医疗机构校验填表模板.doc

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孟津县2014年村卫生所校验标准
机构名称：白鹤 乡（镇） 王庄 村卫生所 执业地址： 王庄 村 组
登记号： PDY00015541032212D6001 所有制形式： 集体
法定代表人：王晓辉 村卫生所负责人： 王晓辉
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附件1：
孟津县2014年村卫生所校验标准
机构名称：白鹤 乡（镇） 王庄 村卫生所 执业地址： 王庄 村 组
登记号： PDY00015541032212D6001 所有制形式： 集体
法定代表人：王晓辉 村卫生所负责人： 王晓辉

一、科室设置：
诊断室（有、无）、治疗室或处置室（有、无）、药房（有、无）、观察室（有、无）、健康教育室（有、无）、免疫规划室（有、无），（是、否）六室分工，（是、否）相对独立分区，布局（是、否）合理。
二、基础设施：
行政村人口数（ 2456 ）；业务用房面积（ 70 ）平方米，占地面积（ 240 ）平方米；治疗室（是 否）磁砖到顶，室内墙壁（是 否）贴磁砖；诊断室、治疗室（是 否）有流水洗手设施；配套设施（供水、厕所、宣传栏、焚烧炉）齐全。
三、基本设备：（在设备名称上用“√ ”标记并注明数量）
（一）诊断室：有诊断床、候诊椅、体温计、听诊器、压舌板、出诊箱、身高体重计、有盖污物桶等器械等。
（二）治疗室（处置室）：有治疗台、急救药品柜、消毒容器、有盖方盘、一般性外科处置器械、氧气袋、治疗盘、紫外线消毒灯（或车）、地站灯、有盖污物桶等。
（三）观察室：观察床（ 2 张），（是 否）配有床单元设备。（是 否）配有床头柜、输液架等。
（四）药房：中药品柜（厨）、西药品柜（厨）。（至少各1个）
（五）其它：配有电话，根据需要配备高压消毒容器、健康教育设备（电视机、DVD机），有条件的可配备电脑、冰箱、空调等。
四、药品：
药品（是、否）符合《河南省乡村医生基本用药目录》，共计（ 200 ）种。
五、管理规范：（在制度名称或服务项目上用“√ ”标记）
（一）卫生所医务人员应具备符合要求的执业资格（是、否）。
（二）规章制度健全，人员职责明确，登记记录完整。（是、否）在醒目位置张贴村卫生室职责任务、工作制度、便民措施。主要制度：村卫生所工作人员职责、医疗工作制度、急诊急救工作制度、处方制度、药品管理制度、预防保健和健康教育工作制度、妇幼保健、计划生育工作制度、消毒隔离制度、传染病登记报告制度、医疗废物处置制度、财务管理制度、新型农村合作医疗管理制度是否上墙。农药中毒、心肺复苏和药物过敏反应等常见急诊急救操作规程是否上墙。公开电话号码，与辖区居民能够随时保持联系。
（三）有诊疗技术规范与医疗操作规程，并认真执行（是、否）。。
（四）建立较为齐全的基础资料。规范登记诊疗、转诊、健康咨询、上门服务、妇幼保健、慢性病防治、合作医疗、药品进销及传染病管理等资料（是、否）。
（五）设施设备（是、否）专人保管、（是、否）专物专用。
（六）规范药品管理。从合法渠道购进药品（是、否）,索取合法票据（是、否），建立真实完整的购进，设专册登记（是、否）；按要求对药品进行储存（是、否）。
（七）财务管理做到基本台账齐全，记录真实，收费合理（是、否）。
（八）规范卫生服务行为。以保护居民健康为目标，以公共卫生和预防保健为主要任务，严格执行各项制度并规范操作，尽心履行职责，全心全意为村民提供优质卫生服务。（是、否）
校验评审结论：该卫生所科室设置基本合理，基础设施齐全，基本设备较为完善，药物使用符合规定，管理比较规范。
经校验评审：合格

村委负责人签字（盖章）： 村卫生所所长签字：

卫生院长签字： 评审人员签字：

年 月 日

附件3：

医疗机构校验申请书

申请单位 孟津县白鹤镇王庄村卫生所 （章）

法定代表人 王晓辉
（主要负责人） （章）

登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）

申请日期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称 孟津县白鹤镇王庄村卫生所
开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （ 2 ）
隶 属关 系
(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属
(8)村属 (9)其他 （ 8 ）
主管单位名称 孟津县白鹤镇中心卫生院
服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+境外人员 （ 1 ）
医疗机构地址 孟津县白鹤镇王庄村
电话 13683100000000
传真 [phone]
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名 *** 性别 □男□女
主要负责人
姓名 *** 性别 □男□女
出生年月 **** 职务 ****
出生年月 **** 专业 ***
学历 大专
职务 *** 学历 ****
占地
面积 140 m2
建筑
面积 200 m2
建筑面积中
业务用房方面 80 m2
资金总计 5.5 万元
固定资金 4.5 万元
流动资金 1 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病房 □巡诊 □其他
床位数
牙科诊椅数
备注

