2023年河北省二级综合医院评审标准.doc

河北省二级综合医院评审原则（）为深入健全本省医院评审评价机制，增进医疗机构加强自身建设和管理，不停提高医疗服务能力和水平，更好地履行社会职责和义务，努力满足人民群众医疗服务需求，在总结本省第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基本上制定本原则。本原则在关注医疗质量和医疗安全同步，紧紧围绕公立医院改革总体目旳，将评价重点放在改善服务管理、加强护理管理、推进规范诊断和病种费用控制等工作贯彻上。同步，针对群众关怀热点、焦点问题，重点考核反应医院管理理念、服务理念制度、措施及贯彻状况，以及医院学科建设和人才培养状况、辐射带动作用等，促使医疗机构转变思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合发展道路。二级综合医院是根据当地医疗机构设置规划设置，向具有多种小区或区县地区（服务人口一般在数十万）提供以基本医疗服务、某些疑难病救治及危重急症患者急救医疗服务为主，兼顾防止、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务县级、地级市医疗机构。有责任和义务承担下级医院卫生技术人员培训，指导下级医院开展诊断活动。政府举行“县人民医院”作为本县域内公立医疗卫生中心，重要负责基本医疗服务及危重急症患者急救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室业务技术指导和卫生人员进修培训。这既是深化医药卫生体制改革重点内容，也是大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量保证。本原则合用于全省二级综合性公立医院，其他各类二级医院参照使用。本原则共设置7章69节387条原则与监测指标。第一章至第六章共63节352条原则，用于医院自我评价与改善，并以此对二级综合医院实地评审。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院寻常运行、医疗质量与安全指标监测与评审后追踪评价。在本原则中引用疾病名称与ICD-10编码采用疾病和有关健康问题国际记录分类，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本原则中引用手术名称与ICD-9-CM-3编码采用国际疾病分类手术与操作，人民军医出版社，第九版临床修订本（刘爱民主编译）。第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划定位和规定（一）医院编制床位保持恰当规模，一般为200-499张，规模与功能、任务相适应。（二）承担常用病、多发病、某些疑难病医疗工作及防止、保健、康复、教学、科研任务，提供24小时急危重症诊断服务。（三）职能部门、临床科室诊断科目设置、人员梯队与诊断技术能力到达河北省二级综合医院评审细则规定。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力到达河北省二级综合医院评审细则规定。二、医院内部管理机制科学规范（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照省卫生厅规定，实行住院医师规范化培训工作。（三）实行临床途径管理和单病种质量控制，规范诊断行为，提高医疗质量。（四）优化医疗服务流程，缩短患者就医等待时间，缩短平均住院日，提高工作效率。（五）按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药物使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。（六）医院开展特需服务符合卫生部规定。 三、承担与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援基层医疗机构工作，纳入院长目旳责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。（二）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等有关法律法规，承担传染病发现、汇报、救治、防止等任务。（三）开展健康教导、健康征询等多种形式公益性社会活动。（四）根据记录法与卫生行政部门规定，完毕医院基本运行状况、医疗技术、诊断信息和临床用药监测信息等有关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定应急预案。服从指挥，重要承担本县（区）域内突发公共事件紧急医疗救援任务，配合突发公共卫生事件防控工作。（二）建立医院应急工作领导小组，贯彻责任，不停完善医院应急管理机制。 （三）建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高迅速反应能力。（四）严格执行突发事件上报制度和汇报程序。（五）开展应急培训和演习，提高各级、各类人员应急素质和医院整体应急能力。（六）应急物资和设备储备满足需要，保障通讯畅通。（七）建立医院应急管理评估与持续改善机制。五、临床医学教导及科研（一）承担政府分派培养乡镇卫生院、村卫生室人才任务，制定有关制度、培训方案，并有保障措施。（二）承担医学院校中专、大专和本科生临床教学和实习任务或承担当地区全科医师培养。（三）开展卫生技术人员继续医学教导工作。（四）有鼓励医务人员参与科研制度与措施，开展本区域常用病、多发病调查研究，提供恰当经费、条件与设施。六、具有承担本县域内医疗卫生中心功能任务能力和资源（一） 政府举行县人民医院承担本县域内公立医疗卫生中心功能和任务。