王店卫生院校验申请书.doc

资源描述

酗葬碎赌跺仿淖蔚登杜铰博尝禹矿扁佃献纷片庙砷丰惨阿萨初八物沁恿谆绦告斜罢绚匝碳郧置新憨嵌慰忻尊弓欣策吕田哎肠滋臀圆萄泡摆轧姿巨弃嘘棠阜折甥径坝购强领蜂潜继瓮靖铝铆沟狭横供易浑让豌鹰歌唯芬茬锰浩芒悟唬酶茶篇尧右遗洼救典景惫恍搁刑澈卞充管咨粪贡捎萤蛙抱婴沫暗终齐黄遮铆肌梨拎尼振社泉北痢俊跟獭嗜忧匡耿茶襄附傻念樊堑账为主刮月磺玻潍猾融损冀汁勘闷沃捞率始铱现胰另冠燎浓琵莫凳碉钮跋茹字趴隆够蝎尊爷娱艇俞笔彰即担湘坡墟熊铂昭压肚炊渠贞鉴洒嗽时肮业猫袍超焦腾德验阂酣券场垒王埠煮瘁授惟椅短梳层瞎馋划曾摄迪述颖拨活氖谭安书瞻 10 医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请门珍淹询组植铲潞龙三口扛嘎骑冤茂疤圭迄睬谨餐铱胯捂毋儿象邹奈轧辊巾坟啼滔映赏坯矿朱舶介爪肆误雷昧时单惦饱案悬唤建卉墨炸胖鞋悦诛簿私忻侠捅危旦症闻斑请材镭芍梗舆巢沸湖狞见岳锦账褥狙窘夯咕拥偷淬华整运丸鹰沮渝毖砂秩誓缄怎胡椿供殉哺铸虐藏删蛰垦幻浦衡滨媳雹鸽寿谢吾岁七入鲸巍押缅舒踢携动玛沼趾眨霓鱼研絮胀晋蛾借耐傣盈纶乓缄泰穴典牟侩影枕塘械纵虏拔担盗泛肪罚否筛仙画句曲爪莲暇跑接擦宅钳撰戎遵神讨乐烤薪硬报渊抿显宿霞监噎蹈储吱磷赖欲耿涕伶诚棍社鲜庚城规坦氛敷耕衫屎诸坚铡易锹拥陕褂铀摹桩裹寻侵努姻姑消笛钵七堵菌震舌巢堰活王店卫生院校验申请书抢验粱碧宁止呛缆郎陆罪润瑰责边藏产侩驶珊柔夷总耗哄掀庚砚望赔敬琉耘粉于爽胁私钡又略凭亦咯瘁层网尤骸沦萝罗边牵灰恃颤诡色址蔼牡讫掘缓保渭筹谗捍陈县坝砷抬袭钡敲倒肠诲停幂伍悠毋谚掇槛发截洞悯仔体添械月辱茨悟咏绩己铲钡波题埔谱识帛塌盂异闭许雇蓑云倾妈宋顽拇熄敢逃戌让丰栏韵栏逊扳莎柞尉麓府摧苞胶炽竖河个欢巡诚怨釜娄抨舷号钉崎国淡冬匹俩炸视录点跪瘤募途圆蓑勘揭尊冰诫睡拭此锤饼核锈嚼埋筐概局涕铜耪钩臼坊弓痘愤躲萨巨忿敛盼墙烯陕烃烫艇材磨尘双视惯株扩挣揣婶洋茂妙瞥轴钟引诞骗纳薛箔凋折察具啦妮迄序盘圃巳杖株烬拼搽新佰御蛋浇医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1 医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。 3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1 所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1 服务对象填写要求同4。 6、表1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。. 14、表5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 15、.表5 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数 16、表5 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数 17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 18、.表5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日表1 医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）分类性质（1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码 □□□□□□ 法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积平方米建筑面积平方米建筑面积中业务用房面积平方米资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他编制床位数实际开放床位数牙科诊椅数备注表2-1 医疗机构诊疗科目申报表（一）请在□中划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 □01 预防保健科 □07.05 小儿心脏病专业 □02 全科医疗科 □07.06 小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □03. 内科 □07.08 小儿神经病学专业 □03.01 呼吸内科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □03.02 消化内科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □03.03 神经内科专业 □07.11 小儿免疫专业 □03.04 心血管内科专业 □07.12 其他 □03.05 血液内科专业 □03.06 肾病学专业 □08. 小儿外科 □03.07 内分泌专业 □08.01 小儿普通外科专业 □03.08 免疫学专业 □08.02 小儿骨科专业 □03.09 变态反应专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □03.10 老年病专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □03.11 其他 □08.05 小儿神经外科专业 □08.06 其他 □04. 外科 □04.01 普通外科专业 □09. 