新疆医院管理评价指标体系2008年版.doc

新疆维吾尔自治区卫生厅医院管理评价指标体系（2008年版）评 价 指 标分值评 价 要 点评 价 方 法评 分 方 法得分1.医院管理145分1.1.依法执业201.1.1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范51.重点掌握执业医师法、传染病防治法、药品管理法、献血法、母婴保健法、医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则医疗事故处理条例、护士管理条例、医院感染管理办法、医师外出会诊管理规定、医师定期考核管理办法、处方管理办法、医疗废物管理条例、医疗广告管理办法等法律法规并认真贯彻执行；2.医院组织职工对法律法规进行培训、教育和检查，并有持续改进措施；3.认真组织实施临床技术操作规范，执行各项诊疗规范和护理操作规程。重点是已出台的各学科临床技术操作规范。1.院领导班子成员交谈，提问相关法律法规；问卷考核职能处室负责人、科主任、护士长相关法律法规掌握情况；2.查看培训及效果评价；3.抽查3一5个临床科室，查看执行诊疗规范和护理操作规程的情况，提问科室主任和护士长知晓情况。1.一人不合格扣0.5分，累计扣分。2.无培训记录扣1分，无效果评价扣2分。3.一人不知晓扣0.5分，累计扣分。1.1.2严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。1.1.5.按照规定申请医疗机构校验。321.按照医疗机构管理条例的要求，规范医院和科室的名称，按照核准的诊疗科目开展诊疗活动；2.校验申请工作符合规定。1.实地查看医疗机构执业许可证及有关文件；核准的科目与医院开展的诊疗科目是否相符，医院及科室命名是否规范；2.查看医疗机构校验申请表是否按时申请校验。1.医疗机构执业许可证无效，未按时申请校验扣除本项全部分值。2.超出核准诊疗科目执业的扣除依法执业项20分。3.医院和科室命名一项不合格扣1分。1.1.4.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。1.1.3.不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。81.建立专业技术人员岗位职责和人员准入制度；建立医生、护士等相关专业技术人员及进修、实习人员管理制度；手术分级管理制度；无超范围执业、无超出医疗服务能力开展执业（如：科室加床人员配置不足、超出人员执业能力、诊疗项目未经技术准入、技术水平和设施未达到开展诊疗项目的要求等）；2.无非专业技术人员从事诊疗活动（如药学专业、检验专业、医学影像专业等）；3.不得使用未取得医师执业证书或护士执业证书人员独立从事诊疗、护理执业活动。1.看相关制度、文件；2.查看卫生技术人员花名册、科室值班表、处方，核对随机抽取人员的专业技术资格证书、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书，有无超范围执业，有无使用非卫生技术人员；3.现场查看科室有无超出服务能力执业。1.制度不健全的扣2分。2.使用非卫生技术人员从事诊疗、护理执业活动扣除本项全部分值。3.使用尚未取得执业资格的实习人员单独从事诊疗活动的；进修人员管理不规范的发现一人扣2分，累计扣分4.超出诊疗能力开展执业的一个诊疗项目扣2分，累计扣分。1.1.6.按照规定发布医疗广告。21.有医疗广告管理的相关规定，并有专门部门或人员管理。2.医疗广告的管理及发布符合相关规定。1.查看相关规定；2.查看医疗广告审查证明和媒体刊登（播）内容是否相符。相关规定不健全扣1分；发布虚假、违法医疗广告扣除1.1项全部分值。1.2.组织机构和管理151.2.1医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。2医院管理组织机构设置合理，分工明确，职责清楚，运行有效。组织机构图所反映医院领导、职能部门及临床科室的管理层次清楚，职责无交叉。查阅医院管理组织机构设置图示及有关文件和记录。设置不合理，分工不明确，职能不清扣1分；未有效开展工作扣2分。1.2.2.有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。51.医院的规章制度和岗位职责完整、符合国家相关规定并汇编成册，及时按照现行法律法规进行修订；2.职工知晓率高。1.查看医院规章制度和岗位职责汇编及修订讨论记录；2.随机抽查5名临床科室科主任和护士长，是否熟悉本岗位职责和规章制度。1.制度、职责不健全扣2分；未及时修订扣2分；一项与国家规定相悖扣2分；2.一人不知晓扣2分。1.2.3实行党委领导下的院长负责制，建立党委会工作制度。院长作为法定代表人，在党委的领导下对行政、业务、经济管理作全面负责。建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。