土地整理项目规范表格.doc

附录一 施工监理用表
A类表目录
A001 工程开工报审表
A002 施工组织设计（方案）报审表
A003 施工进度计划（调整计划）报审表
A004 施工测量放线报审表
A005 建筑材料报审表
A006 主要工程设备选型报审表
A007 工程构配件报审表
A008 复工申请表
A009 工程变更费用申请表
A010 费用索赔申请表
A011 延长工期申请表
A012 监理通知回复单
A013 工程竣工报验单
A014 工程质量问题（事故）报告单
A015 工程质量问题（事故）处理方案报审表
A016 （ ）月付款报审表
A017 工程变更单
A018分部工程开工申请单
A019隐蔽工程检验记录

SG-A001
工程开工报审表
工程名称： 编号：

致：
我方承担的 工程，已完成了以下各项工作。

一、施工组织设计（方案）已审批 □
二、劳动力按计划已就绪 □
三、机械设备已就绪 □
四、管理人员全部到位 □
五、开工前各种手续办妥 □
六、质量管理，技术管理制度已制定 □
特此申报开工，请批准。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期： 年 月 日
总监理工程师审查意见：

项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
本表由施工企业填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。

SG-A002
施工组织设计（方案）报审表

工程名称： 编号：

致：
现报上 施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人批准，请予审查和批准。
附：施工组织设计（方案）

承包单位项目部（公章）： 项目经理（签字）：

项目技术负责人（签字）： 日 期： 年 月 日
专业监理工程师审查意见：
1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充

专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日
总监理工程师审查意见：
1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充后

并于 月 日前报来。
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日
本表由施工企业填写一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A003
工程施工进度计划（调整计划）报审表

工程名称： 编号：

致
兹报上 工程施工进度计划（调整计划），请予审查批准。
编制说明：

附件：计划表

承包单位（公章）：
编制人（签字）： 日期： 年 月 日
项目经理（签字）： 日期： 年 月 日
监理工程师审查意见：

1、同意 2、不同意 3、应补充

项目监理机构（公章）：

专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日
总监理工程师 （签字） 日期： 年 月 日
抄报：

本表由施工企业填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A004
施工测量放线报审表

工程名称： 编号：

致
根据合同要求，我们已完成 工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。
附件：测量及放线资料

项目经理（签字）：
项目技术负责人（签字）： 放线员（签字）：
工程或部位名称
放样内容
备注

监理工程师审查意见：

查验合格 □
纠正差错后合格 □
纠正差错后再报 □

专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
本表由施工企业填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A005
建筑材料报审表

工程名称： 编号：

致：
我方于 年 月 日进场的工作材料如下，现将质量证明文件及自检结果报上。

承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）： 日期： 年 月 日
材料名称

材料来源、产地

用途

材料规格

本批材料数量

施工单位的试验
试样来源

取样地点、日期

试验日期

试验结果

现场见证取样人签字

专业监理工程师意见
（附审查报告）

项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日
总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日
本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A006
主要工程设备选型报审表

工程名称： 编号：

致： 土地整理项目监理部
根据编号为 设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可。

承包单位项目部（公章）：

项目经理（签字）： 日期： 年 月 日
设备名称

型 号

规 格

功 率

容 量

技术参数

生产厂家

出厂日期

监理工程师审核意见：

项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日

本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A007
工程构配件报审表

工程名称： 编号：

致 土地整理项目监理部
我方于 年 月 日 进场的工程构配件数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位；

，请
予以审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文件

承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）：
日 期 年 月 日
审查意见：
经检查上述工程构配件， 设计文件和规范的要求， 进场，
使用于拟定部位。

