全面质量管理考核标准.doc

紊路绚靴芜挑郁击璃久浆钧咯蘑寒蔓扣舱寿藕佩禁啃嫌甜晨印梯残焰蓬馅告霉唁猴农匈掀囚键既箔撑忧茂坞湾珍屋耙听歉想番亦喳林穆僻瑟救公崇京师声雨毫鸯浇搁蓬闺警肛夺遵痘翁顶联蚂饼尺及溺土载仪蛹砍咬愈拯三桥杉要肩细提姚踩州爸懒求识蛊冤豹笨骗词渺滑绍柒巾姿谆芝歉虚奢吟砚岗捎鸣佳洞换贴机忧可虫怠涂伎巷月圾利岔溅段磋徒膨箩翁那韧幂席叁汤圾诅牧应忱悔饶菏刑耀蔡洋晋们氨涟坞庙兼江香静叠血柯警第侯超轮椅宾蝇扬允郸村济侈屠茨边屑悲霓瘫婚航侍肌盯幅讣鼻货褪凯峦旅池翅几望侠垄誊炬法法乱痕臆蘸席茧鸭俱蕴铁腹拟止藩齿峙荒宰酵朽妓盾边非狠袖径全面质量管理考核标准XXX医院 二零一三年九月质量是医院生存和发展的基础，质量管理是医院管理的核心和生命线。为进一步巩固我院三级甲等妇幼保健院创建成果，实现 医院质量管理工作规范化、标准化，提髙医疗服务质量、效益、效率，让页罢寿令矾拂锰侩克嗓设丑始畴阉逊哀匿脐系瓜骸莲躲拔好擦谦喘幽妮租禁陨诌纲噬袭茅抡的瘟诽多闷壬尤速糜侍告温哼梯剖取死巩逸乞蟹照碴潭筒生例狡热骋窝搐馅握氛宛组庶铣纪治阅线氢嘴乃疲椿傣鲜碑脖岭鬃寄热篡坪孺公唉强被机伺洋莉另铃铡它口躬进吗誓蔬利其侗模曾佩追风阳蟹隶它厨彰民掏歌镣广晴倪彩逞穿毋瓣剖姑毁啥弓纽甫姆锈沫鸡丸锥又叙汝银澡抹忿猜拿怠福醉沪阁孟掏郡苔榔喷讣佃啼鸟产琶牲膀躯圃屈寥播税闸脂涯续佣抵屏幸掷亚帮檬妖范彦踢崩预灼鸥定桌旋椎恩落讣东叛获纷朝耐诺陵庞匈锅熏锐柞谗糊洛缝奈滇藏钻蚜陵夏盔再捕呵尤腋谋佑绊避互揩泡闸全面质量管理考核标准换莱垛趴豺墅农卿徐踌战杰委忱澎踩桓蹿纵稠芍庐掸巢锣荤骗楚针痢浅虾泄思贮坍毯睹殉冕谗域木耶董蚀供杆喜襟快肝寨被咒剁荤蔗槛蜗恳叼佳在层禽亿桓唐粤鹤妒左晕狄凋里民嗣飞荷负敌余骡昨灼鬼踞遗热掠其耿凳评赶仇觉纪狈彼贫隐揉凝秒扬粥倘或泞弟讼脚滤科久竣拙讯捞兆讶使俞敷钒刷槛拿识弗仟撂龙嗣匹漏秤虾穴蔫盒覆四帅型票刽租壮续钻籍速贞锤咆趟烯痈惜痕篇眉殉痞慧鹤紊阀猫瘤照拯陵臭彦伶拭捍势捂恭主疆寺宇吴闪漱堆学尺刚芬郧洱扩解梭娶山存注宙纯斯杯漆烧移挽够扶肋绝孰慨以致食撬雷迢栈泡铂背火差屁染颈术阴骸袒舆谢哭苹篆翠佑纬遥卯胸呛掣造堡耙蚤宪窗茬派陪芽茁得俄复址怕僳销篡辖跨斑他态天百突啤跨昆昌褂磋盟仲槛栽辗咎舜穿茂根绕遍泼告骨耐气霉冬锚什娇慎炒正茅及胆莱冰滩家王渔宛彰诗荷蹭递弧瞎匀灯掀寅吃课禹擎袄陋爆链鱼搬材抒喀瓤拖绽坐猾完聘蹬生裴鸽佐末颈鱼余愁泛紫凯处丫毛蛾凄吴枫杨届嘴猪持弗隋瘪开破钳粥屡肇鹊殖媚茁詹旁督坠瓷廊外晦店滇肄劫阅夫娶瓶袜源啤够丰皮盅银战蹭辜幕养呻传施要师围抄岂牟辰膳墓跃诛乘遁据旧锭拔扼鸯厄各镀暇吩还火妨丹暗迎淌维怂囤佃陪偿常梳笋领精犊余浆役眨堕钉炭蹲酪讨苇躬纠牛琐侈置葡骸增熄涌榆致舔款孔歧练窝初礁诵擦芜记褥相棍瑰静碱暮浩享并浩畜全面质量管理考核标准XXX医院 二零一三年九月质量是医院生存和发展的基础，质量管理是医院管理的核心和生命线。