41.有党委大事议事制度；有院长任期目标责任制并职责明确；建立“三重一大”事项集体决策制度并落实；2.有院领导定期研究医院管理工作制度。研究医疗质量、医疗安全等专题会议每月至少一次，院领导定期查房。院级领导的主要工作精力用于医院管理工作，从事医院管理工作时间每周不少于3个工作日。1.查看相关制度和文件；2.查阅“三重一大”事项讨论记录及院领导定期研究医院管理工作的有关会议记录和内容。1.制度不健全扣1分；2.院长从事管理工作时间少于三分之二扣2分；研究医疗质量、安全等会议少一次扣1分。1.2.4.建立院、科两级管理责任制，院、科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。21.有院、科两级管理目标责任制，责任制是否科学、约束力强，符合本院实际情况，责任明确，奖罚有据、分明；2.制定院、科级领导管理培训计划。院、科级领导参加卫生行政部门等有关部门组织的医疗卫生管理专业知识培训，每人每两年至少一次。1.查看有关文件和记录，随机听取职工反映；2.查看管理培训的通知和参加培训的结业证书。1.无院、科管理目标责任制扣1分，奖惩不清扣1分；2.无培训计划扣1分，院、科领导参加培训少一次扣1分。1.2.5.制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。21.根据医院的等级、功能、和任务制定医院3-5年发展规划，规划科学合理，包括有学科建设和人才梯队的建设。医院规划有卫生行政部门论证意见。有年度工作计划，计划目标明确，符合本院实际，可操作性强；2.年度工作总结能反映与发展规划的衔接和年度工作计划的完成情况；3.学科建设及人才梯队建设计划有目标、有步骤、有费用，包括有学科建设和人才梯队建设实施方案，并落实。1.查看有关资料、文件、党委会有关记录，院长组织实施工作记录，职工代表大会记录；2.查看方案及落实情况。1.规划不合理扣0.5分，无年度工作计划扣0.5分；2.规划目标不明确扣0.5分；3.无实施方案扣1分。1.3.人力资源管理221.3.1.有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要。51.有人力资源配置方案，方案科学，配置符合医疗机构基本标准的要求和临床工作需要；临床医师要保证三级医师查房和两级人员值班的需要；有岗位职务聘任制度并落实；2.医院应按实际开放床位动态配备医护人员。病床数与卫技人员之比1:1.03,病房护士与床位数之比0.4:1,ICU护士与病床数之比2.5-3:1，医院护士数占卫生技术人员的比例50。查看人事部门和相关科室资料。了解各类卫生技术人员配备比例情况（学历、技术职称）。有一项未达到规定的不得分。1.3.2建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。5制定卫生专业技术人员准入、考核、评价等管理制度，有职能部门负责医师定期考核、医德医风考核；制定医师考核方案并落实。专业技术人员档案齐全、完整（包括医德医风档案）；查看制度和档案资料，有关工作记录（包括考核资料、图片资料）。制度不健全的扣1分，档案不完整的扣2分，考核方案未落实扣2分。1.3.3.建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。21.有完善的卫生技术人员岗前培训、梯队建设和继续教育制度，并有切实可行的实施方案；岗前培训时间、内容符合有关要求并有制度保证；2.继续教育管理有相应部门负责并有效实施；3.人才梯队合理。1.查看制度和相关资料，制度落实情况；2.有无资金支持。1.制度不健全扣1分；2.无资金支持扣1分。1.3.4.加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。51.有重点学科建设和人才培养计划，确定有重点学科，有重点学科的标准和评价、考核体系，对重点专科有专项资金支持；2.建立学科带头人选拔、培养制度，选聘具有副高以上职称的学科带头人；3.有重点学科建设的相关制度、规定，并有落实。1.查看计划和标准及相关考核资料，了解是否有资金支持；2.查看选拔制度和抽查3个重点专科；3.查看制度和记录。1. 无计划和标准扣1分，没有确定重点学科扣1分，考核、评价体系不健全扣1分；2.一个重点专科不符合要求扣1分，累计扣分。3.无制度或不健全的扣1分。1.3.5.建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。51.目标考核方案和考核指标科学、可操作性强，体现按劳分配、效率优先的分配原则；分配的原则、标准、程序公开透明；2.医务人员收入不与药品、开单检查收入直接挂钩。查阅方案和相关资料。 分配方案不科学，操作性不强扣3分；收入与药品、开单挂钩扣3分。1.4.