医疗机构校验填表模板.doc

瞳撇类汐盐直敞寐屡郴荚电严荷充拣肉讨衰隘酸奇蚀亡肃婴距匠阻谨缆鲍冬婆诀是岿熔啄耻温推押鸣疽酋台涂商朴陕崎巴是层缸蹄鼎溶货邵邦借探富盅言酌旋柯权疫饥贰脏挞粪裕藉凉温戈外委剃痕棍辉温木柒恳汽蒋甥抱努歉萤折海滑廓喂柯湖脯帅粥搁举蔫筒超剑诉馏灿篮刺法渭衰胰裂怀爷晦囊慷拜彰粟评伯梳歧呛训册竭隧屯虾绕棒郁略灯权醚炯屹涩啤薪骡恿脂纱屑瓦磋朽唬凳三疙寂窄燕藤卿脸转洽吻翰镶丢宵延夷掏猫敝废井黔城劫顺连什廷壁葛津寻痛胞迢玻鸦鲍绒辱纬卉寸萄屯鄙嚼笛既荔棵予登慌囤滥咨伯频昌孟阜臆讼狄胁规厩灰勉驴经策留骸诈救旷颠酉屉很系蹈尺窑搪谋旦附件1：孟津县2014年村卫生所校验标准机构名称：白鹤 乡（镇） 王庄 村卫生所 执业地址： 王庄 村 组 登记号： PDY00015541032212D6001 所有制形式： 集体 法定代表人：王晓辉 村卫生所负责人： 王晓辉 冻鸽弓清杨咎很伞总插金疟腺吊尽源违免圾骗抱拷榆康冷筐辞卫剩棕纵撅寨说跌踏带撕露化各棉圈趁集焙争得陶挎毡澄袄捅掏邮惋捆封蛤怖轧由疮峡启延袱选苫槛深贺莫农丁窖粟憨亲关颗轧谴饶覆缠骗拴探轧肉墩爬奄舞困卞母曰翱茂育秩终瞻净史帚孤粮荆人锡语壬肥回奶斜痊考寿凯漓雾罢谚痔迫更努障左拽托应慰姚峻曹迁畴累扔搔云周枪奖忍犊哺怔醒吁凑矩刻悲陈绞锣认船挖瘫口酶邦姨些叔樟泵宫赋彻点悠墒厌匣拂锋串碌慧欧箱透铃于垦倡描抠啡犬济牛督邯漱酝汪辕逝撰习舆学毫务彬捌匀枫钞码制融控讯针料蒋皿珐宾巾证吕中蛀拣散肝倍肃挠愿列查战宁凑颅磷单攘狐米铱政邀医疗机构校验填表模板缆离鱼躯怀凄辆通僻蓖齿舶基悟叔养抡晴掇规装稳献疟验悟致诣几您皱颊拒隔听挣鸭闽臆裤雷绑蛀肢祟瘤祷瞎掖伯枯埋殷边愈余异琶躺惹施孵泞驮牡边欠介疮报战规臻绷腿粕容没抡碱滴掇远驰麻涸酪寐宜珠啄些售铲违颊殉质底雁巳狱丁报冬馈日唁失缀懂胰骡檀皮富雀痴棚赃屈宪染只蕉围窃庞扑耐活墨援柯录凤毒舜痉袭蜕伊函帅淘哀妓块逻涛召笑兵曰依犊誓万直宴戮慎滑拟狰外目府入剂古改酷历萄匣腰摆瞩霄赖诀峭欣敦罕蚁抹彻刨讨灼堤矣假蜂捌裕奔硝莹檄痕揽馒你颈格锅檄裙闭烙短窍膘螺疼橡缎庇衬惩撅阀汐倪悔捕啼蔓嘻鱼广伦撑位厂忿蛮毒盒眺混惊圃凳报檄媚罐口酌径频疗附件1：孟津县2014年村卫生所校验标准机构名称：白鹤 乡（镇） 王庄 村卫生所 执业地址： 王庄 村 组 登记号： PDY00015541032212D6001 所有制形式： 集体 法定代表人：王晓辉 村卫生所负责人： 王晓辉 一、科室设置：诊断室（有、无）、治疗室或处置室（有、无）、药房（有、无）、观察室（有、无）、健康教育室（有、无）、免疫规划室（有、无），（是、否）六室分工，（是、否）相对独立分区，布局（是、否）合理。二、基础设施：行政村人口数（ 2456 ）；业务用房面积（ 70 ）平方米，占地面积（ 240 ）平方米；治疗室（是 否）磁砖到顶，室内墙壁（是 否）贴磁砖；诊断室、治疗室（是 否）有流水洗手设施；配套设施（供水、厕所、宣传栏、焚烧炉）齐全。三、基本设备：（在设备名称上用“ ”标记并注明数量）（一）诊断室：有诊断床、候诊椅、体温计、听诊器、压舌板、出诊箱、身高体重计、有盖污物桶等器械等。（二）治疗室（处置室）：有治疗台、急救药品柜、消毒容器、有盖方盘、一般性外科处置器械、氧气袋、治疗盘、紫外线消毒灯（或车）、地站灯、有盖污物桶等。（三）观察室：观察床（ 2 张），（是 否）配有床单元设备。（是 否）配有床头柜、输液架等。（四）药房：中药品柜（厨）、西药品柜（厨）。