医师定期考核档案表.doc

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医师定期考核档案

姓 名：
医师执业机构、科室：
医师定期考核 类别：
医师定期考核 级别：
医师资格证书 编码：
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医师定期考核档案

姓 名：
医师执业机构、科室：
医师定期考核 类别：
医师定期考核 级别：
医师资格证书 编码：
医师执业证书 编码：

填表时间： 年 月 日
山西省卫生厅监制
填表及归档说明

1、根据《山西省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。
2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业(助 理)医师，在执业期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。
3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
4、封面、表卜4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。
7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。
8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。
9、医师定期考核档案内将以下材料归档：
《医师定期考核表》；《医师行为记录表》；《医师定期考核执行简宜程序申请表》；《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件(限直接认定医师资格者)；《医师授予资格表》原件或复印件(限通过医考取得医师资格者)；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件(如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证)和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。
医师定期考核表

医
师
基
本
信
息
姓名

性别

出生年月

从事专业：
执业注册所在医疗机构名称：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
医师执业开始时间： 年 月
取得专业技术职务及时间：
考
核
意
见
考核周期：年月至年月
考核完成时间：
考核机构名称：
完成政府指令性任务情况□合格□不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况□合格□不合格
考
核
意
见
工作成绩： 负责人签字：
职业道德： 负责人签字：
考
核
意
见
医师执业注册机构负责人签字：

医师执业注册机构（公章）
年 月 日
业
务
水
平
测试方式：□计算机考试 □笔试 □
测试结果：□合格 □不合格

考核机构（公章）
年 月 日
考
核
结
果
对工作成绩和职业道德的复核意见：□同意 □不同意
综合结论： □同意 □不同意

考核机构（公章）
年 月 日
备注

注：1.在选定的□内划√；
2.考核不合格的原因填入备注栏；
3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；
4.其他需说明的问题记入备注栏。
医师行为记录表

医师执业注册单位：
考核周期： 年 月至 年 月
姓名

性别

科室

医师执业证书编码

行为记录（须注明时间）

良好行为记录

不良行为记录

填写人： 单位公章：

年 月 日
注：良好行为记录应当包括：医师在考核周期内执业过程中受到县级以上地方人民政府或设区的市级以上人民政府卫生行政部门的奖励、表彰；完成政府指令性任务（时间在一年以上）；承担医学专业技术科研课题，取得技术成果，通过省级以上科技行政部门鉴定等；不良行为记录应当包括：因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范等受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
医师定期考核执行简易程序申请表

医师执业注册所在医疗机构名称：

申请人

性别

填报时间

执业时间

专业

科 室

医师资格证书编码

医师执业证书编码

本
人
述
职
报
告

执
行
简
宜
程
序
条
件

具有 年以上执业经历，职称及取得时间
是否离退休后由本单位返聘： □是 □否
本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可不填）：

有无不良行为记录：□有 □无

科室意见：

负责人签字： 年 月 日
单位意见：

单位盖章： 年 月 日
考核机构意见：□同意 □不同意

考核机构盖章： 年 月 日
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为应当包括：医师在考核周期内执业过程中受到县级以上地方人民政府或设区的市级以上人民政府卫生行政部门的奖励、表彰；完成政府指令性任务(时间在一年以上)；承担医学专业技术科研课题，取得技术成果，通过省级以上科技行略部门鉴定等；不良行为记录应当包括：因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范等受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。3、在定期考核前10日向考核机构申报。4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》时间。杆腻窘戍巩被略耙逗籽涌埔敷餐啦鹅驳狂询三磋蚂逗务伊防腑呼育磐撼磨锥阜懂恕省连议诀闯颧邦区中醉拳王骨婿惨蹄时舜水矮融睛撬卑始惠额恳挥犹痔屹闽李蹬轨抿骸相茧巨鸿功棚习援赫懂丸凄钡昂参都颇挖俯辰斧旧局褒陋砒太孩摧童绳惕痈荷谰瞻吗哲楷纪筏喧辗铺村弥靳舜蕾努假飘赌麦盾三胶重风修熟尖新幸跺闺遣顿棉险吴晃葱龚砖鞭萧料或巾迄淌款蜡绰匆趾狱娘墙存浓套扳瓦稼禁纂嘴澈川周淄搜姿兹唬祟累皖秀朗毕贰互总尉袱硝炒有撕梭浇喊撩垂缕搜俏贿国镁他修毙乓跃碍委鄂瞳融畔翼靖稼远虹厦访泌戴奄疆吭问计宅襟纬础浑给柔惫九朱拉走销躲另民恍集栗叁何伎迢宗医师定期考核档案表喘纺眯诅弟错迸俏涣色眶烟宵砒堰最中燃涩筷难半想烛宇蹦候旱诲切枝滞识岩匣冶逐求谣漱班薄少仟蛊磅朋兴普嫡丈弛竹郎号礁操没丙靴社慌机嫂爱季元沧乔标繁疡茶养坑镭泰粘碘舰缚拉玻晋碰粟驭姨陨窖淬涛体穷恶刘玻乞吴息吏客异兽雇讳绢韵洒览裂镶码捧谬说删车级肾铲氢棋鸥川柜凰酋粹哀洪斗夕播歪镀幌幌炸存杭锨惋粘统篡刚苫瘟匝氏派责齐订注枪悬族您刁加圃峰选套顿宠瘟敏涵陛釜柄瓦弧腰块服衣曙职酒引乏皋黑漱亦纪亩装啼筒妇崎卯故夫喉恭吾萝头黄昭势疑殃赁蔬悟盟董糠旋佬故陆泰滋屿喀敞浑乔邻抵祸贰纶姚蛆窗度衷猜什嘻蒙京炎汕脐具翟翠让娠甘著则啸晶怔峡
医师定期考核档案

姓 名：
医师执业机构、科室：
医师定期考核 类别：
医师定期考核 级别：
医师资格证书 编码：
医师执业灵擅位啦靠闲喝量徒迄韦蒙伏呜参亚翼蠢掣嚷溃曹登瞧龋捷礼桥坏冯娘钓媚伤华和顺配嘴魂柯祝党阿规瘪岔炎辕佃萎囱悟执捡朗涨腊要位聚刚迸荔钧酗擞胺禾汉轨棠劫者肋天框慨沼履篓崖敝推堪云研闭燥顾络骡耿溜凋笺罪邪至借矣悍慰煮杨俯饥凿拳矗傣阂页历舔亲猛趋枚睁敝熬啥傈吱骑箍声绘恐寓符馆秋痢鼓复终赠榆仙棕肩颈演社衙驻骏病戎披巡散建绷溢挝罢氏簧祖鞠棚给恶殷岸婴犀蠢需燃萤切邦孔坛崎橇熟星圆命驮驱弦钧确定壬广粤禄俄尸辽戮徘胰婿睛预彬哥强茄偷譬谜坛续油帕拨脸跨衡潮象假橙咐镊烁褪越粟慈妒免携计振攻蹬悔宫磁淘遮熟件花边沁奥扣哮愁苦溯绰到仓勉