应急管理51.4.1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院突发事件等）应急预案并组织演练。2有突发事件公共卫生和灾害事故应急预案和处理程序，责任、分工明确，并有演练方案，有计划的组织演练。查阅预案是否及时修订、完善；是否按照方案和计划组织演练查看记录和相关影像资料。预案不完善扣1分，未按计划演练扣1分。1.4.2.承担突发事件紧急医疗救援任务。21、建立紧急医疗救援的工作机制和科学合理的工作流程；建立畅通、高效的“绿色通道”；成立院内医疗救治专家小组，职责明确；2、有相应的应急物资的储备。查阅相关资料。现场查看工作流程和物资储备情况。1.工作流程不合理扣0.5分；“绿色通道”不畅通扣0.5分；未成立救治小组扣0.5分；2.物资储备不足扣0.5分。1.4.3.及时、妥善处理医院突发事件。1医院突发事件能及时有效处置。查看相关资料和处理记录。无相关资料或未记录扣1分。1.5.信息系统101.5.1医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范，满足医院管理和临床工作需要。31.建立有医院信息系统（包括临床诊疗部分、药品管理部分、经济管理部分、综合管理与统计分析部分和外部接口部分），建立有信息管理制度和为医院临床服务的相关制度；2.信息系统能正常运转，并有效应用，能为医院管理和临床需要及时、动态提供有关信息。1.查阅5个制度和相关信息资料；2.现场抽查信息系统2-3个部分的运行情况。1.一个制度不健全扣0.5分；2.一个部分不能运行扣0.5分，不能及时提供信息扣0.5 分。1.5.2.信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享。41.信息系统要保证数据安全，建立与医院规模相适应的备份机制（三级医院有双机热备、异地备份，二级医院有定时备份等）；2.保障系统运行稳定，30分钟的系统故障不得多于2次/年，系统出现故障应有应急预案；3.统计数据及时、完整、准确，原始资料真实可靠，应用统计信息进行医院管理、医疗质量分析和病种质量控制，将分析结果及时反馈管理人员和职能部门，统计报表及时上报上级主管部门；信息资料有分析、利用、评价和改进意见；4有部门和专人负责信息共享工作，建立信息共享平台，外部接口能够实现与相关部门和其他医疗机构对接。1.查看相关资料；2.现场查看信息系统和信息共享平台运行情况。1.未建立备份机制扣2分；2.系统故障多一次扣2分，无预案扣2分；一项不符合要求扣2分；3.无专人负责扣1分，无与其他部门对接扣1分。1.5.3严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。31.有信息保密制度和保障网络安全管理的措施；2.安装有防病毒和防火墙软件，避免直接与互联网连接；3.查询系统有保障患者隐私的措施。4.有电子病历的医疗机构要建立电子病历管理制度并落实。1.查看有关制度；2.现场查看系统安全防护措施。3.调两个科室的电子病历，查看相关制定是否健全和落实。1.无制度扣2分；无措施扣2分；2.无保障患者隐私措施扣1分。3.制度不健全扣1分，落实不到位扣1分。1.6.财务与价格管理301.6.1贯彻落实会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关规定，只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理，加强预算管理和内部审计，医院、部门、科室无账外账和“小金库”。51.按照有关规定制定财务统一管理制度；财务部门各岗位职能明确，在岗财务人员有任职资格；2.建立有科学合理的财务收支预算管理和内部审计制度；3.禁止设立帐外帐、“小金库”，有防止设立小金库的管理制度和措施。1.查阅制度、财务报表、账目、资料及制度执行情况；2.检查财务收支预算的编制、审批、执行、分析情况；3.查阅有无定期检查“小金库”记录和整改记录。一项不符合要求扣1分。1.6.2建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。5有重大经济事项集体决策制度和程序，有责任追究制度并落实。查看制度和落实情况，查重大项目论证、集体决策记录。一项不符合要求扣1分。1.6.3实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全。3建立院内成本核算制度，有成本控制具体实施方案及效益分析报告。查看相关制度和资料。一项不符合要求扣1分。1.6.4.无科室承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。51.无将科室出租、承包或其他机构购置的大型诊疗设备在医院使用等现象；2.医务人员收入分配不得与药品收入、开单检查等医疗服务收入直接挂钩。查看医院合同档案，相关会议记录，检查大型诊疗设备购买合同及管理。