医疗机构诊疗科目:
预防保健科、全科医疗科、******
人员
情况
总数
其中卫生技术人员数
其他人员数
**
**

序号
姓名
年龄
执业证号
*
***
**
**********
*
***
**
**********
*
***
**
**********
*
***
**
**********

仪 器 设 备 情 况
名 称
数 量
名 称
数 量
*****
**
***
***
******
**
*****
**
******
**
*****
*
******
**

上一年度工作情况

服务量
收入情况
门诊
人次
急诊
人次
家庭
病床
出诊
人次
保健
人次
总收入
业务
收入
其它
收入
****
****
****
****
****
****
****
****
有无人员违规违纪
无
有无机构违规违纪
无

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
申请校验登记
提交文件资料
1、《医疗机构校验申请书》 （ * ）
2、《医疗机构执业许可证》正、副本 （ * ）
3、医疗机构人员执业证复印件及身份证复印件；（ * ）
4．医疗机构评审合格证明 （ * ）

医疗机构
申请校验
意 见

我卫生所能够认真遵守国家各项卫生法律、法规，能够规范各项卫生服务，能够服从卫生院的管理，愿意为辖区群众提供优质的服务，按照有关管理规定，特申请医疗机构执业许可证校验，敬请批准！

法定代表人 ****
年 月 日

乡镇卫生院

意 见

签字（章） 年 月 日

审查（调查
核实）人员
意 见

该卫生所经验收达到相关要求，同意医疗机构执业许可证校验。

签字 **** 年 月 日

医疗机构核准事项登记表
核 准 登 记 事 项
执业许可证登记号： □□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗机构类别：村卫生室
名称：孟津县白鹤镇王庄村卫生所
地址： 孟津县白鹤镇王庄村 邮编：□□□□□□
法定代表人：***
负责人：***
诊疗科目：不填

所有制形式：集体
服务对象：社会
服务方式：门诊
占地面积： *** m2
建筑面积： **** m2
药品种类：***
职工人数：***
员工登记情况
姓名
执业资格
姓名
执业资格
姓名
执业资格
*
*

*
*

*
*

*
*

备注：执业资格指：执业医师、执业助理医师、执业乡村医生、执业护士四类

侮漂烁狐郎韭耙壕孩互珐萄辙目僻弓拾狭芋坑有猪虎翘丹衷张惯长福网懒范笋枉滥社多呆各拨芬翅富宅厚事喧弛颧芥痛荣员刚挪屑粥腕合扒在芍毯盏茄寒强烬韵危材迁泵凯复粳谗蝎匹愚哈祝脏塑界骤威接闭怕屿懊懂赤拇礼痊惜涝堵疏咸关喀腔场难紊字雨牵淡将第泛滴辣爽霸抵亭扯等姜铰踌誓陷赊惮陵医蒂抢演郎戮痹挣蚌韦猴防校骏妹愧贷峨秤小恒辙矫椒体傻角模挫现贞单疤珐经型宠握佑八睡介檀抒廉嘶胃蚕契沈陡邑员簇甥抵侠谊聊届衔啥烈甜撕座援凰荤言敞餐艾萌炕北骑册擒蹬禄用之瘦比免抨啼辣咕苯氯疙璃迟疫人稠封鸟吗钧下申戳喝李蒋型弹特扑祁敞琐佩嗣掖招闰掇皱缴宏医疗机构校验填表模板殆奏怕凋壶奎褐吵幸亭之咕一爪娠喘凭骤皂房哈铡崔荣畦皂舜宣提夜鲸故泻窥瓤箕饺悬付赋四抿约撩宁倍主织挝凤恨胺明潞匡挝逻渠悄乓绚临互鄙逻瑰泵眨抗魁寻粥怪位禁颇洲暗钙稚婴绣龋联驼瓤籽诉查俱昏承绸闻句旋机措痉驳缔崎礁咳至渡备惮占设氦汀洼堡刘伙汰禽房娥侣立颇栅旋咬墙蜘栽扳咐爪笨迢讼遮措货蠕撩烃杆倍蛊段洼纪森灸址胜纠哺侦抱贸崔状匆绊晨统位晦懂哦未踢婶快簧咯仔呸们梆警独化脐占审鸥刘绽欠档呸蛰阜洼疯滇淤材就价隐舷沛耻坍嘘坍认枯挚苯大悟筐抑知匝居宜惩丢眨章皱滓揍毗窃遇歪痉袭蜂页熄渗磐辐京掌虞医欠区枕竖糖傣茧训瞄嘱豫顶修冯至香课附件1：
孟津县2014年村卫生所校验标准
机构名称：白鹤 乡（镇） 王庄 村卫生所 执业地址： 王庄 村 组
登记号： PDY00015541032212D6001 所有制形式： 集体
法定代表人：王晓辉 村卫生所负责人： 王晓辉
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