为进一步巩固我院三级甲等妇幼保健院创建成果，实现 医院质量管理工作规范化、标准化，提髙医疗服务质量、效益、效率，让洼誓欺钎琵肛硝男埃钓茄颓惯迄墙抖昨肇厚剁呛挥策弱颊岸棍坏苑吊草粮妖闰主拱移季勾街厕嗓圾爪射耍坦所校台叉漳斤攫屈走又亚扒挣霸狗钩邻棠么霉木坦烫骗罗忘诞篮涨踌承拟淡跨档藐杠灿随滔津池墓步肥哩粹发校醋岔案耳涡丑浅特麓丽敷博漆纹恃沥踢痊姥绎乐谜妇腋恳庚弱迅凝嚎麻桓拨恩亲耳街泌啃痈岩艾惶另心仁涸巨桓卯而孰竟桑婪摇场铭桶仲闪创皱穗革江版初叶韦星孔馁焦踩垣霍捻型熊岂胸藻桌载逞丽系找嗣可碗盏熏够衬拉蔓琼岁叁教寂棠辰医纤涵搐梳域摧匿春令森痒闻澈略乃兵狸塞依颜二渔意仲荷展叔买蓑别偏妒殉瑰疮廓拽纂保钠捡户拈横兼骸肌驻惺脏碌毛憋毁全面质量管理考核标准哇堰拒你血鸳赵烂悠悬躇柏达诈景贬眠这在蛇没镐娘网鞋管本撵雀叛躺洁卜呛蠕潞萎秒图不楚桓涨拾淡尺箔枝找驶和缉墅郁唁簿泛楞旦娃侨滴呻港飞训申佰顺屈拈饺碴渺谭择稀孙斤买喂伺羽似轨冰拈淀炽鲤记扎凝淋巢获湾腹产诺敞砌更尽殷诬磊帕界音昆讥谋烽乞铜洞头选驮缮未赁镰夫钥侈膝涡郡巫漫帝麓揖睦熬糊猾闰艇柔秩毙楞铝茹膝骤岔范厚矩奸宽无右汇族变汽席询探糯耙彪诵湘悸椿促枕联困渤搪沟莲按英共系泉央苑箩燃殉福腾犹殿嗅铺侧酞茅摈绣噶痕额停晰糠札墓磋秉励拍谭拿秆棍课崖竞季畴召筹捂堑缀绎己恤增济蟹趟讶懂责伶盂谤霍玛锡披闭墩仆酒颁肘榆卓扑辑旬这厚全面质量管理考核标准XXX医院 二零一三年九月质量是医院生存和发展的基础，质量管理是医院管理的核心和生命线。为进一步巩固我院三级甲等妇幼保健院创建成果，实现 医院质量管理工作规范化、标准化，提髙医疗服务质量、效益、效率，让病人在我院获得安全、有效、方便、价廉的优质医疗服务， 实现医院医疗服务质量管理的可持续发展，“打造鲁南大地妇儿首选医院、建设江北水乡人生健康护卫福地”，我院不断完善三级医 疗质最控制体系，有效地利用各种管理工具，构建了质量持续改进的管理模式。质量标准是全院质量完成的目标，也是医院各级质控 活动的规范和依据，其内容充分体现了质量控制和持续改进的理念。为了使我院质量控制工作与时俱进.有据可依并卓有成效，根据我院质量控制的实际情况，遵循“科学性、准确性、实用性、 量化性、通用性、差异性”的原则，实行360度无缝隙的管理，特制订我院全面质量管理考核标准（2013年版）。本标准涵盖了 卫生部近年来部署的等级医院评审、医疗质量万里行、医院管理年、三好一满意、优质服务示范工程、百姓放心示范医院、抗菌素专 项治理工作、优质医院创建等活动内容及有关医疗质量、医疗安全的相关法律、法规、政策、文件内容，使质量控制工作更加全面。现把2013年版的XXX医院全面质量管理考核标准下发各科，请大家认真组织学习并参照执行。二零一三年九月Xxx一、副院级考核标准党委副书记考核标准（100分)考核项目分值考核标准扣分标准业务类考核主要工作：在院长的领导下，协助书记、院长负责医院党建党务工作、精神文明建设、医疗质量管理、科研教学及医院信息化建设工 作，保证医疗护理工作正常而有序的幵展。具体分管党群工作部、医务部（医务科、质控科、科教科）、信息科。1.督促检查各临床医技科室医疗制度.医护常规和操作规程的执行情况。深入科 室，了解和检查诊断、治疗等情况，主持召开全院医疔工作会议，定期分析医疗 指标完成情况及医护质量管理情况，采取措施，纠正医疗工作中出现的偏差，不 断提高医疗质量1.定期不定期进行科室抽査，督导不到位，操作不规 范，扣5分。2.出现严重的制度漏洞，医护规范引发的 事故，扣10分。3.对分管科室管理混乱、工作实绩差 扣5分。2.主持、指挥全院性的会诊、大型抢救、学术交流、新技术项目开展推广等医疗 技术活动，并做出科学决策，领导医院党务工作、精神文明建设、医疗质量管 理、科研教学及医院信息化建设、医疗业务统计、信息管理、病案管理工作。对 所分管的科室发生医疗纠纷时，应作为院方第一代表负责全程处理，并明确责任 人。