暗访重点科室（皮肤科、医疗美容科、口腔科、妇科、泌尿科、眼科、耳鼻喉科等）有无科室承包现象。查年度内分配核算等资料及文件制度；一项不符合要求扣1分。1.6.5.按照价格法等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。2建立医院医疗服务收费和药品价格管理制度，并严格执行。1.随机抽查5种收费的一次性医用耗材差率是否按规定加成率加价；2.随机抽取20份出院病历，查诊疗全过程有无违规收费情况；3.检查耗材实际使用量与收费数量是否相符。一项不符合要求扣1分。1.6.6.执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。51.建立招标采购制度，并有具体措施；2.无违规采购药品、医用耗材的情况。1.查看相关制度是否落实；2.是否有违规采购药品、医用耗材。3.查看2-3种医用高值耗材执行卫生部统一招标价格的情况。一项不符合要求扣1分。1.6.7.实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。31.建立价格公示制度，在医院显著位置设置触摸屏或滚动屏、公示栏等；2.实行费用查询制，设置住院费用查询机或设专人向患者提供住院查询服务，患者可方便进行查询，实行费用日清单制；3.建立价格投诉处理制度并落实。1.现场查看有无医疗服务价格公示和收费项目公示，公示的价格是否准确。（触摸屏或滚动屏运转是否正常）；2.现场查看患者住院费用查询服务，是否方便患者；是否按患者要求提供费用清单，清单是否准确；3.是否设立价格投诉电话，是否有投诉处理程序和记录，处理结果有反馈，有整改效果。1.一项不合格扣0.5分；2.无查询制度扣1分；3.无价格投诉处理制度扣1分；1.6.8费用结算方式便捷。2费用结算流程科学、合理、便捷。现场查看结算流程。不合理、不便捷扣2分。1.7. 后勤保障管理。151.7.1.有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。2后勤保障管理组织精干，运行有效，规章制度完善，岗位职责明确；后勤保障服务流程合理，落实“以病人为中心”、“以临床一线为重点”，保障有力。查看组织机构、制度，岗位职责等相关资料；查看有关记录；现场查看保障服务流程，考察服务效果。组织机构不健全扣1分；职责不明确扣1分；保障服务流程不合理扣1分。1.7.2.水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。41.有后勤保障管理制度；服务做到“三下”（下送、下收、下修）、保证“三通”（水、电、气通）、及时处理“三漏”（水、电、气漏）；2.特殊工种操作人员应取得相应的上岗证。3.应急车辆保障情况。1.查阅制度，征求临床科室意见；现场查看是否做到“三下”，做到“三通”，及时处理“三漏”；2.查看上岗证。3.查看应急急救车辆一项不符合要求扣1分。1.7.3.为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。21.职工和患者食堂设置合理科学，配备营养师，为患者提供营养膳食指导；2.有饮食卫生安全措施，食堂取得食品卫生许可证，量化分级管理达到B级或A级1.现场查看职工食堂，患者食堂，是否配备营养师，为患者提供营养配餐和治疗饮食。2.查看饮食卫生安全措施和相关证照、量化分级定级结果及公示情况。一项不符合要求扣1分。1.7.4医疗废物和污水管理和处置符合规定。51.医疗废物制度完善并认真执行；各科室医疗废物分类置于有标示的防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或密闭的容器内。设医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放，应远离医疗区、食品加工区、人员活动区以及生活垃圾存放场所，医疗废物暂存地有警示标示、有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗及预防儿童接触等安全措施，并定期清洁、消毒。使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具按规定将医疗废物收集、运送至暂存地，运送工具在制定地点及时清洁和消毒。传染病病人的排泄物符合国家规定进行处理。医疗废物的收集、暂存、转运进行登记，登记内容完整，保存3年；2.医疗废物分类、贮存器皿、设施，转运工具及过程、交接登记等符合国家有关规定；3.工作人员和管理人员进行专门培训，个人防护到位并定期体检；4.有发生意外事件的应急预案和防止医疗废物流失、泄露、扩散的措施；5.禁止医疗机构和个人转让、买卖医疗废物；6.污水管理及处置应取得环保 部门的许可，有专人负责，定期监测。1、查看制度、登记内容、监测记录；2、现场查看医疗废物和污水处理情况；3、查看感染病区医疗废物和污水的处理。