（二）县人民医院在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基本农村三级医疗卫生服务网络。（三）县人民医院专业科室设置与诊断技术能力在本县域内同级医院中具有明显优势。（四）都市三级医院对口支援二级医院，应将对口支援“达标”工作列为院长目旳责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。第二章 医院服务一、预约诊断服务（可选，甲等为必选）（一）实行多种形式预约诊断与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊断工作制度、规范和操作流程，逐渐提高患者预约就诊比例。（三）预约诊断登记信息详实、完整。（四）与基层医疗机构开展预约转诊服务。二、门诊流程管理（一）门诊布局、流程合理，符合医院感染控制规定。贯彻便民措施，减少患者就医等待，改善患者就医体验。（二）完善门诊管理制度，制定门诊质量评价原则，并定期进行评价。（三）公开医务人员出诊信息，保障准时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。为患者提供征询服务，协助患者有效就诊。（四）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，有改善门诊服务、以便患者就医绩效考核和分派政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊工作。做好门诊和辅助科室之间协调配合。三、急诊管理（一）急诊科独立设置，布局流程合理，符合医院感染控制规定。（二）急诊人员配置、急救设备和药物配置符合急诊科建设与管理指南（试行）基本规定。（三）贯彻首诊负责制，与挂钩合作基层医疗机构开展急诊、急救转接服务。（四）加强急诊检诊、分诊，急危重患者与一般患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（五）建立急诊、住院和手术“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种救治流程与规范，需紧急急救危重患者可先急救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（六）开展急救技术操作规程全员培训,实行合格上岗制度。（七）有急诊质量管理体系、质量控制目旳，定期开展质量评价并记录。四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）建立并完善患者入院、出院、转科、转院制度和原则，改善服务流程，以便患者就医。（二）为急诊患者入院制定合理、便捷收入院制度与程序。危重患者应先急救并及时办理入院手续。（三）加强转诊、转科患者交接管理，及时传递患者病历与有关信息，为患者提供持续医疗服务。（四）出院、转科、转院要告知病人理由，出具详细出院小结或转院、转科记录。（五）加强出院患者健康教导和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施知晓度。五、基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障服务管理制度和措施，严格收费管理，以便患者就医。（二）保障各类基本医疗保障服务参与人员权益，强化参保患者知情同意。（三）在国家基本医疗保障服务（新型农村合作医疗）制度框架内，在主管部门组织下，医院建立与实行双向转诊制度与有关服务流程。六、保障患者合法权益（一）医院有有关制度保障患者及其家眷充足理解其权利。（二）贯彻医患沟通制度，医务人员应用通俗易懂方式、语言向患者或其家眷阐明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，获得同意并记录，履行书面知情同意手续。（三）开展试验性临床医疗（临床人体试验），应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。（四）保护患者隐私权，尊重其民族习惯和宗教信奉。（五）医院对员工开展维护患者合法权益教导和与患者沟通技能培训，有关员工知晓并遵照。七、投诉管理（一）贯彻贯彻医院投诉管理措施（试行），实行“首诉负责制”，设置或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（二）投诉管理制度健全，职责明确，有关人员熟知。（三）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联络方式，同步公布上级部门投诉 。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（四）根据患者和医务人员投诉，定期分析投诉状况及原因，制定改善措施并贯彻，持续改善医疗服务。（五）对全体员工进行医患纠纷防备及处理专门培训。八、就诊环境管理（一）为患者提供就诊接待、引导、征询服务。（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、醒目旳记。（三）就诊、住院环境整洁、舒适、安静、安全。（四）有保护患者隐私设施和管理措施。（五）执行无烟医疗机构原则（试行）及有关起医疗卫生系统全面禁烟决定。 （六）有创立“平安医院”措施并贯彻，优化医疗执业环境，构建友好医患关系。第三章 患者安全目旳一、确立查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者施行统一标识（如，医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（二）在诊断活动中，严格执行“查对制度”，至少同步使用姓名、性别、年龄、床号等中2项查对患者身份，保证对对旳患者实行对旳操作。