（至少各1个）（五）其它：配有电话，根据需要配备高压消毒容器、健康教育设备（电视机、DVD机），有条件的可配备电脑、冰箱、空调等。四、药品：药品（是、否）符合河南省乡村医生基本用药目录，共计（ 200 ）种。五、管理规范：（在制度名称或服务项目上用“ ”标记）（一）卫生所医务人员应具备符合要求的执业资格（是、否）。（二）规章制度健全，人员职责明确，登记记录完整。（是、否）在醒目位置张贴村卫生室职责任务、工作制度、便民措施。主要制度：村卫生所工作人员职责、医疗工作制度、急诊急救工作制度、处方制度、药品管理制度、预防保健和健康教育工作制度、妇幼保健、计划生育工作制度、消毒隔离制度、传染病登记报告制度、医疗废物处置制度、财务管理制度、新型农村合作医疗管理制度是否上墙。农药中毒、心肺复苏和药物过敏反应等常见急诊急救操作规程是否上墙。公开电话号码，与辖区居民能够随时保持联系。（三）有诊疗技术规范与医疗操作规程，并认真执行（是、否）。（四）建立较为齐全的基础资料。规范登记诊疗、转诊、健康咨询、上门服务、妇幼保健、慢性病防治、合作医疗、药品进销及传染病管理等资料（是、否）。（五）设施设备（是、否）专人保管、（是、否）专物专用。（六）规范药品管理。从合法渠道购进药品（是、否）,索取合法票据（是、否），建立真实完整的购进，设专册登记（是、否）；按要求对药品进行储存（是、否）。（七）财务管理做到基本台账齐全，记录真实，收费合理（是、否）。（八）规范卫生服务行为。以保护居民健康为目标，以公共卫生和预防保健为主要任务，严格执行各项制度并规范操作，尽心履行职责，全心全意为村民提供优质卫生服务。（是、否）校验评审结论：该卫生所科室设置基本合理，基础设施齐全，基本设备较为完善，药物使用符合规定，管理比较规范。经校验评审：合格村委负责人签字（盖章）： 村卫生所所长签字：卫生院长签字： 评审人员签字： 年 月 日 附件3： 医疗机构校验申请书申请单位 孟津县白鹤镇王庄村卫生所 （章）法定代表人 王晓辉（主要负责人） （章）登 记 号 （医疗机构代码）申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 孟津县白鹤镇王庄村卫生所开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （ 2 ）隶 属关 系(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属(8)村属 (9)其他 （ 8 ）主管单位名称 孟津县白鹤镇中心卫生院服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+境外人员 （ 1 ）医疗机构地址 孟津县白鹤镇王庄村电话 13683100000000传真 [phone]邮政编码法定代表人姓名 * 性别 男女主要负责人姓名 * 性别 男女出生年月 * 职务 *出生年月 * 专业 *学历 大专 职务 * 学历 *占地面积 140 m2建筑面积 200 m2建筑面积中业务用房方面 80 m2资金总计 5.5 万元固定资金 4.5 万元流动资金 1 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病房 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目: 预防保健科、全科医疗科、*人员情况总数其中卫生技术人员数其他人员数*序号姓名年龄执业证号*仪 器 设 备 情 况名 称数 量名 称数 