项目监理机构（公章）：

专业监理工程师（签字）：
日 期： 年 月 日

本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A008
复 工 申 请 表

工程名称： 编号：

致 土地整理项目监理部
鉴于 工程的停工因素（见工程暂时停工通知单 号）已经消除，特请批准复工

附件：具备复工条件的情况说明

承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）：
日 期： 年 月 日

总监理工程师审定意见：

项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）：

总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A09
工程变更费用申请表

工程名称： 编号：
变更项目

申请日期
年 月 日
要求批复日期
年 月 日
变
更
后
的
工
程
量
项目名称
原设计数量
变更后的数量
工程量
单位
单价
合计
工程量
单位
单价
合计

变及
更理
情由
况

劳及
动工
力程
主增
要减
设情
备况
材
料

填表人（签字）： 项目经理（签字）： 日期： 年 月 日
监理工程师审核意见：

项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日
总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日
建设单位审定意见：
建设单位（公章）：
负责人（签字）： 日期： 年 月 日
设计单位意见：

设计单位代表（签字）： 日期： 年 月 日
本表由承包企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份
SG-A010
费用索赔申请表

工程名称： 编号：

致 土地整理项目监理部
根据施工合同条款 条的规定，由于
的原困，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）：

日 期： 年 月 日
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A011
延长工期申请表

工程名称： 编号：

致 土地整理项目监理部

工程，根据合同条款的规定，由于
的原困，要求延长工期 天，即竣工工期从原来的 年 月 日
延长到 年 月 日 （包括已延长工期在内）。请予以批准。
延长工期计算：

1、合同工期：

2、实际工期

3、工期延长=实际工期—合同工期

附件：

申报单位（公章）：

项目经理（签字）： 日 期： 年 月 日
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A012
　　　　　　　　　 监理通知回复单 编号：2011-2#

工程名称
蒲江县寿安镇土地整理工程
日期
2011年4月1日

致_成都安彼隆建设监理有限公司：

我方接到第( 2011-2# )号监理通知后，已按要求完成了__监理通知要求的_ _工作，
特此回复，请予以复查。

详细内容：

1、 清除1#浆砌沟底底子和铺筑的砂砾石全部清除。
2、 已经重新清理沟底按要求铺筑人头石。
3、已对班组进行技术交底，要求按规定铺筑人头石。

承包单位名称： 项目经理(签字)：
复查意见：

监理工程师(签字)： 日期：

监理单位名称： 总监理工程师(签字)： 日期：
注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份

SG-A013
工程竣工报验单

工程名称：犍为县伏龙乡土地整理项目一标段 编号：

致 土地整理项目监理部

我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期： 年 月 日

审查意见：

总监理工程师

日 期 年 月 日
本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A014
工程质量问题（事故）报告单

工程名称： 编号：

致 土地整理项目监理部
年 月 日 时在
工程施工中，发生的工程质量问题（事故）。报告如下：

1、经过情况及原因的初步分析：

2、性质：

3、造成损失及人员伤亡：
损失金额 万元，伤 人，亡 人。
4、补救措施及初步处理意见：

待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。

承包单位：（盖章）

项目经理：（签字）

项目监理机构（公章）：

专业监理工程师（签字）：

日期： 年 月 日

总监理工程师（签字）：

日期： 年 月 日
抄报：

本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事报质监站。

SG-A015
工程质量问题（事故）处理方案报审表

工程名称： 编号：

致 土地整理项目监理部
于 年 月 日 时在
施工中，发生的 问题（事故）。已于 月 日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。
附件：1、工程质量事故详细报告
2、工程质量事故处理方案

承包单位（公章）：
项目经理（签字）：
日 期： 年 月 日

设计单位审查意见：
总监理工程师审查意见：

设计人（签字）：
日 期： 年 月 日

项目监理机构（公章）：

总监理工程师（签字）

日 期： 年 月 日

抄报：
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A016

（ ）月付款报审表

施工单位：： 编号：
工程名称

致 土地整理项目监理部
兹申报 年 月份完成的工程量及按照合同约定应拨付的工程进度款，请予以核定，
附件：月完成工程量统计报表

承包单位项目部（章）：
项目经理（签字）：
日 期： 年 月 日
经审查，第 标段 年 月份实际拨付工程进度款为：承包单位申报数 元—监理单位核定差额
数 元＝本次应计工程价款 元×合同约定进度款拨付比例＝实际拨付工程进度款 元
（大写人民币 万元）