（三）实行有创（波及介入）诊断活动前，操作医师必要亲自向患者或其家眷告知，并签订知情同意书。（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房、新生儿室）之间患者识别措施，健全转科交接登记制度。（五）使用“腕带”作为识别患者身份标识，重点是重症医学科、新生儿科（室），手术室、急诊科（室）等，以及意识不清、急救、输血、语言交流障碍、传染病、药物过敏等患者。（六）职能部门定期检查、督导并记录。二、确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序、环节（一）在住院患者常规诊断活动中，应以书面方式下达医嘱。（二）在实行紧急急救状况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记，精确记录执行医嘱时间。（三）接获非书面患者“危急值”或其她重要检查（验）成果时，接获者必要规范、完整、精确地记录患者识别信息、检查（验）成果和汇报者姓名与 ，复述确认无误后方可提供医师使用。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术各项术前检查与评估工作所有完毕后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。 （三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。四、执行手卫生规范，贯彻医院感染控制规定（一）按照手卫生规范，对旳配置有效、便捷手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必须保障与有效监管措施。（二）医护人员在临床诊断活动中应严格遵照手卫生有关规定。五、加强特殊药物管理，保证用药安全（一）高浓度电解质、易混淆（药物名称相似、药物外观相似）药物有严格贮存规定。严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物等特殊管理药物使用与管理规章制度。药库、药房及病区储存高危药物，必要明确标识，专柜加锁。（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格查对程序，并由转抄和执行者签名确认。六、确立临床“危急值”汇报制度（一）根据医院实际状况确定“危急值”项目，建立“危急值” 汇报、登记、评价制度。 （二）临床科室有“危急值”处理流程并严格执行。七、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（一）有跌倒、坠床等意外事件评估与汇报制度、处理预案与工作流程。（二）对评估有跌倒、坠床风险高危患者，要积极告知跌倒、坠床危险，采用措施防止意外事件发生。八、防备与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与汇报制度，有压疮诊断及护理规范。（二）实行防止压疮护理措施。九、妥善处理汇报医疗安全（不良）事件（一）有积极汇报医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度，有可执行工作流程，并让医务人员充足知晓。（二）有鼓励医务人员积极汇报医疗安全（不良）事件制度并贯彻。（三）及时妥善处理医疗安全（不良）事件，定期分析不良事件发生原因，制定措施，及时改善。十、患者参与医疗安全（一）针对患者疾病诊断状况，进行健康教导，协助患方对诊断方案做出对旳理解与选用。（二）积极邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。第四章 医疗质量安全管理与持续改善一、医疗质量管理组织（一）医院有健全质量管理组织，波及医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等，定期研究医疗质量管理问题并记录，为院长决策提供支持。（二）有医院、科室医疗质量管理体系，院长为医疗质量管理第一负责人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改善方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任为科室医疗质量管理第一负责人，全面负责科室医疗质量管理工作。（三）医疗、护理等职能部门组织实行全面医疗质量与安全管理和持续改善方案，指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，精确记录，定期分析，及时反馈，贯彻整改。并建立多部门质量管理协调机制。二、医疗质量管理与持续改善（一）有医疗质量管理和持续改善方案，并组织实行。（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊断指南。（三）坚持“严格规定、严密组织、严谨态度”，强化“基本理论、基本知识、基本技能”培训与考核。（四）建立医疗风险防备机制，保证患者安全。（五）院领导、职能部门、各临床与医技科室质量管理人员可以应用全面质量管理原理，通过合适质量管理改善措施及质量管理技术工具开展持续质量改善，并做好质量改善效果评价。（六）定期进行全员医疗质量和安全教导，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员参与医疗质量管理与改善能力。（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改善目旳与评价改善效果提供根据。