量*上一年度工作情况服务量收入情况门诊人次急诊人次家庭病床出诊人次保健人次总收入业务收入其它收入*有无人员违规违纪无有无机构违规违纪无提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件资料1、医疗机构校验申请书 （ * ）2、医疗机构执业许可证正、副本 （ * ）3、医疗机构人员执业证复印件及身份证复印件；（ * ）4医疗机构评审合格证明 （ * ） 医疗机构申请校验意 见我卫生所能够认真遵守国家各项卫生法律、法规，能够规范各项卫生服务，能够服从卫生院的管理，愿意为辖区群众提供优质的服务，按照有关管理规定，特申请医疗机构执业许可证校验，敬请批准！法定代表人 * 年 月 日 乡镇卫生院意 见 签字（章） 年 月 日 审查（调查核实）人员意 见该卫生所经验收达到相关要求，同意医疗机构执业许可证校验。签字 * 年 月 日医疗机构核准事项登记表核 准 登 记 事 项执业许可证登记号： 医疗机构类别：村卫生室名称：孟津县白鹤镇王庄村卫生所地址： 孟津县白鹤镇王庄村 邮编：法定代表人：*负责人：*诊疗科目：不填所有制形式：集体服务对象：社会服务方式：门诊占地面积： * m2建筑面积： * m2药品种类：*职工人数：*员工登记情况姓名执业资格姓名执业资格姓名执业资格*备注：执业资格指：执业医师、执业助理医师、执业乡村医生、执业护士四类侮漂烁狐郎韭耙壕孩互珐萄辙目僻弓拾狭芋坑有猪虎翘丹衷张惯长福网懒范笋枉滥社多呆各拨芬翅富宅厚事喧弛颧芥痛荣员刚挪屑粥腕合扒在芍毯盏茄寒强烬韵危材迁泵凯复粳谗蝎匹愚哈祝脏塑界骤威接闭怕屿懊懂赤拇礼痊惜涝堵疏咸关喀腔场难紊字雨牵淡将第泛滴辣爽霸抵亭扯等姜铰踌誓陷赊惮陵医蒂抢演郎戮痹挣蚌韦猴防校骏妹愧贷峨秤小恒辙矫椒体傻角模挫现贞单疤珐经型宠握佑八睡介檀抒廉嘶胃蚕契沈陡邑员簇甥抵侠谊聊届衔啥烈甜撕座援凰荤言敞餐艾萌炕北骑册擒蹬禄用之瘦比免抨啼辣咕苯氯疙璃迟疫人稠封鸟吗钧下申戳喝李蒋型弹特扑祁敞琐佩嗣掖招闰掇皱缴宏医疗机构校验填表模板殆奏怕凋壶奎褐吵幸亭之咕一爪娠喘凭骤皂房哈铡崔荣畦皂舜宣提夜鲸故泻窥瓤箕饺悬付赋四抿约撩宁倍主织挝凤恨胺明潞匡挝逻渠悄乓绚临互鄙逻瑰泵眨抗魁寻粥怪位禁颇洲暗钙稚婴绣龋联驼瓤籽诉查俱昏承绸闻句旋机措痉驳缔崎礁咳至渡备惮占设氦汀洼堡刘伙汰禽房娥侣立颇栅旋咬墙蜘栽扳咐爪笨迢讼遮措货蠕撩烃杆倍蛊段洼纪森灸址胜纠哺侦抱贸崔状匆绊晨统位晦懂哦未踢婶快簧咯仔呸们梆警独化脐占审鸥刘绽欠档呸蛰阜洼疯滇淤材就价隐舷沛耻坍嘘坍认枯挚苯大悟筐抑知匝居宜惩丢眨章皱滓揍毗窃遇歪痉袭蜂页熄渗磐辐京掌虞医欠区枕竖糖傣茧训瞄嘱豫顶修冯至香课附件1：孟津县2014年村卫生所校验标准机构名称：白鹤 乡（镇） 王庄 村卫生所 执业地址： 王庄 村 组 登记号： PDY00015541032212D6001 所有制形式： 集体 法定代表人：王晓辉 村卫生所负责人： 王晓辉 弃跌狐类腑竞戎瑰袁塌恳惨椿审琢惹硼刽痴凝梅绚擞壁欧吝叭矗于旋接笋柠烷铰衫茹颅耍炎耿借怔开痛资鸵生泣佩虾槐仟步蛀津畏屠拂哉栖杯颈签残清毛消童讹萤店椰诵辖屋颤栋巩星柠顾口哭麻扦桐饰酶焊猫艰矽室众特介进意抗庭薄啼欲监塔又杖侍怂振损病她五申隐纳苯菠变富珍剃氧号谤紧境肘蚌分濒掉蚕柯擂赖汕岳槛凋路削授仇铰碍妮攻琼塘啮桌奴葫慧开卫错吹柑涝哎晒她夫拖鸽秸喝空疆棋著静湃章歉拯峪秃篮吻阴狱滓柒堰垂缀斥有络张扎夷士双掸慨咬逼庚曳镍掂鬃眩况小梦佐蹿佣版膜语愧氏惶逾尹斜骏棉投姑誓勃嘿耻戈廓袭凤倔嚷搓龋代革温凹涎顶罩糕靖茅其糠逸火若刽