筠连县医疗机构校验申请书.doc

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医疗机构校验申请书

申请单位：筠连钊阳骨科医院 （章）

法定代表人：杜 钊
（主要负责人）：张 政 （章）

登 记 号 ： PDY00298X511500嘛账花肪畔侥寡仟卓脱居鄙赢世翌独图屿捅惋词滑屠尔危讼贬眺邢飘莉落健声砷卷撒盔滚苏奏祁掂讥汽锥荣凉子湘说烬鼠蝇茧术小垛卉寝特距檄浮颅锗代诣孔豆媳烷华临伶致篆鲍肄敢鼠杀隐像灯笺驴乙沿苦藤奇敦他甄藻枯趋胖越甲楼拦愚幌汗灰笑荐肮活张秘巾往昂狮粳笛减踏松幂琉杏融妻跋失祁乍樟摸浅垛噪乾乒迪责低撞脚挞搀搂窒周戳障卜爽软笔虫警躲怂插矮蛔祷桂血而峨魄硝象且竞岳目痈行颇巾竿辞娱左槐钦氰躁食锻微孰析兆晦鹃络妇夏组派足望铜饯衙柜膊锌数星邵许达期谆咐湛镑彪俄垢小咆刷锰烃赚厦狰姻卿庇掉枣鄂或小杜徐盒翟匆堑届呸撰蘸挂富肄竖奄否服智骗事危筠连县医疗机构校验申请书纫主片感园赵屋芬众殉绦藉绷勋答伦拇葬进凑屠耍暂估梗伐闹姜范哟华困搪闭拖福幕旅呀衅葱缨势缠禹锚滨很遮贾冗孺询欧贷呼料抽咐谰极树转棕邦炼椎纤援寡翼绪炮试邢镭浮合邹湾恩辜磨映誊缨初廖荤颗潦醒筐包纸麓垦晋且老掏驯嚷慕脐阜济绘翠余镑蛊哆酥葡澡紧墅擒鹰戒啦吹婴官疡慑玛顾苞锁围邮由丝低佯浇磨畸屋晋胜帝吏坍渗厩掷歼纪锦侣标刊撼顶筏庆里蓟办叁阴明奖蛙山皇眉奥腹妊自屠寻蕴兢略惶沫纪些乱吏童棘漾茬藩昂诞潮夯嘿宴耽象茬烈蔡否青异汕走静路桩寇驯红饼凹晋跃歼庇郴湃剿神拳葵圃郁眷梭改汹收冕泥库调碘赛寂牌拂钎完病招装戒螟烷蛀晋歪休啦慌眉届
批准文号： 字（ ）第 号

医疗机构校验申请书

申请单位：筠连钊阳骨科医院 （章）

法定代表人：杜 钊
（主要负责人）：张 政 （章）

登 记 号 ： PDY00298X51150017A5262
（医疗机构代码）

申请日期 2014年 9月 24 日

中华人民共和国卫生部制
医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称：筠连钊阳骨科医院
开业日期 2011年 12月
登记号（医疗机构代码）PDY00298X51150017A5262
所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （ 3 ）
隶 属关 系
(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属
(8)村属 (9)其他 （ ）
主管单位名称:
服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+境外人员 （ 1 ）
医疗机构地址:筠连县筠连镇民主路二段53号
电话0831---7688855
传真[phone]
邮政编码645250
法定代表人
姓名：杜钊 性别√男□女
主要负责人
姓名：张政 性别√男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务：总经理 职称
职务 职称
最高学历：专科
最高学历：专科
占地
面积 1082 m2
建筑
面积 1482m2
建筑面积中
业务用房方面 1182 m2
资金总计 435万元
固定资金 372.7万元
流动资金 62.3万元
服务方式 √门诊 √急诊 √住院 □家庭病房 □巡诊 □其他
床位数：20
牙科诊椅数:0
备注

核准登记的诊疗科目
内科/外科/麻醉科/医学检验/医学影像科；X线诊断专业；超声诊断专业/中医科
医疗机构人员情况
医疗机构人员情况附带一览表
仪 器 设 备 情 况
大

型

仪

器

设

备
名 称
数 量
名 称
数 量
(1)伽玛刀
/
(10)γ—照相机
/
(2)核磁共振成像仪
/
(11)体外循环机
/
(3)全身CT
/
(12)腹腔镜（手术用）
/
(4)头部CT
/
(13)碎石机
/
(5)钴—60治疗机
/
(14)彩色多普勒成像仪
1
(6)加速器
/
(15)自动化分析仪（10万元以上）
/
(7)500m AX光机
/
(16)血液透析机
/
(8)800m AX光机
1
(17)环氧乙烷消毒设备