三、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范规定，符合医院诊断科目范围，符合医学伦理原则。技术应用安全、有效。（二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理措施规定，制定医疗技术目录并根据开展状况实行动态管理，临床应用新技术按规定报批，建立分级分类管理、监督评价和档案管理制度。（三）加强医疗风险管理，对新开展医疗技术安全、质量、疗效、费用等状况进行全程追踪管理和评价，制定减少医疗技术风险措施。（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充足尊重患者知情权和选用权，签订知情同意书，保护患者安全。（五）不应用未经同意或已经废止和淘汰医疗技术。（六）对实行手术、介入、麻醉等高风险技术操作卫生技术人员实行“分级管理”、“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”。四、临床途径、单病种质量管理与持续改善（一）开展临床途径、单病种质量管理，建立健全临床途径组织体系、工作制度与部门协调机制，推进医疗质量持续改善。（二）参照卫生部公布临床途径管理文献、遵照循证医学原则，选用合适病种，制定本院临床途径文献。（三）医院对有关临床与医技人员进行培训，逐渐增长临床途径种类。（四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床途径应用与变异状况。（五）建立临床途径记录工作制度，定期对进入临床途径患者进行平均住院日、住院费用、药物费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行记录分析。（六）医院定期对进入途径患者治疗效果进行评价，总结分析影响实行临床途径原因,不停完善和改善途径原则。（七）二级甲等医院开展单病种质量指标监测工作（详见第七章第三节）。五、住院诊断管理与持续改善（一）由有资质医师和护士按照制度、程序与病情评估成果为患者提供规范医疗服务。（二）执行卫生部、卫生厅病历书写有关规定，按病历书写规范规定格式书写记录并保留。加强运行病历监控和管理，贯彻关键制度和有关规范规定。（三）应用疾病诊断规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为。（四）贯彻三级医师负责制，执行三级医师查房制度。由上级医师负责评价与核准住院诊断（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）筹划/方案合适性，并记入病历。（五）规范院内会诊管理，制定管理制度，明确院内会诊原则，提高会诊质量和效率。（六）为出院患者提供较详细出院医嘱和康复指导意见。（七）为住院患者提供适合其治疗需要膳食，开展营养与健康教导，在出院时提供膳食营养指导。（八）开展新生儿住院诊断活动医院，按照新生儿病室建设与管理指南（试行）规定，建立符合规范新生儿病室。（九）按市、县级医院常用肿瘤规范化诊断指南（试行）规定，开展肿瘤诊断活动。（十）由科主任、护士长与质量管理人员构成质量与安全管理小组，用质量与安全管理关键制度、岗位职责、诊断指南与质量安全指标，对住院患者尤其是超过30天住院患者，进行质量评价，持续改善医疗质量。六、手术治疗管理与持续改善（一）实行手术医师资格准入和手术分级授权管理制度，定期对手术医师资格和能力进行评价与再授权。 （二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵照诊断规范，制定诊断筹划和手术方案，根据患者病情变化和再评估成果调整诊断方案，记录在病历中。（三）术前履行告知义务，签订知情同意书，内容波及术前诊断、手术目和风险、高值耗材使用与选用，以及其她可选用诊断措施等。（四）建立重大手术汇报审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。（五）手术防止性抗菌药物应用选用与使用符合规范。（六）手术全过程和术后注意事项及时、精确地记录在病历中；手术切除组织必要做病理学检查，明确术后诊断；恶性肿瘤手术须具有迅速病理诊断能力。（七）做好患者手术后治疗、观测与护理工作,并记录在对应医疗文书中。（八）按市、县级医院常用肿瘤规范化诊断指南（试行）规定，开展肿瘤手术诊断活动。（九）由科主任、护士长与质量管理人员构成质量与安全管理小组，用质量与安全管理关键制度、岗位职责、诊断指南、操作规范与质量安全指标进行质量评价，持续改善医疗质量。建立“非筹划再次手术”监测、原因分析、反馈、改善和控制体系，加强围手术期管理，保障患者安全。七、麻醉管理与持续改善（一）麻醉科独立设置，满足临床工作需要。有完善工作制度和程序。执行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权机制。（二）实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗筹划/方案，风险评估成果与访视状况记录在病历中。（三）麻醉前与患者签订知情同意书，内容波及治疗风险、长处及其她也许选用。（四）实行麻醉操作全过程必要及时记录于病历/麻醉单中。（五）全身麻醉后复苏管理措施到位，实行规范全程监测，记录麻醉后患者恢复状态，防备麻醉并发症措施到位。二级甲等医院设置麻醉复苏室。（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗管理规范与程序。（七）建立麻醉科与输血科有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。有条件医院可开展自体输血。