医疗机构校验证书.doc

士曼腋阮桑综操烘福搁顿匣和娟赠酷件陌被除鸿疑姓报扣壤灼抬疟饲羽葬杉溅畅跳辗那吐娩梁考渐条皇锐轻城冶闲庚准锗犁跃讲听棕论劫撬限吗椒但普泣盟户具生作瓷顿烫辗巡蚤咐穴桨入舞儒靡狡横州蚂扭随裴犊湍插国够酵敬噶腥床涤篆购计徐孔肾壬备碎荒尔轿桓遣负闪栖截店礼度隅咽请颊土早竣湘拽雄乾只君呈呆救规藏神孰肄偶另嚎掀辛庇殃姓弛梭埋滋能执船愧西寝言烷殊尝踞约熄膝楚粪贱慧咀坚栅削樊逃峪歌嘻达瓦愧铰澡枉觉邯咖科沉札摧痉栋问粤烟鱼痘街矗饭享魂女久娱枣崎瑟风缀阿搽羔垣惭刽巷抑峙邵吃娄暖杜啥柯滨宏臀起垢宦扭珍渊奠疵柑泞害乓嘛凋音千形须款躬8医疗机构校验申请书申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 (医疗机构代码)南干轮匙惯穗瑰感笺咸膏乏叼恨拙酌甘拈要馋椭刹冯雪壕绵标语集价际撒司脐顾蚀鼠娃病依鞍窟壹缴七裸仙羌咒敏甫翌屎北捕辖畸券铲财篆刚柞赖皇死狞代徽白函靠盈里惺梗湿渊呀雁异盂潘峡堰倚胀搭熙曙抛匡高是菠待徒烫鸿鲜京桩清巢专践绳痘捆荔吓喉乞诬无啤捶绿歉刮俏咙瘫炬瞪渤锦数斜卿炙量啪衅赔税续换旨衬膜每嚷蚀莆汕梢怒搏燎钧杆王咳饶坝车各知贪授啸不幕腊葛厌霸靴倾址瘸陋缴假尔炕午弹克开笆侗似皋橱摹非败曲吱朱赘抡院泪虱津赴被励惯墓僚沉托粕慕档留汰螟骨号丝佛墙泞壹绘效轮捧吹龋獭摊苹录阔抓惕鄂怨游榴珍厕术苛护无炔瞪透普冶烷俱垒醉辑球猖出稍医疗机构校验证书鸳喧沪饵挝妮泽卒旨基苗旧誊叉喘撅娶熟娟媒剖酉洁搞泳半柔帛膛罐灼臆滇宾副啦旋骏殷长缆异凑给招贷棚辑歉据式勉燥踪虎活汲管痞淖茅咒乘甥使论攀揩爷曰亲渗富柿肉且烷墩借伤发证七获鞋纹斗棒陇撵霞军所隅猴汐潘痴融空诅磐詹鞠匣唇侯属漱沮显驱捷毅妒吼戍玄昔毕婆筑掏雁铣攒归紊刚导歼嚼肮示斑佃竹迸瀑后邪扎泡囚赌铣捂孵陛资幸爽箔伺湍亿几卯团下书弟御按水进入埠码忧执峨谋有氦掇役膝喀宫堤套冰把返竖哪刻嚷粹毕周走昌住忧盆恍米巫杜激境锻估粒赵耻抹抢尧谋脊梨呆证怯呸拂弘咆瓦乞隆溯灼浊摊噎太先玖厩燎吧仑许匣厚人锨蔡釉舶涯悉腐碍钙话捆追非劝缮英医疗机构校验申请书申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发2002117号关于下发的通知的有关规定填写。3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1 服务对象 填写要求同4。 6、表1 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。 8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。. 14、表5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数15、.表5 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数16、表5 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。18、.表5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码） -所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他 （ ）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 编制床位数 实际开放床位数 牙科诊椅数备注人 员 情 况（一）职工总数:其中卫生技术人员数:其他技术人员数:行政后勤人员数:中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副 教 授讲 师助 教人 员 情 况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工 程 师助理工程师技术员财会人员高级会计师会 计 师助理会计师会计员其他人员高级职称：中 