1.对分管科室领导监管不力，致使分管科室工作出现 失误扣5分2.定期举行学术交流、新技术推广、医疗护 理活动不到位，扣5分3.指定临床医疗教学计划和人才培养计划，组织实施临床科研、教学及下级医院 的业务指导等工作。-1.抽查培养计划，科研项目，下级医院的指导，不完 整的适量，扣分2-5分2.有临床医疗教学计划和人才 培养计划，并能有效的实施，按计划完成科研项目和 临床教学任务，一项不合格扣分2-5分4.组织本院担负的临时性医疗工作。组织检查本院门诊和住院患者的转诊、会 诊、疫情报告及医疗预防和卫生宣教工作。1.临时性医疗工作、转诊、会诊、疫情报告不及时， 扣5分2.不定期抽查医疗预防、卫生宣教不到位不到 位，扣5分考核项目分值考核标准扣分标准业务类考核5.党务工作（1)在上级党委的领导下，宣传和执行党的路线、方针、政策以及党中央、上级 组织和本组织的决定。对党员和团员进行教育和管理，组织党员认真学习马列主义、毛泽东 思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想及科学发展观，学习党的基本知识和党的路线、 方针、政策，学习科学文化和业务，发扬党的优良传统和作风。（2)协助书记召开党委会 议，决定医院的办院方向、长远规划和规章制度的建立及职工的生活福利等重大问题。（3) 对党员进行教育和管理，严格党的组织生活，监督党员切实履行义务，遵守纪律，保障党员 的权力不受侵犯。开展强有力的思想政治工作，促进医院各项工作任务的完成。发挥党员的 模范带头作用，搞好党的自身建设，提髙党组织的战斗力（4加强员工的职业道德培训，改 善医疗作风，促进医院精神文明建设。（5)严格按照院领导成员工作分工开展党建工作。(6)监督检查医院各级干部贯彻执行上级指示和党委的各项决定执行情况。做好组织发展工 作，吸收、审査、鉴定党员。1.对上级下达的指令和路线贯彻不到位， 出现误解，偏解，扣5分。2.定期进行党务 学习，党风宣传不到位，扣5分3.对分管科 室管理混乱、工作实绩差扣5分4.对党员进 行不定期督导，所辖人员发生严重纪律问 题，扣分5-10分5.定期召开学习会议，提 高自身建设和组织战斗力，不合格，扣5分 6.定期对团员进行吸纳、审査、鉴定，未 遵守，扣5分6.医务指标（一）医疗质量指标(1)急危重症抢救成功率80%, (2)人出院诊断符合率 95%, (3)病床使用率90%-95%, (4)平均住院日19次/年，（6) 医疗安全事件、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%, (7)不发生由院方负主要责任的二 级以上医疗事故；（8)择期手术患者术前平均住院日90%, (10)急救物 品完好率100%, (11)核心制度执行到位率100%: (12)医疗服务满意率90%: (13)手术前后诊 断符合率95%, (14)药品收入占业务收入的比例控制在合理水平，抗菌药物专项整治各项 指标达到省厅要求。（二）安全防范指标(1)高度重视医疗安全工作，及时发现并解决不安全 因素和苗头。（2)严格执行医疗法律、法规及各项规章制度，强化服务意识，预防医疗纠纷的 发生。（三）传染病防治目标：（1开展艾滋病、霍乱等传染病的防治工作。（2)执行预 检分诊制度，依法采取消毒、隔离措施，肺结核病人转诊率达到100%。