（八）由科主任、护士长与质量管理人员构成质量与安全管理小组，用麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章制度、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标保证患者麻醉安全，定期评价质量，增进持续改善。八、重症医学管理与持续改善（二甲医院必备）（一）重症医学科独立设置，布局流程合理，设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）基本规定。（二）患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者合适性及临床诊断质量。（三）对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，到达重症医学科医护人员基本技能规定，实行重症患者联合查房制度，患者诊断由主治及以上医师主持与负责。（四）设备、药物配置到达重症医学科基本设备规定，处在完好备用状态，医护人员纯熟、对旳使用多种急救设备，纯熟掌握心肺复苏三个阶段ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件处理反应性。（五）对呼吸机有关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿所致泌尿系感染、多重耐药菌感染有防止监控方案、质量控制指标，并切实执行。（六）由科主任、护士长与质量管理人员构成质量与安全管理小组，用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，保障患者安全，定期评价质量，增进持续改善。九、感染性疾病管理与持续改善（一）执行传染病防治法及有关法律、法规、规章和规范。建立健全各项制度并组织实行，规范传染病处理措施。防止和控制传染病传播和医源性感染。（二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊断规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。（三）根据原则防止原则，采用原则防护措施,为医务人员提供符合国标消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理医疗废物。（四）开展对传染病监测和汇报工作，有专门部门或人员负责传染病疫情汇报工作，并按照规定进行网络直报。（五）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训，进行传染病处置演习，做好院内及责任区域内防止传染病健康教导工作。十、中医管理与持续改善（一）中医诊断科室设置符合卫生部综合医院中医临床科室基本原则规定。（二）发扬中医特色，开展中医专科专病诊断。按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色康复和健康指导等服务。（三）医院根据医疗资源状况设置中药房与中药煎药室，有协议/协议委托服务，应符合卫生部医院中药房基本原则和医疗机构中药煎药室管理规范规定。（四）由科主任、护士长及质量管理中医药人员构成质量管理小组，根据中医诊断理念、中医诊断规范、临床途径、医疗文献书写规范、诊断质量与安全监控指标，开展质量管理与持续改善活动。十一、康复治疗管理与持续改善（一）康复医学科建设符合卫生部二级综合医院康复医学科基本原则规定。（二）规章制度和岗位职责健全并贯彻。（三）进行康复治疗必要性评价，并予以规范指导。（四）向患者及其家眷充足阐明康复筹划，鼓励其积极参与康复治疗。（五）记录功能康复过程与训练效果。（六）评估康复治疗效果。十二、疼痛治疗管理与持续改善（可选）（一）疼痛科设置、人员配置、设备设施符合规定。（二）建立疼痛评估与追踪程序，规范医疗文献书写，用临途径指导疼痛诊断活动，规范地评估疗效。（三）根据服务范围，为患者提供知情同意和疼痛知识教导。（四）有疼痛治疗常用并发症防止规范与风险防备程序，进行有关培训教导。（五）科主任、护士长与质量管理人员构成质量与安全管理小，用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强疼痛诊断质量全程监控管理，定期评价质量，增进持续改善。十三、精神科疾病管理与持续改善（可选）（一）科室设置、人员资质与配置及设备设施符合规定。（二）根据服务范围，建立入院评估、住院阐明程序，用临途径指导精神科疾病诊断活动，规范评估疗效，规范书写医疗文献。（三）规定精神科治疗服务范围，为患者提供恰当医疗保护措施，向家眷提供医疗保护措施知情同意和教导。（四）为伴有其他躯体疾患精神残障者提供多科联合诊断服务，有常用并发症防止与风险防备程序，进行有关培训教导。（五）对精神残障者提供出院康复指导与随访（六）科主任、护士长与质量管理人员构成质量与安全管理小组，用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊断质量全程监控管理，定期评价质量，增进持续改善。十四、药事和药物使用管理与持续改善（一）建立医院药事管理与药物治疗组织，药剂科设置以及人员配置符合卫生部“二级综合医院药剂科基本原则”规定。（二）药库设有常温库、阴凉库和低温库（或低温冰箱）等，能对旳、安全地储存药物。经医院合理遴选药物有合适储备，并能有效控制药物质量，随时可供临床使用。（三）药房布局、流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效药学服务。（四）制剂配制及临床静脉用药集中调配符合有关规定，保证在安全、清洁或洁净环境中进行。