2011执业医师考试资料与讲义.doc

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临床执业医师专业综合(一)精讲班第1讲讲义

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

呼吸系统
第一节 慢性阻塞性肺疾病（COPD）
（一）概述
慢性阻塞性肺疾病COPD（chronic obstructive pulmonary disease）是一种具有不完全可逆的气流受限为特征的肺部疾病，呈进行性发展，主要表现为加速下降的肺功能。多发病常见病1992年患病率3％（15岁以上人群）。
（二）病因和发病机制
1． 吸烟：烟草中的焦油、尼古丁、氢氰酸等化学物质损伤气道上皮细胞和纤毛运动功能，损伤巨噬细胞吞噬功能，使支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液积聚，粘膜充血水肿。易发生感染。并刺激副交感神经亢进，引起支气管平滑肌收缩。使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏弹力纤维，诱发肺气肿。
2． 职业性粉尘和化学物质 烟雾、过敏原、废气等
3． 空气污染SO2 NO2 氯气等损伤气道粘膜 使分泌无增加
4． 感染 原因和急性加重的原因：病毒（流感病毒、鼻病毒、腺病毒呼吸道合胞病毒）、细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌、）、支原体等。卡他莫拉菌为革兰阴性双球菌，原属奈瑟菌属，曾认为不致病，但目前已证实是引起成人下呼吸道感染的第三位细菌，仅次于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。
5． 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）最强抗弹性蛋白酶，吸入有害气体或有害颗粒可损伤该酶
6． 氧化应激 超氧阴离子（O2－）、次氯酸（HCLO）、一氧化氮（NO），损伤细胞和胞外基质，导致蛋白酶-抗蛋白酶失衡
7． 炎症机制 气道、肺实质、肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变。中性粒细胞，巨噬细胞、T淋巴细胞。释放中性粒细胞蛋白酶（弹性蛋白酶、组织蛋白酶G、基质蛋白酶等）引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。
8． 其它 机体因素如自主神经功能失调、营养、气温突变等
（三）病理生理
1． 呼吸功能：早期，小气道（<2mm）功能异常，通气功能正常（FEV1、最大通气量、最大呼气中期流速）。随后加重出现气道狭窄，上述指标开始受损，早期可逆，随病情进展不可逆
2． 肺组织及通气换气功能的改变：
早期 细小气道受损，闭合容积增大，动态肺顺应性降低
大气道受累，通气功能明显障碍
肺组织弹性进行性减退，肺泡持续扩大，残气量及残气量占肺总量的比例增加
肺泡毛细血管受压退化，灌注通气比例失调，生理无效腔气量增大———换气障碍
通气换气障碍导致低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸功能衰竭

临床表现

（四）临床表现
1． 症状：慢性咳、痰；逐渐加重的呼吸困难；喘息和胸闷
2． 体征：肺气肿征（桶状胸；语颤减弱；叩诊过清音、心界小、肺肝浊音界下移；听诊呼吸音减弱、呼气延长，干或湿性罗音）
3． 病程分期：急性加重期（咳嗽咳痰喘息痰量） 稳定期
（五）辅助检查
1． 肺功能检查：一秒率（FEV1一秒用力呼气容积/FVC用力肺活量）——评价气流受限的敏感指标；FEV1占预计值的百分比——评价COPD严重性的良好指标；肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）增高，RV/ TLC增高，肺活量（VC）减低；CO弥散量（DLco）及DLco/VA（肺泡通气量）下降
（弥散功能是以肺泡毛细血管膜两侧气体分压差为0.1333kPa（1mmHg）时；每分钟可能通过的气量为指标，以弥散量（diffusion capacity）表示，用CO测定）
诊断COPD必备条件（不完全可逆的气流受限）：吸入支气管扩张剂后一秒率<70%及FEV1<80%预计值
2． 胸片：肺纹理增粗紊乱、肺气肿改变。对COPD诊断特异性不高
3． 血气分析：有无呼吸衰竭及酸碱平衡状况
（六）诊断和鉴别诊断：
诊断：症状、体征、肺功能检查。
鉴别诊断：（1）支气管哮喘 儿童青少年起病 发作性 过敏史/家族史支气管舒张实验阳性 （2）支扩：反复咳嗽 大量脓痰 反复咯血 固定持久的局限性罗音 胸片肺纹理粗乱或卷发样CT可见支气管扩张改变 （3）肺结核：午后低热、乏力、盗汗 （4）支气管肺癌（反复咳嗽咳痰刺激性咳嗽CT占位、阻塞性肺不张或肺炎，纤支镜）