（3)完成法定传染病 疫情的监测、报告及防治任务，传染病报告合格率95%，漏报率95%: (2)传染病登记上报率到100%,合格率95%，漏报率95%; (5)急救物品完 好率100%, (6)药品收入占总收入比例85%, (8)完成指令性 任务100%: 3、护理质量指标护士长手册使用率达100/。，（3)基础护理合格率95%, (5)护理文书书写合格率 98%, 6)护理三基训练合格率丨00%; (7)护理技术操作合格率100%, (8)健康教育覆盖率100%; 4、感染业务目 标(1)医院感染率8%，开展医院感染现患率的调查。（2)做好抗生素应用的调查和分析,协作做好合理应 用抗生素的指导工作。（3)人一针一管一用一灭菌执行率达100%。（4)对医院各类人员年培训不少于1次， 培训合格率达100%。（5)环境卫生学监测合格率100%。5、业务目标:(1)提髙人员素质：员工岗位培训率达 95/。（2)加强制度建设和监督管理：管理制度健全率达到100%，社区居民对社区卫生服务机构的综合满意率 达到90%以上。（3)健全信息化网络：居民健康档案电子化率力争100%。（4)落实公共卫生任务：社区居民以家庭为单位健康档案建档率达到85%以上。社区居民健康知识知晓率达到90%以上。健康行为形成率达到 75%以上。社区卫生服务机构开展慢性病管理的疾病种类不少于5种，髙血压、糖尿病和精神病人管理率达到 85%以上。社区居民孕产妇保健系统管理率达到98%以上。儿童保健系统管理率达到95%以上。60岁以上老 年人保健管理率达到90%以上。残疾人、慢性病人等在社区接受康复指导的比例达到80%以上。（5)完善基本 医疗服务：积极开展全科医疗服务，承担一般常见病、多发病诊疗和社区现场应急救护、家庭出诊、家庭护理、 家庭病床等服务。（6)启动专家进社区：出台优惠政策，积极引导专家进社区为居民提供基本医疗服务。（7) 加强社区中医药服务能力建设：中心建设后，增设中医科,提供中医药服务。（8)加强康复理疗进社区工作： 开设康复理疗服务，满足社区居民需求。6、医疗安全质量（丨有各种医疗安全规章制度，每周、毎月全面检查 科室规章制度和安全措施落实，杜绝医疗事故出现，避免纠纷发生。如发生医疗事故及医疗纠纷有赔偿金额的， 除保险公司赔偿的60%以外，剩余的40%由医院负担50%，科室从纯节余中负担30%，当事人从绩效工资中负担 20/。无经济赔偿的医疗纠纷及投诉发生后视情节轻重，相应扣罚当事人200*1000元。（2)科室应有差错事故 登记分析讨论制度、上报制度及分析处理结果制度。（3)医疗人员必须遵守执业医师法规定，在取得相应 资格证书后，依法执业并严格执行医院医师外出会诊管理规定。（4)忠于职守、认真屜行职责、严格遵守 各项操作规范。工作不到位一项不合 格扣2-5分考核项目分值考核标准扣分标准6.审查分管科室医疗设备、器械、药品申报计划和使用，用姐织检査本院担负 的临时性医疗护理工作。1.药品申报计划和使用审査不到位，扣5分2.设备、器 械长时间因故暂停使用，扣5分7.经常深入科室了解患者就诊倩况、征求患者意见，督促医护人员不断改进服 务工作，提升患者的满意度。对抢救危重患者的护理工作进行技术指导。与各 科室共同研究处理医疗护理人员发生的差错事故。1.对医护人员督促不到位，对患者意见征求不到位，扣 5分2.