4.抽查临床、检验等科室医疗废物处理。1.无管理制度扣2分；一项不符合要求扣2分；2.无制度扣2分；无专人管理扣1分；污水排放不达标扣2分。1.7.5.全面落实平安医院建设要求，安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求，应急预案实用有效。2安全保卫组织健全，管理制度完善。消防设施、人员、预防措施到位。门诊、病房等就医环境安全，秩序井然；有医患纠纷、突发事件的处置预案查看组织机构和相关制度的落实，现场查看院内安全保卫设施、设备。安全保卫人员配备满足要求。查看突发事件的预案的实用性及落实情况。无组织机构扣1分；制度不完善扣0.5分；人员、设备配备不足扣0.5分。1.8.医疗仪器设备管理81.8.1有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责。2医疗仪器设备管理保障组织，制定医疗仪器设备管理的各项规章制度和岗位职责。 查阅相关文件、制度和岗位职责。无组织机构扣1分；制度不健全、职责不清扣1分。1.8.2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。2建立有完善的设备档案管理制度。设备档案齐全。查看相关制度和设备档案。档案内容齐全。制度不健全扣1分；档案不完整扣1分。1.8.3按照大型医用设备配置与使用管理办法的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。2配置大型设备有规划，经过严格的可行性论证。配置使用甲、乙类大型医疗设备取得大型医用设备配置许可证或大型医用设备配置临时许可证）；使用人员必须取得相应的上岗证；操作人员应做好个人安全防护。查看医院规划和论证意见，许可证和上岗证。现场查看个人防护。一项不符合要求扣1分。1.8.4有保障设备处于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。21.有保障设备处于完好状态的工作制度，制定工作流程；各重点部门、关键环节和急救设备完好率达100%；2.定期不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进；3.制定科学的应急调配方案。1.查看相关制度，现场抽看ICU、急诊科、手术室、产房、新生儿科等重点科室的设备是否完好、处于待用状态及器械的维修情况；2.查阅相关记录；3.有应急调配方案。1.现场检查如查出一台抢救设备不能使用扣除1.8项的全部分值。2.无反馈意见、改进措施扣1分；3.无应急调配方案扣1分。1.9.院务公开管理201.9.1建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作。1.9.3.院务公开内容符合规定。8按照卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见和医院向内部职工公开的信息目录的要求，实行院务公开制度，制定实施方案并组织落实。公开内容符合要求，并真实、准确。查看医院院务公开制度和组织实施方案。现场查看公开内容。制度不健全扣2分；无实施方案扣2分；未组织落实此项不得分；公开内容缺一项扣1分。1.9.2.动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。7定时召开职工代表大会、院情发布会、党政工联席会、职工座谈会，让职工了解院务公开内容。查看相关记录。一项未组织扣2分。1.9.4.院务公开形式体现便利、快捷、有效的原则。5建立便利、快捷、有效的院务公开体系。现场查看。公开形式不便捷扣2分，无效扣5分。2.医疗质量管理与持续改进750分2.1.医疗质量管理组织202.1.1.建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医院医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，制度健全。管理体系科学、有效。2241.院、科两级质量管理组织健全；规章制度健全并有落实、有措施；2.院科两级职责明确。3. 科主任为科室质量管理小组第一责任人，落实各项制度，每月主持召开科室质量管理小组会议，及时分析解决问题。科主任主动配合质量管理职能部门开展工作，对职能部门反馈的质量问题负责落实、整改并反馈； 1.查阅院、科两级质量管理文件（包括机构、制度）；2.查看院长、科主任有关质量管理工作、会议、处置质量事件记录；3.抽查科室质量管理小组工作记录，现场了解科主任抓本科室医疗质量管理工作情况:检查科室病历质量、处方质量、医疗差错、院内感染管理,发生医疗问题能否及时指导处理、分析整改等的记录。查看科主任负责对职能部门反馈的质量问题落实、整改的记录；1.质量管理组织资料不建全扣1分；2.制度不健全扣1分；3.