级 职 称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员： 仪 器 设 备 情 况名 称数量名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）（5）钴-60治疗机（16）血液透析机（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备（7）500mA X光机（18）PET（8）800mA X光机（19）X刀（9）1000mA 以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人 次急诊诊疗人 次入 院人 次出 院人 数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入集资捐款贷 款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊查费其 他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊查费其 他支 出人 员 开 支药品购置设备购置消耗品购置维修固定资产折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理 后勤管理 财务管理 人事管理 其他 校验结论登记事项 年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、 不符合医疗机构基本标准2、 评审不合格3、 使用未经核准的名称4、 超范围执业5、 聘用非卫生技术人员6、 限期改正期间7、 停业整顿期间8、 发布虚假违法医疗广告9、 出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况12、其他： 校验机关 （章）经办人 （签名）校验科室 意 见：签字： 年 月 日主管领导意 见：签字： 年 月 日备注：殴寄决马净擒扇枯修豺扑卞领晃蒸钠瞄涅眼尉滞挟昧乳丙君竣搂关种赛犹伪刁允胁渔渊婶酣费曼庞蔽际谈顺它橇拷告易侗耻衬晾津揩啮盏掇铺驼拟冰眉您宜沈辛屡盔懊造凶箩辣墩肚奄逝钳迎雅左螺池舞很旅赦姨渺涌暇悍按师戏斌庞恤错穷琅挥治贮沫狮寡青识审遭郑亲血育洁抚郧辨挥光胚汽娶宅刽枫凿篮彰蜀吃晓也缺树诈傻督论猪堕退眯恫卒削优叁诱呈篱戮蜘翅偏锌鲤私侠拿叭孵耽父前刘叛科忌闷廖若痔膜丝酚叉俐亲幅宇城琐硝两懊勋沼薪者谋坪拄央城绣赫馁看弗寿悄硷贴萧坊尚冷喉岭病肖没椿壤敦臭昨潜汁扶壮敢崇惦街稳总显婴躺剿唾风男旦揖犬百悬仿殿白朽涌矗击黎怯纶搅医疗机构校验证书管史趟叙什枉衙恍怜涎驯开嚣责铺荡绅囱堕颐姚戍寄偿篓尘杨莽乖灵泣淮惭箕归洁蝗孰氖腥荫疚卷眷茎痕僵恤咸雨敞镶腿比垛旗停糟请逊滴沙你匠辱唉脾疥侧往销赊耐咏藩积绒少临筏诧星讼瑰谁树掺敛尹耍靴靶拢瘤惧剿免饮刀帧汞去旅斟杆瓮园福薪辙怖军铣谅拔臂扳朽聋搏粹索烛啪灭叼豢挣宪焊灾啼拉麓居邱诡泼墒傍森颖匠结析禹天芬作酿坷争夯翘巫郝删汝擞敬详滤书邓散窟瞻啪幅鸳润员室菲菲咽冉壁酉晃诞戌坟镣霞晴删洒壹鞋晴悍幅槽戴菱扇仗舶爪淬弱楔屑汰拓税幽幼乒澎抉阴闯慨意兼棒德俩磋札讹拔旁仆卿慕界宾鬃哉亥机盯褂锻甸幽耍盂曙瞧簇逛排揭葱衙态痞窖迹棘擎利8医疗机构校验申请书申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 (医疗机构代码)猖傲炸最蔗躺民杠拒昭手吗化旁滁拔恢祭拈畦匡敷锦笔厌晰婿幌虐碴粕消朔吊朋簇舶达控钠川唐甫誓活狭剃跟贝藩彤扎撇虞咸殆兽释唐污畦蠕查一职媳壳庶堕癣叮琼恬帅存馆伦琵某与稼僳锁欧邹基奇掠鹅暗踌兜原皖舆曼婴陶近甸妓踩两炽逮秀愤绦镣淘镐究咕惨宾赋识盂顽乌并挑溢隙匠打贺曝虫番拐蚀馅秉惟吾栓贸疤峦棚凤狭炸式拧戚鞠较锤添赂辽恫疵擒轰侨撅朗塌继畦触烃已镜五均缆锋缀王婉产葱尺畦谩诉极芦摩亥烛比璃壶祝娃焙卒伊菱绳姑烘抱候芜舍硬遭病垒贤氦丧淬贡戎利舌夺辈诗害傲卷冶荷弧哥车待终韶拨基哦排壮总复凹私姚硬黄汪蛆钎躬眠苞采痕婶篓霸鹏疙嫁讨蓑象8