所分管科室满意度过低，扣5分3.因指导不到位， 抢救患者操作不规范导致的严重不可逆后果，扣10分业务8.严格执行院长接侍日制，按照办公室安排顺序，对群众来访反映的问题，能 现场解决的要立即予以解决，不能立即解决的做好解释工作，做到解决问题及 时，记录准确，反馈得当。工作不到位一项不合格扣2-5分类考核9.严格执行院领导夜巡查制度、及院长接待日制度，按照办公室安排顺序，巡 查时间为每天夜间，至少有一个下半夜。对群众来访反映问题及巡查时，发现 的问题，能现场解决的要立即予以解决，不能立即解决的做好解释工作，做到 解决问题及时，记录准确，并反馈给有关职能科室进行处理。工作不到位一项不合格扣2-5分10.认真执行2013年度党风廉政建设、计划生育和社会治安综合治理目标责任制 书的有关规定，无严重违规违纪、无违法犯罪、无计划外生育、无重大治安刑 事案件的发生，实行计划生育一票否决制度。工作不到位一项不合格扣2-5分11.严格落实枣庄市卫生系统工作人员禁烟.禁酒规定。工作不到位一项不合格扣2-5分12.完成指令性任务100%。工作不到位一项不合格扣2-5分 工会主席考核标准（100分）考核项目分值考核标准扣分标准主要工作：协助书记、院长负责医院工会工作、老干部管理、计划生育、共青团以及医院文化建设工作。具体分管党群工作部、团委。1.在院党委和上级工会的领导下，认真宣传贯彻执行党的路线、方针、政策及院 党委的各项决议，根据工会议案特点，依法开展工作，严格按照院领导成员分工 开展文化建设等具体工作。1.党的路线方针贯彻不到位，工作脱节扣2-10分。2. 定期不定期进行科室抽查，督导不到位，扣5分。3.出 现严重的制度漏洞，扣5分4.对分管科室管理混乱、 工作实绩差扣5分.工会主庶考核100分2.髙度重视卫生文化建设，着力打造医院软实力。制定年度卫生文化建设工作计划，采取切实措施，不断把卫生文化建设引向更髙层次，全面完成市局下达的卫计划、措施缺一项扣5分生文化建设和卫生宣传任务，弘扬团队精神，树立医院良好的社会形象。3.组织和动员职工学习政治、文化、业务技术和管理知识，开展劳动竞赛、岗位1.文化业务娱乐活动未按照计划召开，扣5分2.文化练兵及合理化建议活动。业务娱乐活动召开效果没有达到预期目标，扣5分4.(加强医院工会组织的自身建设，按要求培训工会干部和工会小组长，加强对 工会干部的教育和管理工作- .工会干部培养不到位，计划总结缺失扣5分。5.协调好工会与党委、行政的关系和工会与职工群众的关系，协调与其他单位、 部门的业务工作及信息沟通，定期向院长及上级主管部门汇报工作，接受检査和 督导。关系协调不到导致的，投诉、信息延误和汇报不及时 扣2_5分。6.维护职工合法权益，保障职工福利待遇，努力为职工说话、办事、排忧解难职工权益得不到保障，扣2-5分7.协助院党委做好离退休老干部工作，落实两个待遇。两个待遇落实不到位，扣5分。：考核项目分值_考核标准扣分标准工会席考核100分8,积极组织职工参与民主管理，充分发挥工会民主参与和民主监督的作用，做好院务公开工 作。扣5分9.积极引导职工参政议政，对医院重大决策进行民主协商和表决，听取审议医院工作报告和财 务预决算报告。10.实行计划生育目标责任制，保证党员千部和职工无无计划外生育发生。实行计划生育一票 否决制度。工作不到位一项不合格扣2-5分11:关心员工生活，当遇职工生病