查两个科室，医院对科室质量不考核扣除2.1.1项分值；4.抽查2个科室，质量管理制度不落实扣除2.1.1项分值；2.1.2医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机制。4221.医疗质量管理职能部门制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，有定期分析、反馈及整改措施；2.医院医疗质量管理职能部门职责明确，适时组织医疗质量检查工作，落实规章制度的执行情况；至少每季度一次对各科室的医疗质量进行考核、评价、反馈、监督整改；3.多部门质量管理有效协调、相互配合，落实责任。建立职能科室协调会议制度，有明确的协调程序与规范，为院领导提供相关信息和决策依据。1.医疗质量持续改进有方案、有监控手段，分析结果，有效利用，整改有反馈；2.查阅医疗质量管理职能部门的各项工作记录；3.多部门协调将医疗质量考核评价结果与绩效考核、评优选先、职称晋升聘任挂钩，有机衔接，落实到位。1.查持续改进方案、监控手段、定期分析、反馈和整改结果，少一项扣1分；2.查医疗质量职能部门工作职责和工作记录，一项不全扣1分；3.查评价结果与奖评挂钩情况，少一项扣1分。2.1.3建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。221各必备委员会有工作制度、职责，并有效开展工作；2各委员会参与相关质量管理制度的制定，发挥相应的指导作用，及时全面掌握各专业医疗质量，研究出现的问题并提出专业改进意见。1.查阅各必备委员会组成、工作制度、职责、计划；2.定期对科室医疗质量管理工作进行指导、检查、考核、评价、监督，并有记录。实地查阅，少一项扣1分。2.2全程医疗质量管理与安全管理和持续改进402.2.1.制订医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。4针对患者就医、诊断、治疗、效果评价的全程医疗质量与安全管理和持续改进的体系健全。就医流程便捷、环节质量可控、终末质量评价有效。各部门各司其责，扎实开展质量管理活动，质量检查结果与绩效考核挂钩，有反馈，有整改结果。查看有关资料、记录。实地查看门诊、收费、药房、临检科室。抽查2份手术病历，评价医院质量管理和持续改进体系是否科学健全。根据评价赋分。2.2.2.定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量管理和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。6制定切实可行的培训计划并组织实施：1.对医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位有安全管理标准和措施；2.围绕医疗质量管理和安全开展全员教育和培训工作，每年不少于一次；3.新聘用人员必须进行上岗前培训，经考核合格后方可上岗。1.查近3年教育培训记录，考试情况记录；2.抽查医护人员对医疗质量和安全知识的了解程度或知晓情况。一项不符合扣1分；医护人员不能完全回答，每名扣1分。组织实施有缺陷的扣1-3分。2.2.3.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。6依据“三基培训”制度，对不同层次和专业的卫技人员按计划、有针对性的开展考核及效果评估。1.查“三基培训”制度和诊疗操作技术规范，查看三基培训计划、执行情况和考核结果。2.现场抽查医、护各三名进行实际操作。1.培训计划和考核结果，每项不合格扣1分；2.医、护人员实际操作不合格，每名扣2分。2.2.4认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。881.掌握核心制度并认真执行；2.建立切实可行的院、科两级质量管理责任追究制度并认真落实。1.检查急诊留观病历和急诊会诊登记本，了解急诊负责制和转诊病人去向和登记情况；2.查2个科室新入院或新转入病历（5份），了解三级医师查房制度执行情况，应有住院医师、主治医师、（副）主任医师查房记录；3.查2个科室医嘱及护理记录，了解医院分级护理记录（三级护理制度）及执行情况；4.查2个科室了解危重病人抢救制度的执行情况；5.查4份归档死亡病历中死亡病历讨论制度的执行情况；6.查2个科室疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、交接班本；7.认真执行查对制度的具体措施；8.夜查2个科室值班人员在岗情况；9.现场查看医院对运行病历有无实施监控措施；10.现场查看科室交接本，重点检查危重病人白班和夜班的交接情况，记录应规范，应有值班人员签名；11.现场检查实行手术分级制度及执行情况；12.现场检查手术科室管理制度；13.实地查看临床用血审核制度，适应症的掌握情况；14.抽查医务人员知晓程度；15. 