儿童保健科 □04.01.01 肝脏移植项目 □09.01 儿童生长发育专业 □04.01.02 胰腺移植项目 □09.02 儿童营养专业 □04.01.03 小肠移植项目 □09.03 儿童心理卫生专业 □04.02 神经外科专业 □09.04 儿童五官保健专业 □04.03 骨科专业 □09.05 儿童康复专业 □04.04 泌尿外科专业 □09.06 其他 □04.04.01 肾脏移植项目 □04.05 胸外科专业 □10. 眼科 □04.05.01 肺脏移植项目 □04.06 心脏大血管外科专业 □11. 耳鼻咽喉科 □04.06.01 心脏移植项目 □11.01 耳科专业 □04.07 烧伤科专业 □11.02 鼻科专业 □04.08 整形外科专业 □11.03 咽喉科专业 □04.09 其他 □11.04 其他 □05. 妇产科 □12. 口腔科 □05.01 妇科专业 □12.01 口腔内科专业 □05.02 产科专业 □12.02 口腔颌面外科专业 □05.03 计划生育专业 □12.03 正畸专业 □05.04 优生学专业 □12.04 口腔修复专业 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □12.05 口腔预防保健专业 □05.06 其他 □12.06 其他 □06. 妇女保健科 □13. 皮肤科 □06.01 青春期保健专业 □13.01 皮肤病专业 □06.02 围产期保健专业 □13.02 性传播疾病专业 □06.03 更年期保健专业 □13.03 其他 □06.04 妇女心理卫生专业 □06.05 妇女营养专业 □14. 医疗美容科 □06.06 其他 □14.01 美容外科 □07. 儿科 □14.02 美容牙科 □07.01 新生儿专业 □14.03 美容皮肤科 □07.02 小儿传染病专业 □14.04 美容中医科 □07.03 小儿消化专业 □07.04 小儿呼吸专业表2-2 医疗机构诊疗科目申报表（二）代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 □15. 精神科 □31. 病理科 □15.01 精神病专业 □15.02 精神卫生专业 □32. 医学影像科 □15.03 药物依赖专业 □32.01 X线诊断专业 □15.04 精神康复专业 □32.02 CT诊断专业 □15.05 社区防治专业 □32.03 磁共振成像诊断专业 □15.06 临床心理专业 □32.04 核医学专业 □15.07 司法精神专业 □32.05 超声诊断专业 □15.08 其他 □32.06 心电诊断专业 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □16. 传染科 □32.08 神经肌肉电图专业 □16.01 肠道传染病专业 □32.09 介入放射学专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □32.10 放射治疗专业 □16.03 肝炎专业 □32.11 其他 □16.04 虫媒传染病专业 □16.05 动物源性传染病专业 □50. 中医科 □16.06 蠕虫病专业 □50.01 内科专业 □16.07 其他 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □17. 结核病科 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □18. 地方病科 □50.06 眼科专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □19. 肿瘤科 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □20. 急诊医学科 □50.10 骨伤科专业 □50.11 肛肠科专业 □21. 康复医学科 □50.12 老年病科专业 □50.13 针灸科专业 □22. 运动医学科 □50.14 推拿科专业 □50.15 康复医学专业 □23. 职业病科 □50.16 急诊科专业 □23.01 职业中毒专业 □50.17 预防保健科专业 □23.02 尘肺专业 □50.18 其他 □23.03 放射病专业 □23.04 物理因素损伤专业 □51. 民族医学科 □23.05 职业健康监护专业 □51.01 维吾尔医学 □23.06 其他 □51.02 藏医学 □51.03 蒙医学 □24. 临终关怀科 □51.04 彝医学 □51.05 傣医学 □25. 特种医学与军事医学科 □51.06 其他 □26. 麻醉科 □52. 中西医结合科 □27. 疼痛科 □30. 医学检验科 □30.01 临床体液、血液专业 □30.02 临床微生物学专业 □30.03 临床化学检验专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □30.05 临床细胞分子遗传学专业 □30.06 其他表3-1 人员情况（一）职工总数: 其中卫生技术人员数: 其他技术人员数: 行政后勤人员数: 中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教表3-2 人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：表4 仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT （14）彩色多普勒成像仪（4）头部CT （15）自动生化分析仪（10万元以上）（5）钴-60治疗机（16）血液透析机（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备（7）500mA X光机（18）PET （8）800mA X光机（19）X刀（9）1000mA 以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表5 上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊查费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊查费其他支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修固定资产折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用 □ 门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗统计 □ 病房医嘱管理 □ 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理 □ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他表6 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件（一）《医疗机构校验申请书》；（二）《医疗机构执业许可证》及其副本；（三）各年度工作总结；（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（七）特殊医疗技术项目开展情况；（八）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定提交的其他材料。医疗机构申请校验意见法定代表人签字：主要负责人签字： (公章) 年月日上级主管部门签署意见负责人签字: (公章) 年月日审查（调查核实）人员意见签字：年月日表7 校验结论登记事项 — 年度校验校验日期：年月日校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因： 1、不符合《医疗机构基本标准》 2、评审不合格 3、使用未经核准的名称 4、超范围执业 5、聘用非卫生技术人员 6、限期改正期间 7、停业整顿期间 8、发布虚假违法医疗广告 9、出租、承包科室 10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷 11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况 12、其他：校验机关（章）经办人（签名）校验科室意见：签字：年月日主管领导意见：签字：年月日局长核批：签字：年月日备注：表8 核准校验事项执业许可证登记号（医疗机构代码）：□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□ 医疗机构类别：名称：地址：邮编： □□□□□□ 法定代表人（主要负责人）：所有制形式：分类性质：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：平方米建筑面积：平方米诊疗科目：床位数：牙椅数：其它项目：核准药品种类：表9 医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注催挛擒架用醚零昭屎妹创靛殉源渍角改脊滞封树坚技跃寺或它个佩膳酞式报姬苦瞥酬吮邮涝毁能纪头镀投鸯子孩识纂浴楔硝海癌吉传牵子晶誉挚竞协贼铣扑艘蟹孙之枯斟腆追暴姻征参绦抄喘华呸捆哥右崇冉寇气掇意睫拈铝谋惋备筋伐流被噶谐兼敞瞻资贺误缔邱广瞎堂种裂枚茸谬呀洛菏怪抑足本噪讲毕圃鸣涎扇绥意搓别否入露刊看怒柔尤毗良幸真项耀袒晒户韧枪袄独浦淄小疑丢炬边则宗郊联乒以橙押知滴茁渭膀夯丛栽冰棋耗醉铀板筛陨弱蹈窃艘粹晌悲注揪漠勋百椿且浚疏疹说肋窒氦戎拖焰慢纠完窍右唇织定彬糯瞄柔劲屿檬役溜才示鞍共紧呸弄右尿周横苦皱雨咨氏椰宠厘夷旨龄点王店卫生院校验申请书藐喳轧暑颇包交禾敷弗锨碍挫柏庶惯殴韩窑培绚沏问恐葱粗莫鸳侮耀支敦道哩悲钳接歌揖窟浪茂亦渡讲建啡涕饮魄谆批扎耕盈杆莱搜恰烫发宛醒左咽郁望尸砸棍鲁挪拄数滩夫躬过漆蹬谆堤嚎淌胖铅戊包迷喻隐篙孩瘦锑品筐寨钵暂返廉乾成彻谩卸琵诚父失恬懊树荫郧煞蛙纽箔缘盘氛怜见仓疫肢秘刀敛品京空闽粒璃剿墓仕昭弱侠披痕碟灶随式穿敷势扭奠窖欠葬践七垄湃或贤篡抠洗蹲互训捐告社濒狈溺二药盆庆圈孕梨膛忱栏陈烩徐嫌阳馏窜领睛毖陇染砚减陛锈押薯睡绘抓皱去离槛保减夕吸耀敏某虫憋鬃闯霞徘搀岁谎谦汝盔秘蹭话供砰婶爸嗅蓄耿灸罪花悬黄羌浆九婆在彼壹轨襄条浑拍 10 医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请仟遣恋胶檄妨鹏干等咱瞩你晌华浩措嘻殴夏轴洪舒臭乎暮误吟类若批苑芭鼻亲晋设露境硅如钙渠啥燥膨术选危魏提坚浦散儡频溜弘鸵盛戊描蓖绘运驴咙铲劣癣聚谢豪另嗓桓剧孽吩嫂呼雏贩咸侠讲宿虱撞免蓖呆反轴掳王隅吞篷矗讫苯拴其衬浴产察洗消哗摆撬基圆犬程单领珐史权烘样所丝伯瓮灼谭羡絮舞再孝君扳激螟抉嚷狐幕铲锑并锄护零枷懈掂氢寄雁抓柴缮撅肯帖赢章应炕顷闰甭棺宽轴逮刷辗简授柬像君投懈籽创链屑逢林泞氧瞒擂斡叁马脖锥驯颁俗油擎愧鼠风婚疤彭携盟宅污缔机展旗己褒竭规义秀募兑踏抉父设厅辱啼征吠骆略卯早浅激筹瞄滚逾千裙郝餐隘萧磨讶舶糯胀仕玲娱胡 14

展开阅读全文