福贡县人民医院医疗质量管理考核标准..doc

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一、住院非手术科室考核标准序号考核内容分值考核办法及评价标准1医疗质量与安全管理手册及时填写5要求每季度未于下月5-10日填写完成报医务科进行评价，超出规定时间上报。每超过1天扣1分2医务人员依法执业，持证上岗5未取到执业资格人员不得单独值班，查值班表，无证人员单独值班，本项不得分3医疗过失及差错等级报告5建立医疗过失及差错登记本，重大过失需报告医务科并及时给与补救。无差错登记本不得分，未按规定报告、登记、整改每次扣1分4完善病例讨论制度5每月至少一次病例讨论。死亡、危重、疑难病例及时讨论。查看登记本及记录本，不及时讨论一次扣1分。有死亡病历未讨论一次扣5分5完善病人各种书面知情同意制度5随机抽查住院超过7天的病历3份，需要进行书面知情同意告知，无告知签字一次扣一分6严格执行会诊制度5各科室建立会诊登记本。通过交叉检查，发现未按规定时间会诊，普通会诊一次扣0.1分，急会诊一次扣1分7严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施落实，签订输血治疗同意书100%，输血前检验项目完善，输血当天有输血记录5查本月输血病历，不符合输血指征扣1分，不安规定审批、无输血记录扣2分。未签订输血治疗同意书一次扣5分，不做相关检查一例扣5分，输血治疗申请书项目填写不完整一份扣1分。（急诊输血时查输血科是否留有输血前血样）8各类化验、检查申请复核规范（项目填写齐全，有症状、体征、初步诊断，字迹清楚，签名易辨认，检验项目与标本相符）5查看检查申请单，是否按要求填写相关资料，未填写1份扣0.1分。未按要求开立各类检查及化验申请每次扣0.5分，由此造成漏记账或多记账的，由责任科室承担相关检查费用9病案及时归档5每迟送一天一份扣0.1分10门诊日志、门诊病历、门诊处方书写完整、符合规范。5随机抽查一天数据，门诊日志未填写1人次扣0.1分，门诊病历未记录1人次扣1分，门诊处方不符合规范1张扣0.1分。11医疗安全（不良）事件上报5按照二级甲等医院不良事件上报比例 20例/每百张床/每年比例计算（折合每月每床0.02例），上报例数不足每例扣0.5分。12临床路径及单病种报表及时报送5每月临床路径及单病种报表于下月5-10报送，超过1天扣1分。13抗生素使用率及使用强度5要求抗生素使用率及使用强度达医院科室责任目标，使用率每超出一个百分点扣0.1分，使用强度超过1个DDD值扣0.1分。14平均住院日5超过亿元规定的平均住院日0.1天，扣1分。15严格执行新技术管理制度5未经审批开展，每一项扣5分16科室质控并有质控记录5查质控记录，无质控记录本项不得分，质控过简不能反应真实情况的扣1分。17“急诊绿色通道”畅通5有意不实行一次既不得分18严格执行医保、新农合政策5违反医保、新农合政策一次扣1分。19继续医学教育参加及合格率5考核根据院内业务学习、培训参加情况，无故不参加学习，培训1人次扣0.1分，年度继续医学教育学分验证不合格1人扣2分20病案首页及附页填写符合要求5空项或前后不一致每项扣0.1分 二、住院手术科室考核标准序号考核内容分值考核办法及评分标准1医疗质量与安全管理手册及时填写4要求每季度未于下月5-10日填写完成报医务科进行评价，超出规定时间上报，每超过1天扣1分2医务人员依法执业，持证上岗4未取得执业资格人员不得单独值班，查值班表，无证人员单独值班，本项不得分。3医疗过失及差错登记报告4建立医疗过失及差错登记本，重大过失需报告医务科并及时给与补救。无差错登记本不得分，未按规定报告、登记、整改每次扣1分4完善病例讨论制度4每月至少一次病例讨论。死亡、危重、疑难病例及时讨论。查看登记本及记录本，不及时讨论一次扣1分。有死亡病历未讨论一次扣4分5完善病人各种知情同意制度4需要进行书面知情同意告知，无告知签字一次扣一分6严格执行会诊制度4各科室建立会诊登记本。通过交叉检查，发现未按规定时间会诊，普通会诊一次扣0.1分，急会诊一次扣1分。7严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施落实，签订输血治疗同意书100%输血前检验项目完善，输血当天有输血记录。4查本月输血病历，不符合输血指征扣1分，不按规定审批、无输血记录扣2分。未签订输血治疗同意书一次扣4分，不做相关检查一例扣4分，输血治疗申请书项目填写不完整一份扣1分。