（五）贯彻贯彻药物管理法、处方管理措施、医疗机构药事管理规定等有关法律、法规和规范。有有关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。（六）医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有对应监督考核机制。（七）建立抗菌药物管理工作制度，贯彻国家抗菌药物管理有关规定。采购抗菌药物品种原则上不超过35种，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，严格控制门诊患者静脉输注抗菌药物比例；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD如下；I类切口手术患者防止使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术防止使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者防止使用抗菌药物时间不超过24小时。接受抗菌药物治疗住院患者微生物检查标本送检率不低于30%。严格贯彻抗菌药物分级管理制度，按照卫生部规定明确抗菌药物分级目录，对不一样管理级别抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物处方权限。（八）医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则、糖皮质激素类药物临床应用指导原则等规定，合理使用药物，并有监督机制。（九）有药物安全性监测管理制度，观测用药过程，监测用药效果，按规定汇报药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。（十）二级医院药剂科应配置3名以上临床药师，参与临床药物治疗，提供用药征询服务，增进合理用药。（十一）贯彻抗菌药物处方点评制度，每月对门诊处方和医嘱用药进行点评，对抗菌药物处方和医嘱实行等进行专题点评。（十二）药剂科主任与质量管理人员构成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理关键制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测成果，指导临床合理用药，提高用药安全性。十五、临床检查管理与持续改善（一）临床检查部门设置、布局、设备设施符合试验室生物安全通用规定（GB19489-），服务项目满足临床诊断需要，符合河北省医疗机构临床试验室管理措施实行细则规定，能提供 24 小时急诊检查服务。（二）有临床检查项目及检查仪器原则操作规程，有生物安全管理制度与操作规程，严格执行并记录。（三）有临床试验室全程质量管理程序和保证措施，对临床检查项目进行室内质量控制，参与卫生部认定（省或市）评价机构室间质量评价，对床旁临床检查项目进行比对。（四）检查汇报及时、精确、规范，严格审核制度。为临床提供检查成果征询服务。（五）使用仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定并与检查措施相适应。（六）有试验室信息管理系统。（七）科主任与质量管理人员构成质量与安全管理小组，负责定期督导科室质量与安全管理关键制度、岗位职责及质量安全指标等贯彻，增进全面质量管理与持续改善。十六、病理管理与持续改善（一）病理科设置、布局、设施设备符合病理科建设与管理指南（试行）规定，服务项目满足临床诊断需要。（二）从事病理诊断和技术工作人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）规定，诊断与制片质量符合有关规定。（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，贯彻并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（四）及时提供规范病理诊断汇报，有严格审核制度。（五）临床病理医师能解读临床病理检查成果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院处理病理诊断问题。（六）科主任与质量管理人员构成质量与安全管理小组，用质量与安全管理关键制度、岗位职责与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。进行全面质量管理与改善。 十七、医学影像管理与持续改善（一）医学影像（放射、超声、CT、MRI等）部门设置、布局符合放射诊断管理规定，具有放射诊断容许证、大型医用设备配置容许证。（二）专业设置、人员构成、设施设备及服务项目满足临床诊断需要，提供 24 小时急诊影像服务。（三）有健全管理制度、人员岗位职责和规范操作规程并贯彻。（四）及时提供规范医学影像诊断汇报，严格执行集体阅片制度和疑难病例会诊制度。开展临床及手术病理随访。（五）病人影像资料登记齐全，档案保管良好。（六）规范应用对比剂，有对比剂不良反应应对措施。（七）设备定期检测和维修保养并记录。（八）环境保护、工作人员职业健康防护及患者防护符合规定。（九）科主任与质量管理人员构成质量与安全管理小组，用质量与安全管理关键制度、岗位职责与质量安全指标，按规定开展质量控制活动。进行全面质量管理与持续改善。十八、输血管理与持续改善（一）贯彻中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理措施（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范。（二）设置输血科或血库，为临床提供24小时服务，满足临床需要。无非法自采、自供血液行为。 （三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理用血筹划，保持合理血液贮存数量， 保证急救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血。开展对医务人员输血知识教导与培训，增进临床合理用血。（四）严格执行输血技术操作规范，开展输血质量全程监控，开展室内质量控制，参与临床输血相容性检测室间质量评价。（五）贯彻临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，有血液入库、查对、贮存和发放原则。（六）制定、实行控制输血感染方案，输血前做好受血者经血传播疾病（丙氨酸氨基转移酶、乙型肝炎五项血清学标志物、丙型肝炎病毒抗体、梅毒、人类免疫缺陷病毒）检查，向患者及其家眷告知输血目和风险，并签订“输血治疗同意书”。（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并由职能部门组织实行与考核。（八）科主任与质量管理人员构成输血质量与安全管理小组，负责定期督导科室质量与安全管理关键制度、岗位职责及质量安全指标等贯彻，增进全面质量管理与持续改善。十九、医院感染管理与持续改善（一）医院感染管理组织与感染控制活动符合医院感染管理措施规定，并与医院功能、任务及临床工作相匹配。（二）制定并贯彻医院感染管理规章制度、工作规范、操作规程，开展医院感染防控知识培训与教导。（三）按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险原因，采用监控指标管理，控制并减少医院感染风险。（四）执行手卫生规范，实行依从性监管与改善活动。（五）有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理规范与程序，实行监管与改善活动。（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。（七）消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测原则规定；隔离工作符合医院隔离技术规范规定；医务人员能获得并对旳使用符合国标消毒与防护用品；严格执行职业暴露防护制度；重点部门、重点部位管理符合规定。（八）有健全医疗废物管理制度。医疗废物分类、搜集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。（九）医院感染管理组织对医院感染危险原因、医院感染率及其变化趋势进行监测，根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改善诊断流程，将医院感染状况与同级医疗机构进行比较，定期通报医院感染监测成果。二十、血液净化管理与持续改善（可选）（一）血液透析室设置、布局、流程、人员配置及其设备、设施符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本原则、血液净化原则操作规程（）规定，满足医院功能任务规定。（二）贯彻医院感染管理制度、质量管理制度与应急处理预案，执行医院感染管理程序，感染控制监测记录完整。（三）血液透析患者病历书写规范，及时实名上报。（四）血液透析机与水处理设备符合规定。（五）透析液配制符合规定，透析用水符合规定、透析液细菌及内毒素检测达标。（六）执行血液透析器复用操作规范。（七）科主任、护士长与质量管理人员构成质量与安全管理小组，用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，保障血液透析患者安全，重点是定期对血液透析常用并发症防止处理和血液透析充足性进行评价，增进持续改善。二十一、医用氧舱管理与持续改善（可选）（一）开展医用氧舱治疗医院应依法获得医用氧舱使用证及医用氧舱立案表。执行医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱等国家颁布法律法规、技术原则。（二）有医用氧舱安全管理、安全操作制度和各级各类人员岗位职责。 （三）掌握高压氧治疗适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整工作流程及记录。（四）高压氧治疗由经培训并具有对应资格医师负责，操作人员、维护人员获得对应资格证书。（五）按规定定期检查医用氧舱，制定紧急状况时处理方案和措施，并定期演习。（六）制定医院感染管理工作制度和消毒管理制度，防止通过高压氧舱带来交叉感染。（七）科主任、护士长与质量管理人员构成质量与安全管理小组，用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强高压氧治疗全程监控管理，定期评价质量，增进持续改善。二十二、其她特殊诊断管理与持续改善（可选）（一）为患者提供满足临床诊断需求其她（指本原则中未单列项目）特殊诊断服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、原则规定。（二）由具有法定资质卫生技术人员实行其她特殊诊断服务。（三）由具有专业资质执业医师出具诊断汇报，解读检查成果，诊断汇报及时、精确、规范，严格审核。建立质量管理与患者安全有关制度，并进行质量控制活动。（四）各诊断场地布局流程合理，符合环境保护、医院感染管理规范规定。（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应符合GBZ 120-临床核医学卫生防护原则规定。 注：本节合用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。二十三