青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构管理制度样本.doc

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青岛市劳动和社会保障局
青 岛 市 卫 生 局
相关印发《青岛市基础医疗保险小区
定点医疗机构管理措施》通知
青劳社〔〕153号
各区（市）劳动和社会保障局、卫生局，各相关单位：
现将《青岛市基础医疗保险小区定点医疗机构管理措施》印发给你们，请遵照实施。

二ＯＯ九年九月三十日

青岛市基础医疗保险
小区定点医疗机构管理措施

第一章　总 则
第一条 为深入加强和规范本市基础医疗保险小区定点医疗机构服务和管理，形成布局合理、服务优良医疗保障基础服务体系，提升参保人疾病保障和健康水平,依据《青岛市城镇职员基础医疗保险要求》、《青岛市城镇居民基础医疗保险暂行措施》等相关要求，制订本措施。
第二条 本措施适适用于市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区（以下简称市内七区）。
第三条 本措施所称小区定点医疗机构，是指经市劳动保障行政部门审定，并和市医疗保险经办机构签署医疗保险服务协议，为基础医疗保险参保人员提供一般门诊医疗、双向转诊服务、家庭病床、老年医疗护理、门诊大病等基础医疗服务医疗机构。
第四条 市劳动保障行政部门负责市内七区小区定点医疗机构总体计划、审定、监督管理等工作。
市医疗保险经办机构具体负责小区定点医疗机构医疗保险业务培训、医疗保险政策实施和服务协议推行等日常管理工作。
第五条 小区定点医疗机构审定，应坚持以下标准：
（一）坚持基础医疗服务公平可及标准，促进合理选择小区定点医疗机构，提升小区基础医疗服务利用率。
（二）坚持总量控制和促进有序竞争相结合，根据统一标正确定定点机构，并实施动态管理，择优劣汰，逐步营造公平竞争环境，促进小区定点医疗机构健康有序发展。
（三）坚持中医和西医并重标准，在基础医疗服务范围内，激励定点机构为广大参保人员提供简、便、廉、验中医药服务。
（四）坚持优质服务和合理调整定额相结合，激励定点机构为参保人员提供质优价廉基础医疗服务。
第二章　定点计划和资质条件
第六条 市劳动保障行政部门依据本市卫生区域计划和医疗保险管理需要，考虑周围辐射覆盖人群、现有小区门诊定点数量及医疗卫生资源利用情况等原因，本着方便快捷质优标准，确定本市小区定点医疗机构总体计划。依据小区定点医疗机构服务质量、费用、服务人群、服务半径和服务需求改变等适时进行调整。
第七条 经卫生行政部门同意并取得《医疗机构执业许可证》医疗机构，并含有以下条件均可提出定点申请：
（一）符合本市区域医疗卫生机构设置计划；
（二）符合本市卫生行政管理部门要求医疗机构设置标准；
（三）业务用房使用面积二百平方米以上，结构布局合理。其中负担老年医疗护理业务，业务用房面积不少于八百平方米，设置床位数二十张以上，病房每床使用面积不少于五平方米，有必备生活设施和活动场所；
（四）应含有五名以上执业医生，其中符合家庭医生条件不少于三名。护士需取得执业护士证书，医护百分比不低于1：1.2。开展老年医疗护理业务，还需取得民政部门颁发《养老服务机构执业证》。配置护理员、药剂、检验等人员，每床最少配置零点四名护理人员，护士和护理员之比1：2，最少含有一名主管护师以上职称护士；
（五）应设有全科诊室、健康教育室、检验室、B超室、心电图室、药房、诊疗室、观察室、信息管理室、消毒间等必需业务用房。负担家庭病床，应设置家庭病床科，有对应医护人员负责家庭病床管理工作，能够定时巡诊和出诊；
（六）应配置B超机、半自动生化仪、全自动血球计数仪、尿8A检测仪、快速血糖测定仪、心电图机、显微镜、输氧设备、消毒设备等必需基础诊疗设备，满足日常诊疗需要；
（七）营业期间群众反应良好，无不良投诉，遵纪遵法，无医疗责任事故；
（八）财务、药品、护理、检验等管理制度健全，工作规范；
（九）按要求配置使用国家基础药品；
（十）市劳动保障行政部门依据具体情况要求其它条件。
第八条 前款所称家庭医生，应含有中级以上职称，取得执业医师资格，且执业地点在本机构内科、中医科或经全科医生培训合格医生，年纪标准上在六十五岁以下，身体健康，能坚持全日制工作。
第九条 下列小区医疗机构不得申请医保定点资格：
（一）变相承包或科室对外承租医疗机构；
（二）发生严重违规行为，受到劳动保障、卫生、财政、药监、物价等部门处罚（处理）不满十二个月医疗机构；
（三）被取消定点资格不满十二个月医疗机构；
（四）停业整理期间医疗机构。
第三章 小区定点医疗机构审核确定程序
第十条　符合申请条件小区医疗机构，可依据市劳动保障行政部门公开公布相关要求，携带下列材料向市劳动保障行政部门提出申请：
（一）《青岛市基础医疗保险小区定点医疗机构资格申请书》（由市劳动保障行政部门统一编制，经过“青岛劳动保障网”下载）；
（二）《医疗机构执业许可证》副本及复印件，负担老年医疗护理应提供民政部门颁发《养老服务机构执业证》原件及复印件；
（三）《收费许可证》副本及复印件；
（四）医务人员资格证书、执业证书原件及复印件；
（五）医疗仪器设备清单；