并发症

（七）并发症
1． 慢性呼衰COPD急性加重期
2． 自发性气胸 突然加重的呼吸困难 明显发绀 患侧鼓音x线检查可确诊
3． 慢性肺源性心脏病
（八）治疗和预防
1． 治疗
（1） 稳定期治疗：戒烟，避免刺激性气体、粉尘，长期家庭氧疗，药物（支气管舒张药β-受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林、抗胆碱药异丙托溴铵等，茶碱类，糖皮质激素吸入剂，祛痰药）
（2） 急性加重期治疗：
原因（常为感染）
支气管舒张药 解痉平喘 有喘息或气急症状者可选用氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、异丙托溴铵等平喘药。使用支气管纾张药效果不佳者可短期应用泼尼松，每日20～40mg口服。
低流量吸氧：吸入氧浓度28％～30％，吸人氧浓度(％)=21+4×吸入氧流量(L／min)。
抗生素：呼吸道感染常见病原菌有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等，治疗上可选用
青霉素类(青霉素G、氨苄西林、阿莫西林等)，大环内酯类(红霉素、罗红霉素等)，氟喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等)，第一、二代头孢菌素(头孢唑啉、头孢克洛等)。重症呼吸道和肺部感染常以革兰阴性杆菌感染为主，治疗上可选用第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟、头孢他定等)静脉滴注，或根据痰细菌培养与药敏试验结果选用抗生素。
祛痰 溴己新16mg，每日3次；羧甲司坦0.5g，每日3次；氨溴索30mg，每月3次。对年老体弱无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，协助排痰，以畅通呼吸道。
九、预防
(一)戒烟 首要措施，戒烟可防止慢支与肺气肿的发生与发展，减轻症状，改善肺功能。
(二)注意保暖，避免受凉，预防感冒。
(三)增强机体的防御免疫功能。
(四)改善环境卫生，消除或避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。

1．任何单位或个人开张诊疗活动，必须依法取得
A．《设置医疗机构批准书》
B．《设置医疗机构备案回执》
C．《医疗机构执业许可证》
D．《医疗机构校验申请书》
E．《医疗机构申请变更登记注册书》
1.答案：C
1.【解析】考核要点是《医疗机构管理条例》第四章第二十四条规定：任何单位或个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。
2.《执业医师法》规定在医疗、预防、保健机构中试用期满1年，具有以下学历者，可以参加执业医师资格考试
A．高等学校医学专业本科以上学历
B．高等学校医学专业专科学历
C．取得助理执业医师执业证书后，具有高等学校医学专业专科学历
D．中等专业学校医学专科学历
E．取得助理执业医师执业证书后，具有中等专业学校医学专科学历
2.答案：A
2.【解析】考核要点是《执业医师法》第九条规定：具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满1年的，可以参加执业医师资格考试。

3．《传染病防治法》规定，国家对传染病实行的方针与管理办法是
A．预防为主，防治结合，统一管理
B．预防为主，防治结合，分类管理
C．预防为主，防治结合，划区管理
D．预防为主，防治结合，分片管理
E．预防为主，防治结合，层级管理
3.答案：B
3.【解析】《传染病防治法》第二条规定：国家对传染病实行预防为主的方针，防治结合，分类管理。

4．医师中止执业活动2年以上，当其终止的情形消失后，需要恢复，执业活动的，应当经所在地的县级以上卫生行政部门委托的机构或者组织考核合格，并依法申请办理
A．准予注册手续
B．终止注册手续
C．注销注册手续
D．变更注册手续
E．重新注册手续
4.答案：E
4.【解析】《执业医师法》第十八条规定：终止医师执业活动2年以上，申请重新执业的需要本法规定的机构考核合格，并依照本法规定重新注册。
5．《母婴保健法》规定的孕产期保健服务不包括
A. 母婴保健指导
B. 孕妇、产妇保健
C. 胎儿保健
D. 新生儿保健
E. 胎儿性别诊断
5.答案：E
5.【解析】本法规定孕产期不得进行胎儿性别诊断，其余四项均为孕产期保健服务的内容。
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