（急诊输血时查输血前是否留有输血前血样）8各类化验、检查申请符合规范（项目填写齐全，有症状、体征、初步诊断，字迹清楚，签名易辨认，检验项目与标本相符）4查看检查申请单，是否按要求填写相关资料，未填写1份扣0.1分。未按要求开立各类检查及化验申请每次扣0.5分，由此造成漏记账或多记账，由责任科室承担相关检查费用。9病案及时归档。4每迟送一天一份扣0.1分10门诊日志、门诊病历、门诊处方书写完整、符合规范。4随机抽查一天数据，门诊日志未填写1人次扣0.1分，门诊病历未记录1人次扣1分，门诊处方不符合规范1张扣0.1分11医疗安全（不良）事件上报。4按照二级甲等医院不良事件上报比例 20例/每百张床/每年比例计算（折合每月每张床0.02例），上报例数不足每例扣0.5分12临床路径及单病种报表及时报送4每月临床路径及单病种报表下月5-10日报送，超过1天扣1分。13抗生素使用率及使用强度。4要求抗生素使用率及使用强度达医院科室责任目标，使用率每超出一个百分点扣0.1分，使用强度超过1个DDD值扣0.1分。14平均住院日4超过医院规定的平均住院日每0.1天，扣1分15严格执行新技术管理制度4未经审批开展，每一项扣4分16科室进行质控并有记录4查质控记录，无质控记录本项不得分，质控过简不能反应真实情况的扣1分。17落实手术安全核查制度4检查手术病人手术安全核查表，未如实核查1人次扣0.1分18落实围手术期管理制度4检查手术病历，未按要求进行术前常规准备不能安排手术，违反一例扣0.5分19严格实行手术分级管理制度4除紧急情况外严格实行手术分级管理，越级手术1例本项不得分20重大手术报批制度4查病历，重大、毁损、高危、器官切除、新开展手术未报批1例扣1分21非计划再次手术管理4发生非计划再次手术1例扣1分。发生非计划再次手术要求报医务科备案，科室组织进行病例讨论，邀请麻醉科、手术室、医务科、护理部、主管副院长参加。22“急诊绿色通道”畅通4有意不实行一次既不得分23严格执行医保、新农合政策4违反医保、新农合政策一次扣1分24继续医学教育参加合格率4考核根据内业务学习、培训参加情况，无故不参加学习、培新1人次扣0.2分，年度继续医学教育学分验证不合格1人扣2分。25病案首页及附页填写符合要求。4空项或前后不一致每项扣0.1分。 三、妇产科考核标准序号考核内容分值考核办法及评分标准1医疗质量与安全管理手册及时填写4要求每季度末于下月5-10日填写完成报医务科进行评价，超出规定时间上报，每超过1天扣1分2设立、健全高危妊娠管理制度，实行高危妊娠首诊负责制，对孕妇实行全程高危初筛，复筛，完整填写高危妊娠登记本。2末建立高危妊娠登记本不得分，漏登1人扣0.5分，未开展初筛扣2分，3成立危重孕产妇抢救小组，对危重孕产妇有登记、讨论、会诊、上报制度。5未成立危重孕产妇抢救小组扣5分，无会诊记录扣1分，会诊记录不全1例扣1分。4院内无法抢救的危重孕产妇及时向行政总值班报告并向上级医院转诊，实行护送转诊制度。2查登记本，未登记或登记不完整1例扣1分，无护送转诊制度扣1分。5按规定做好孕产妇保健管理（早孕建册、孕产妇检查登记、高危孕产妇筛查、登记、上报）。2未完成1例扣1分。6建立并完善出生缺陷登记本、新生儿重度窒息、围产儿死亡讨论登记本。2未建立登记本一项扣1分，登记不全一项扣1分。7按时填报各级报表，有孕产妇死亡时及时填写孕产妇死亡报告卡。2不按时填报报表一项扣1分，不及时填写孕产妇死亡报告卡1例扣1分8疫苗接种符合规范2不符合规范一处扣1分。9严格掌握剖宫产指征，剖宫产率小于20%2每超过1%扣0.5分。10新生儿疾病筛查率大于60%，血片合格率大于90%。2每下降1%扣0.5分。11做好孕产妇预防艾滋病、乙肝、梅毒检测、咨询、母婴传播工作。2未按规定进行咨询、检测、干预，发现一例扣0.5分。12医务人员依法执业，持证上岗。4未取得执业资格人员不得单独值班，查值班表，无证人员单独值班，本项不得分13医疗过失及差错等级报告。3建立医疗过失及差错登记本，重大过失需报告医务科并及时给予补救。无差错登记本不得分，未按规定报告、登记、整改每次扣1分。14完善病例讨论制度4每月至少一次病例讨论。死亡、危重、疑难病例及时讨论。查看登记本及记录本，不及时讨论一次扣1分。有死亡病历未讨论一次扣4分。15完善病人各种知情同意制度。3需要进行书面知情同意告知，无告知签字一次扣1分16严格执行会诊制度。3各科室建立会诊登记本。通过交叉检查，发现未按规定时间会诊，普通会诊一次扣0.1分，急会诊一次扣1分。17严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施落实，签订输血治疗统一是100%，输血前检验项目完善，输血当天有输血记录。