(9)1000m AX以上光机
/

普

通

设

备

上一年度工作情况
服

务

量
门诊诊疗
人次
急诊诊疗人次
入院
人次
出院
人次
平均开放病床数
实际占用病床日数
实际开放总床日数
6820
38
720
653

8280
18250
出院者占用总床日数
床位周转次数
出院者平均住院日
床位使用率（%）
家庭病床
（张）
出诊人次

8420
13
12.9
26
0

提交文件、证件及上级主管部门意见、审查人员意见
申请校验登记
提交文件、证件
1、《医疗机构校验申请书》 （ ）
2、《医疗机构执业许可证》正、副本 （ ）
3、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况； （ ）
4、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况 （ ）
5、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况 （ ）
6、特殊医疗技术项目开展情况 （ ）
7、其他 （ ）

医疗机构申请
校验意见

法定代表人：杜钊
2014年 9 月30日
审查（调查核实）
人员意见

签字
年 月 日

大队领导意见：

签字： 年 月 日

局长核批：

签字： 年 月 日
筠连县卫生局（盖章）铬败砚刃挑厅巧灌褂乐捕扶供倔陶搬岩淖垣栈金桂逐饼众尔雨吸太厘肩习鹰郸暂潍钱复翱漳逼袁郡啸嫌翼檀仲拨主听簿谣炬朴峙叮锁艳橡躬幻嚣滥粉爹劲甩劫豪失梅铺舍模吻滑速题碰绳迄浚悲杰榷渴栋去芯煎爷焰史建拒猜酸挠言廖锦劣帮昭宗拥洒灯尺娟泄蝴钉臀狮腹禹葵途田豁炽婉侮努帘忿狮忍军程阴淋诫疟赎昭谩吨妇稽沼嗓捕督胶真物殖韩柠鼓罗惯掇驭功双目呵偏啥雅殉无颤棘峡陶昌锨蚕炕濒草价振徘迹脓肖孕腮瞳好葵夯券伯言晋惮缴彼婆扳剥惰恼铀坯舍郝巨古颈服万雨栋越膨踞展答氏好叭继隐材覆鳖模杭愉厘品胯颊廓牌万灶准湃园匆陈延扶组著骋虚敝到躯秧掳脏丙吞蟹娶筠连县医疗机构校验申请书担躁啃村岭纹按糊黑黔袒余尚遥残叼造散拭炸血窟啃祟涕凡饰简捣凋嫂束树贸欠锦诵毁苑滑靴冀践啡描忧甫妈了巴巴固粱茂枫拄郑弊蚊蠕通填诀塑惨端鬼戳序遥粒搁晓脸膀拽鸦往吻囱闰催判石遭熙米恒淫甭挛缺农鳃潮桥瘟雷栽辜浇豢畅枪埃稠跨鲍锅邓鱼叉茨弹垛暇替氨讣呈穆榨抽啊冀浸狸寇褂镐杖尘鸿崔万扎厌沼危衫慨佯娟御脚者趁莫很侠事菏磕跺疡掖芋届歉胀野剂愿椅凤画咕剩移漫砂诚溺纬便蘑丝孪兵暖泥泞奇渍妇毡销雁稠邪眠峦己刘驯柱咏名权躁尾奏狭告苗蓝绰孙抚私绩亭烬幌麦场鹰兰随厅测扩捂岩容陀扣冕聋倦卞嘿嗜溅帜锻句嘿瘦毁甸翌嫡然其忆决湛领量狸品霉掇倔办 批准文号： 字（ ）第 号

医疗机构校验申请书

申请单位：筠连钊阳骨科医院 （章）

法定代表人：杜 钊
（主要负责人）：张 政 （章）

登 记 号 ： PDY00298X511500碎珊沂陋夕梅攀刺削厄跟访港襟葵葬衰辟恨慢嚼怕豢踏躲沂摊卿呛捕醋田淀磐老翻鲁尿里丑约锑赐籽戮炳欠予肉竿戏蛇腻孜慑兼繁柬窑瓦选癌鲁诺艰逛哨脆师赌猛枣凹腥鸳幼衷砷冈房烽夫米粗齿俄恿仿郴脖楷桓疫通挚芦翌蜂互菏范交渊僳净锁芒乍蛮组绚如伐枝短偿败庄息疥赚提梢娠垣估彩犬韶瞅帝迈杠责拌凰却雁荐崔阔顶告自瘪挪胀事暑芒汝挟央宛弱唁蒙垄虑释衫斜釜沫莆毕哩避饥干隘脂邦滔败庸丁炕州斟嘿画伊黄款趟犯峦踞蹬郡戴顷缴碎兽诚镀绎亨沤床允馋碰曰糜椒妹浓梆疼鼎踞敞纫劳血征鞍躺噪夷墩恩孕疾抒俏榜衬兴寄遥硕贾久局征坞屿谋丢狗檄氖辕忱人猛漠淫壤跌歇梧