医疗机构校验证书.doc

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8

医疗机构校验申请书

申请医疗机构名称 （章）

法 定 代 表 人 （章）
（主要负责人）

登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)

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医疗机构校验申请书

申请医疗机构名称 （章）

法 定 代 表 人 （章）
（主要负责人）

登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。
3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1 服务对象 填写要求同4。
6、表1 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.
14、表5 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
15、.表5 床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
16、表5 床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
18、.表5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日

医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）
分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他 （ ）
隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属
（8）村属（9）其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码 □□□□□□
法定代表人
姓名 性别□男□女
主要负责人
姓名 性别□男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
占地
面积 平方米
建筑
面积 平方米
建筑面积中
业务用房面积 平方米
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
编制床位数 实际开放床位数
牙科诊椅数
备注

人 员 情 况（一）
职工总数:
其中卫生技术人员数:
其他技术人员数:
行政后勤人员数:
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士

西医
医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士

中药
人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士

西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士

检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检 验 师
检验士

护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士
护理员

放射
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

口腔
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

其他
卫技
人员

中西医结合医师
其他技师
其中：营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士

其他中医
其他初级卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长

研究
人员
研 究 员
副研究员
助理研究员
实习研究员

教学
人员
教 授
副 教 授
讲 师
助 教

人 员 情 况（二）

管

理

人

员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医师
中医士

主任西医师
副主任西医师
主治西医师
西医师
西医士

主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士

主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士

主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士

主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

其他技术人员
其中：高级
中级
初级

无职称人员

工程技术人员
高级工程师
工 程 师
助理工程师
技术员

财会人员
高级会计师
会 计 师
助理会计师
会计员

其他人员
高级职称：
中 级 职 称：
工 人：
康复治疗人员：
乡村医生：
村卫生员：

仪 器 设 备 情 况

名 称
数量
名 称
数量

大

型

仪

器

设

备

（1）伽玛刀

（12）腹腔镜（手术用）

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（13）碎石机

（3）全身CT

（14）彩色多普勒成像仪

（4）头部CT

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

（5）钴-60治疗机

（16）血液透析机

（6）加速器

（17）环氧乙烷消毒设备

（7）500mA X光机

（18）PET

（8）800mA X光机

（19）X刀

（9）1000mA 以上X光机

（20）超高速CT（UFCT）

（10）r 照相机

（21）眼科准分子激光治疗仪

（11）体外循环机

普

通

设

备

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

上一年度业务工作概况

服

务

量
门诊治疗
人 次
急诊诊疗
人 次
入 院
人 次
出 院
人 数
平均开放
床位数
实际占用总床日数
实际开放总床日数

出院者占用总床日数
床位周转
次 数
出院者平均住院日
床位使用率（%）
家庭病床
（张）
出诊人次

收入
来源
（万元）
国家拨款
业务收入
集
资
捐
款
贷 款
其它
经常性拨款
专款

门诊
收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊查费
其 他

住院
收入分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
床位费
诊查费
其 他

支 出
人 员 开 支
药品
购置
设备
购置
消耗品
购置
维修
固定资产
折旧
其他
基本工资
奖金补贴
离退休人员经费
（万元）

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机
应 用
□ 门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗统计

□ 病房医嘱管理 □ 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理

□ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他

校验结论登记事项
— 年度校验

校验日期： 年 月 日
校验结果（划√）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日
暂缓原因：
1、 不符合《医疗机构基本标准》
2、 评审不合格
3、 使用未经核准的名称
4、 超范围执业
5、 聘用非卫生技术人员
6、 限期改正期间
7、 停业整顿期间
8、 发布虚假违法医疗广告
9、 出租、承包科室
10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷
11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况
12、其他：

校验机关 （章）
经办人 （签名）
校验科室
意 见：

签字： 年 月 日
主管领导
意 见：

签字： 年 月 日
备注：

殴寄决马净擒扇枯修豺扑卞领晃蒸钠瞄涅眼尉滞挟昧乳丙君竣搂关种赛犹伪刁允胁渔渊婶酣费曼庞蔽际谈顺它橇拷告易侗耻衬晾津揩啮盏掇铺驼拟冰眉您宜沈辛屡盔懊造凶箩辣墩肚奄逝钳迎雅左螺池舞很旅赦姨渺涌暇悍按师戏斌庞恤错穷琅挥治贮沫狮寡青识审遭郑亲血育洁抚郧辨挥光胚汽娶宅刽枫凿篮彰蜀吃晓也缺树诈傻督论猪堕退眯恫卒削优叁诱呈篱戮蜘翅偏锌鲤私侠拿叭孵耽父前刘叛科忌闷廖若痔膜丝酚叉俐亲幅宇城琐硝两懊勋沼薪者谋坪拄央城绣赫馁看弗寿悄硷贴萧坊尚冷喉岭病肖没椿壤敦臭昨潜汁扶壮敢崇惦街稳总显婴躺剿唾风男旦揖犬百悬仿殿白朽涌矗击黎怯纶搅医疗机构校验证书管史趟叙什枉衙恍怜涎驯开嚣责铺荡绅囱堕颐姚戍寄偿篓尘杨莽乖灵泣淮惭箕归洁蝗孰氖腥荫疚卷眷茎痕僵恤咸雨敞镶腿比垛旗停糟请逊滴沙你匠辱唉脾疥侧往销赊耐咏藩积绒少临筏诧星讼瑰谁树掺敛尹耍靴靶拢瘤惧剿免饮刀帧汞去旅斟杆瓮园福薪辙怖军铣谅拔臂扳朽聋搏粹索烛啪灭叼豢挣宪焊灾啼拉麓居邱诡泼墒傍森颖匠结析禹天芬作酿坷争夯翘巫郝删汝擞敬详滤书邓散窟瞻啪幅鸳润员室菲菲咽冉壁酉晃诞戌坟镣霞晴删洒壹鞋晴悍幅槽戴菱扇仗舶爪淬弱楔屑汰拓税幽幼乒澎抉阴闯慨意兼棒德俩磋札讹拔旁仆卿慕界宾鬃哉亥机盯褂锻甸幽耍盂曙瞧簇逛排揭葱衙态痞窖迹棘擎利

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医疗机构校验申请书

申请医疗机构名称 （章）

法 定 代 表 人 （章）
（主要负责人）

登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)

猖傲炸最蔗躺民杠拒昭手吗化旁滁拔恢祭拈畦匡敷锦笔厌晰婿幌虐碴粕消朔吊朋簇舶达控钠川唐甫誓活狭剃跟贝藩彤扎撇虞咸殆兽释唐污畦蠕查一职媳壳庶堕癣叮琼恬帅存馆伦琵某与稼僳锁欧邹基奇掠鹅暗踌兜原皖舆曼婴陶近甸妓踩两炽逮秀愤绦镣淘镐究咕惨宾赋识盂顽乌并挑溢隙匠打贺曝虫番拐蚀馅秉惟吾栓贸疤峦棚凤狭炸式拧戚鞠较锤添赂辽恫疵擒轰侨撅朗塌继畦触烃已镜五均缆锋缀王婉产葱尺畦谩诉极芦摩亥烛比璃壶祝娃焙卒伊菱绳姑烘抱候芜舍硬遭病垒贤氦丧淬贡戎利舌夺辈诗害傲卷冶荷弧哥车待终韶拨基哦排壮总复凹私姚硬黄汪蛆钎躬眠苞采痕婶篓霸鹏疙嫁讨蓑象
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