统计表
序号
项目名称
单位
申 报 数 量
核定表
数量
单价（元）
合价（元）
数量
单价（元）
合价（元）

合计

审查意见：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日
本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A017
工 程 变 更 单

工程名称： 编号：

致： 土地整理项目监理部
由于 原因；兹提出
工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）：
日期： 年 月 日
设计单位

（签章）
年 月 日
监理单位

（签章）
年 月 日
建设单位

（签章）
年 月 日
本表一式三份，建设、施工、监理单位各留一份。

SG-A018

分项工程开工申请单
申请开工分项工程

工程部位

申请开工日期

计划工期
年 月 日至 年 月 日
施工 准备 工作 检查 记录
序号
检 查 内 容
检查结果
1
设计文件、施工技术、措施、计划交底
已完成
2
主要施工齐备、机具到位
已到位
3
施工安全、工程管理和质量保证措施到位
已到位
4
建筑材料、成品或半成品报验合格
合格
5
劳动组织及人员组合安排完成
已完成
6
风、水、电等必须的辅助生产设施就绪
就绪
7
场地平整、交通、临时设施和准备工作就绪
就绪
8

附件目录
□分项工程施工措施计划
□分项工程施工进度表　
承建 单位 申报 记录

　 本项工程开工条件已经具备，施工
准备已经就绪，报请检查并批准按申请
日期开工。

申报单位：

项目经理：

　日期： 年 月 日

监理机构 签收记录

监理部（处）：

签收人：

日期： 年 月 日

编号：
说明：一式四份报送监理部，签收后返回申请单位两份。
SG-A019

隐蔽工程检验记录

工程名称

施工单位

分项工程名称

图号

隐蔽日期
隐 蔽 部 位 内 容
单位
数量
检查情况
监理建设单位验收记录

有关测试材料
名称
测试结果
证、单编号
备注

附图

具体见设计结构图
参加检查人员签字
施工单位
监理单位
建设单位

现场代表：
本表一式三份：建设、监理、施工单位各一份
B类表目录
B001 工程暂停令
B002 监理备忘录
B003 监理工程师通知单
B004 会议记录
B005 费用索赔审批表
B006 工程最终延期审批表
B007 旁站监理记录表
B008 施工监理日志
B009 工程签证单
B010 分部分项工程交工证书
B011 分部工程开工令
B012 合同(项目)开工令
B013 工程款支付证书

JL-B001
工 程 暂 停 令
工程名称： 编号：

致： ：

由于：

原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下列要求做好各项工作：

项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
JL-B002
监 理 备 忘 录
工程名称：

致： ：

项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
抄报

本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。

JL-B003
监理工程师通知单

工程名称： 编号：

项目监理机构（公章）：
总/专业监理工程师（签字）：
日 期： 年 月 日

本表一式三份、建设、承包、监理单位各留一份
JL-B004
（ ）会议记录

工程名称：
主持人

会议地点

会议日期

会议主要内容

签到者
工作单位
职务
电话

本表由监理机构填写
JL-B005
费用索赔审批表
工程名称： 编号：

致： ：

根据施工合同条款 条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第 号）索赔（大写） ，经我方审核评估：

□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，金额为（大写） 。

不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师（签字）：

总监理工程师（签字）：

日期： 年 月 日

本表由建设单位填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
JL-B006
工程最终延期审批表
工程名称： 编号：

致： ：

根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历
天的要求，经过审核评估：

□最终同意工期延长 日历天。使竣工日期从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
JL-B007

旁站监理记录表
工程名称： 编号：
日期及气候：
工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况
发现问题
处理意见
备注

施工企业：

项目经理部：

质检员（签字）：

年 月 日

监理企业：