3查病历，不符合输血指征或不按规定审批、无输血记录扣2分，未签订输血治疗同意书一次扣3分，不做相关检查一例扣3分，输血治疗申请书项目填写不完整一份扣1分18各类化验。检查申请符合规范（项目填写齐全，有症状，体征，初步诊断，字迹清楚，签名易辨认，检验项目与标本相符）3查看检查申请单，是否按要求填写相关资料，未填写1份扣0.1分。未按流程开立各类检查及化验申请每次扣0.5分，由此造成漏记账或多记账的，由责任科室承担相关检查费用19病案及时归档。3每迟送一天一份扣0.1分。20门诊日志、门诊病历、门诊处方书写完整、符合规范。5门诊日志未填写1人次扣0.1分，门诊病历未记录1人次扣1分，门诊处方不符合规范1张扣0.1分。21医疗安全（不良）实践上报。3按照二级甲等医院不良事件上报比例 20例/每百张床/每年比例计算（折合每月每张床0.02例），不足每例扣0.5分。22临床路径及单病种报表及时报送。3每月临床路径及单病种报表与下月5-10日报送，超过1天扣1分。23抗生素使用率及使用强度。4要求抗生素使用率及使用强度达医院科室责任目标，使用率每超过一个百分点扣0.1分，使用强度超过1个DDD值扣0.1分。24平均住院日。3超过医院规定的平均住院日0.1天，扣一分25严格执行新技术管理制度。3未经审批开展，每一项扣3分26科室进行质控并有质控记录。3查质控记录，无质控记录本项不得分，质控过简不能反应真实情况的扣1分。27落实手术安全核查制度。3检查手术病人手术安全核查表，未如实核查1人次扣0.1分。28落实围手术期管理制度。3检查手术病历，未按要求进行术前常规准备1例扣0.5分。29严格实行手术分级管理制度。3除紧急情况外严格实行手术分级管理，越级进行手术1例本项不得分。30重大手术报批制度3查病历，重大、毁损、高危、脏器切除、新开展手术未报批1例扣1分。31非计划再次手术管理3发生非计划再次手术1例扣1分。发生非计划再次手术要求报医务科备案，科室组织进行病例讨论，邀请麻醉科、手术室、医务科、护理部、主管副院长参加。32严格执行医保、新农合政策。3违反医保、新农合政策第一次扣1分。33继续医学教育参加及合格率。3考核根据院内业务学习、培训参加情况，无故不参加学习、培训1次扣0.2分，年度继续医学教育学分验证不合格1人扣2分。34病案首页及附页填写符合要求。5空项或前后不一致每项扣0.1分。 四、麻醉科质量考核标准序号考核内容分值考核办法及评分标准1医疗质量与安全管理手册及时填写5要求每季度末于下月5-10日填写完成报医务科进行评价，超出规定时间上报，每超过1天扣1分2严格按照麻醉技术操作常规进行规范操作5违章操作一次扣5分3医疗过失及差错等级报告5建立医疗过失及差错登记本，发生重大过失报告医务科并及时补救。无差错登记本不得分，未按规定报告、登记、整改每次扣1分。4保持麻醉器械性能良好，有呼吸心跳停止的应急措施。5术前未检查器械扣1分。无应急措施文字记录扣1分。5对麻醉病人实行麻醉前访视、术后72小时内随访，危重或有麻醉并发症的病人应连续随访3天以上，直至病情稳定，并将有关情况记入病历内。5抽查手术病历，无访视及随访记录每扣2分，不及时访视扣1分，提前填写访视记录视同无访视。6按预定时间准时手术，如麻醉准备工作不充分或术前检查未完善，应在术前一天17:30分以前通知手术者及科室。5抽查手术病历，无访视及随访记录每份扣2分，不及时访视扣1分，提前填写访视记录视同无访视。7全麻和危重手术病人在病情允许的情况下应由麻醉医师送回科室，并向值班医护人员交代术后病人病情及观察事项。5抽查手术病人情况，询问有关人员，发现一例病人做不到扣1分。8完善病人各种知情同意制度。5需要进行书面知情同意告知，无告知签字一次扣一分。9严格执行会诊制度5各科室建立会诊登记本。通过交叉检查，发现未按规定时间会诊，普通会诊一次扣0.1分，急会诊一次扣1分。10落实手术安全核查制度5检查手术病人手术安全核查表，未如实核查1人次扣0.1分。11落实围手术期管理制度5检查手术病历，未按要求进行术前常规准备1例扣0.1分。12值班人员随喊随到，必须完成本班内规定的工作才能交班，坚持当面交班，并做好记录5不按规定执行发现一次扣1分，或被临床科室举报一次扣1分。13麻醉死亡率90%.10每月对医护人员及病人分别进行满意度调查，满意度每下降1%扣5分。8严格执行输血袋回收制度10输血袋在24小时内未及时回收每次扣5分。9建立医疗过失及差错登记报告。4建立医疗过失及差错登记本，