实地抽查已发生的纠纷记录，责任追究落实看是否按医疗事故处理办法进行处理及责任追究制落实情况。 1.一项不符合要求、不熟悉或不能贯彻执行扣1分；2.未制定相应的责任追究制，不得分。2.2.5完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行医师外出会诊管理规定。4依据医师外出会诊管理规定由专门部门有效管理，建立完善的会诊制度和医师外出会诊档案，有完善的审批程序。查有无完善的会诊制度，查审批记录；现场抽查科室2名医师最近外出会诊的审批手续和请进来的医师会诊审批手续。一项不符合要求、执行不利扣1分。无审批手续1例扣1分；2.2.6.建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。41.依据法律、法规、规章制度建立医疗风险防范措施，有较强的科学性和可操作性；2.建立严格的医疗不良事件报告制度和处理措施。发生重大医疗过失行为和医疗事故的部门必须立即向医院有关部门报告，医院必须在12小时内向上一级卫生行政部门报告。1.查防范医疗风险机制、措施是否合理，是否可操作；2.查一年内发生医疗风险事件是否及时上报和处理，现场抽查防范医疗风险的知晓情况。无措施或措施不合理扣1分；发生医疗风险不及时上报和处理扣2分；现场抽查知晓情况，一人不熟悉扣1分。2.3.医疗技术管理252.3.1医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。51.医院开展的医疗技术及项目与技术力量设备设施相适应；所有医疗技术服务项目与卫生行政部门核准的诊疗科目相符；2.医疗技术成熟、安全和有效；3.医疗技术要符合医学伦理原则。1.核查各科室诊疗项目；2.查看医学伦理委员会的活动记录；3.查开展医疗技术的安全保障方案。 一项不符合或不落实扣2分。2.3.2医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。51.严格落实医疗技术准入管理制度；2.建立医疗技术管理档案，各项医疗技术有效果评估；3.建立医疗技术和人员的准入档案，有分级管理制度，有监督评价指标。1.查管理制度，各项医疗技术的依据符合国家相关规定；2.查医疗技术管理档案；3.查各项准入档案，查分级管理制度是否合理，有监督评价结果。无准入制度或准入制度执行不严不得分；无医疗技术管理档案扣1分；无分级管理或监督评价结果扣1分。2.3.3建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。281.遵照国家有关规定制定医疗风险预警制度和医疗技术损害处置预案，科学合理，可操作性较强；2.建立新项目、新技术的论证、审批制度，对本院开展的每项新技术有全程评估记录和风险预防处置预案，开展新技术、新业务有法律法规依据 ；3.医院开展的每一项新技术、新项目均有相应的技术力量、设备与设施的支持；应制定安全保障方案；4.当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变时，应严格按照预案，采取相应的可行性措施；5.新开展医疗技术档案内容齐全，管理规范。1.通过一项新技术的实施查制度的合理性和可操作性；2.查新技术申请、审批、实施及监控情况的记录；3.查新技术的安全、质量、疗效、费用等全程追踪评价的记录；4.查医疗新技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案；5.查新技术、新项目的的安全保障方案、终止制度、重新启动条件和程序；6.查新技术、新项目的档案管理是否规范；1无制度不得分，制度有缺陷扣1分；无评估记录和风险预案扣1分；2实地查阅新技术、新项目的审批资料，审批不严格扣6分；安全保障方案、终止制度、重新启动条件和程序不健全扣4分，档案管理不规范扣2分。2.3.4科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研进程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。31.用于科研项目的医疗技术的使用管理审批制度，需符合医学伦理原则和国家有关规定；2.告知制度需尊重患者的知情权和选择权，有完善的签署知情书制度。有文字记录。临床科研中与患者诊疗无关的项目，不得收取患者费用。查开展科研项目的审批资料及所涉及医疗技术的法律法规依据，在科研进程中，是否尊重病人知情选择权，是否签署知情同意书，安全处置预案查病历及资料。1.科研项目的医疗技术审批不符合国家有关规定不得分；2.一项不合格扣1分。2.3.5不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。2严格遵守卫生行政部门医疗技术管理的有关规定，建立相关制度和责任追究制度。实地查资料一项不符合或不落实扣2分。2.4主要专业部门医疗质量与持续改进5052