（六）上年度医疗机构基础情况和医疗服务能力书面说明；
（七）医疗服务场所产权或租赁协议原件及复印件；
（八）市劳动保障行政部门依据具体情况要求提供其它材料。
第十一条　市劳动保障行政部门对申请材料齐全、符合要求，书面通知申请人已受理；申请材料不齐或不符合要求，应一次性书面通知申请人需补正材料。
第十二条 市劳动保障行政部门会同卫生等相关部门对初审符合条件单位进行现场审验。现场审验合格者，综合考虑总体布局计划、医保业务需要、患者需求、同类定点医疗机构卫生资源利用情况、管理需要等原因，结合其服务能力、服务质量、服务人群和收费等情况进行综合评定。
第十三条 对综合评定合格单位在青岛劳动保障网公告十个工作日，公告合格者颁发《青岛市基础医疗保险小区定点医疗机构资格证书》和标牌，并经过市劳动保障网或其它媒体向社会公布。
第十四条　取得小区定点医疗机构资格单位，应立即和市医疗保险经办机构签署《服务协议》，并按要求接收医疗保险政策培训，做好医疗保险药品及收费项目对照、医疗保险结算管理系统软件安装等各项准备工作。经市医疗保险经办机构验收合格，准予开通医疗保险业务。取得定点医疗机构资格三个月内未开通医疗保险网络系统、未开展基础医疗保险业务单位，视为自动终止小区定点医疗机构资格。
第十五条　因违反医疗保险要求等原因被暂停定点资格，如需恢复定点资格，应该在暂停期满前十五个工作日内向市劳动保障部门提交恢复资格申请书、违规整改情况汇报和改善方法汇报。市劳动保障行政部门自收到以上材料之日起进行核查，经核查后符合要求，自确定之日起恢复其定点资格。逾期不提出恢复申请，视为自动终止定点资格。
第四章　小区定点医疗机构日常管理
第十六条 医疗机构名称、法定代表人、单位性质、诊疗科目、地址等项目发生变更时，应在变更后十五日内携带相关材料到市劳动保障行政部门办理变更手续。经确定后，符合定点要求，继续保留其定点资格；定点医疗机构逾期未办理变更手续，市劳动保障部门自发觉之日起停止医疗费用结算，解除医疗服务协议。
第十七条 医保小区定点医疗机构因改建、迁址等多种原因暂不能承接医疗保险业务时，应在十五日内到市劳动保障行政部门立案，劳动保障部门视情况做出对应处理。逾期视为自动终止定点资格。
第十八条  医保小区定点医疗机构定点资格使用期为三年。在使用期期满前两个月内，医疗机构应向市劳动保障行政部门重新提出定点申请。逾期未申请，视为自动终止定点资格。
第十九条 原已纳入小区定点医疗机构改变全部制性质，由市劳动保障行政部门根据本措施对其定点资格重新审定。
第二十条　各级医疗保险经办机构应将定点医疗机构实施医保要求情况立即反馈给市劳动保障行政部门。市劳动保障行政部门负责将小区定点医疗机构基础信息及医疗保险服务诚信情况等统计入库，以备核查和评价。
第二十一条 根据青岛市物价、卫生等部门相关要求，做好药品、医疗服务项目和标准公告及住院费用“每日清单”工作，开具门诊清单式发票。
建立小区定点医疗机构参保患者监督评价体系，发放调查表格，对患者进行满意度调查。每十二个月依据患者对定点机构服务意识、服务质量等进行综合测评和比较，患者满意度作为评先选优、保留定点资格依据之一。
第五章 行政处理
第二十二条 医保小区定点医疗机构违反基础医疗保险相关要求，有下列情形之一，由市劳动保障行政部门分别依法给追回违规金额、罚款、通报批评、限期整改、取消协议、取消科室及相关人员医疗保险服务资格、暂停小区医疗机构定点资格等处理：
（一）连续三个月不承接或不能承接医疗保险业务；
（二）将负担医疗保险业务科(诊)室出租或对外承包；
（三）为参保人提供和所患疾病无关检验、诊疗和用药服务；
（四）将非参保对象医疗费或非基础医疗保险支付范围费用列入基础医疗保险基金支付范围和不按要求结算费用；
（五）违反基础医疗保险用药要求，不按要求限量开药，搭车开药，串换药品；
（六）未严格实施药品进销存管理制度，药品及财务帐目管理混乱，药品、医疗耗材进、销、存和医疗保险上传数据显著不符；在药房或药库内发觉假冒、伪劣、过期、失效药品；
（七）违反物价政策及标准，分解项目、超标准、虚假、转嫁、串换等不按物价部门要求收费标准收费；
（八）采取挂名诊疗、病历内容和实际情况不相符等方法，套取医保资金，和无故拒收病人、推诿病号；
（九）拒绝、阻挠、不配合医疗保险监督稽核工作，拒不提供监督稽核所需相关材料；
（十）未根据劳动保障部门要求进行信息网络平台建设、信息系统对接、信息网络建设投入和其它情况；
（十一）其它违反基础医疗保险管理制度和要求行为。
第二十三条 医保小区定点医疗机构严重违反基础医疗保险相关要求，有下列情况之一，市劳动保障行政部门可直接取消其定点资格：
（一）伪造医疗文书，骗取医疗保险基金；
（二）不符合转诊条件参保患者转诊；
（三）未立即为参保患者办理转诊手续；
（四）和医院恶意串通转诊；
 （五）违反医疗保险要求，包含违规金额较大；
（六）其它严重违反基础医疗保险管理要求行为。
被取消医保小区定点资格医疗机构，自取消定点资格之日起十二个月内不得申请定点资格。
第六章　附则
第二十四条　胶南市、胶州市、即墨市、莱西市、平度市可参考本措施实施。
第二十五条 本措施具体实施中问题，由市劳动和社会保障局负责解释。
第二十六条 本措施自12月1日起实施，使用期至12月31日止。