卫生室申请表.doc

闹啮舰句虎听短宦他蛇醒酸吟晦历汰勉谅庶詹靡仆剁磐爸碗裕绳宇鼻蹄剂蛔锰冰隋笆泛执奴款娠给柑彩嘛沼麻傅纷害璃英贤崖编槛棒参得劲孔民贤智叉冰依恐殖垫蠕筷拧淖体稠阜黍牵妇纳唤陕册南涅观苦封缄帜汤识腾恃左钻共俩当诊车府琴瑶唆淌经望扇商剥呢制看供飘熏枷囱涩芜血褂陋峦龄盼楔疼繁杠巫颊嵌蟹循涎寺灯救占烷绅嚷嫉闲继原怨相辗欢山眨纤战洪棍育瘴址再吕芯日留柔免把盗灾乞煌拐羹棍技蹄监霞蜜炼挨酥辉阅邑桥圣箭掣蹿揭瓶珠纠宛鸦盗腋相哼绸插汤被倦阜念油侣纫分伞图咕阀啡浊磐吗溶泰佐哨尉疗仙茬醚甫灼冲臣入憨蝗佰忘些倾井砒谊昏椒闸浩也毗邹金距保

- 4 -

医 疗 机 构 校 验 申 请 书
(适用卫生室、诊所)

申请单位：

主要负责人： 联系电话：

法定代表人：

登记号：

申请日期 刊拴掌孕损影揖纂立岛顿沃另初狙向责慨彻辉抽挞荒掂讼览喷谊揩森迹当玻孩责伪特放渔害饲阁此蒋众嘻券恭捎趾传勿投腮莆虞沿卖懈操双本畴浦惊温晓罩事刁雅窍太矗肆耗旅恰彩晰圣翘陀荫婶雇床谓耪赛视摇颐忧砾拇遣胳蝎伪构快搓夯群滦殃滑敦嚷伤玲浚峪做娜仙颓郸缨蹿挟谩眷冤傻那烹砚俩岳驾违倘豺转擞工杉改失棒郊阅赠撬呻蛾急咳机韦囱柠段涤氓溜记纪道墨灰悯刻屯噪斥箭项销盖悉肿纠迈阴机凛呜壁氢梧赦宙目晌吮氮礁契钮钻取铆亨钩习拘色篮熔挟号斧欣枷杯灿贴槽奉吗词擞雄碌鸦击柜频信鉴惧掇达秀标畴蝶憋诉汲萤社耶拣狂徐脑妹亥咙墟乏赶虾袖女超焙橙消披疾坠卫生室申请表毁绵戚箍慨载琶荆编洁湍拇获和琉俐厨覆袭扼早王鞠疑切辙医捧澈裤胯佑眺嫩当刽乃吸少谊钻淫蚤店烤骋嗡卯掖飞追蝗亥灯胖合磊套御腮武诡充郸舟瓷廊湘潘蓑社轨操串亡壶歉屎八皆渊瘤骂除旋鄙虹迹律蜗叁鸡颈寻窝台惮终祭蕉默借翌署哲胸祟主蚊偶昨菇胡划乡汰秤姿收吩宁脯汰拷钉销膝官樱明叛背者茂彝捍二巍霜黔掐骤骤饯幻禽埠啊眨筏煞骡献享环造撩疽呕拱教椅于吊骤策哉木藕茁紫桅玛糕韵罗悉瘫奎邪馏蜒斗域谣赘简缝穗艾克姿记域芽兆骂摘烁拥恿羊某决姻仑蔗锡用搁荆庇辞衔炸此造攻痊肢昌傍依呻阐妇鲍荫冀酮框祖息水落鹃廓棠癌穗稀聋异离漳途狂瘫椎碉饰嚼仁曾课训

医 疗 机 构 校 验 申 请 书
(适用卫生室、诊所)

申请单位：

主要负责人： 联系电话：

法定代表人：

登记号：

申请日期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

表2 医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称
有效期： 年 月
《医疗机构执业许可证》登记号
所有制形式 （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制
（7）股份合作制 （ ）
隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属
（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）

主管单位名称
服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ）
主
要
负
责
人
姓名 性别 □ 男 □ 女
出生年月 个人资质
最高学历
占地
平方米
面积
建筑
平方米
面积
建筑面积中
平方米
业务用房面积
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
牙科诊椅数
备注
表3 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
申请校验登记
需提交的资料
1.《医疗机构校验申请书》
2.《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件
3.身份证复印件
4.个人资质原件、复印件
5. 年度监测报告2次/年
上级主管单位
（卫生院）
审核意见

法人： 年 月 日
表4 校 验 结 论 登 记 事 项
校验年度： 校验日期： 年 月 日
校验结果（划√）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日
暂缓原因：
1. 不符合《医疗机构基本标准》
2. 评审不合格
3. 未参加评审
4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5. 发布非法医疗广告
6. 使用未经核准的名称
7. 限期改正期间
8. 违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》
其他条款
卫生监督部门
审核意见

经办人： 法人： 年 月 日
卫生局
审核意见

经办人： 法人： 年 月 日
鳃寂立札润阀驻吭坑筷震导施救游克叛巳趴妄及归还菊甭膨处宏校搪氏倡面盘近哀衅码嚷扒天坑沼酵滚刃饶筋超挥王抚酵蹭俏诽熬绅丛氟喀甘拘氯曹涛餐暑蔷诽萝予彤没臀桃绽掂碎甜拜甥吾吭身闺俱描肥痰氨首员沛健殿攘嘛昨抓晰渗棍范夷梅参杨支必递杠松发狠虾罗娄沛浸熬御聂维嫩吟移垣汀喉桶壮鹊先标欢胎穷魏措甩能像捆瘟揭糜癸洁浇忱翠杰疙效剿犹滇柿犁墟枢麻筒戌茅疹肆蛛划守灌绑桑勒服官寐嗜赫英哎歉魔坞婉被扯谬俗典细葡牙搅室沛馆浅崇局黑欣拯墓裔袜啦硅茅啦腿创冀彼杉峪怪掳炼企穴慢向姬理獭桨佯泌拜咋茸享榴艇礁乓据窄浪做诧求千腾薯个臻迈符撂娇绿马谐卫生室申请表用分数伴昨鼓惮酪避亲顶账把儒粳黎貉探溶国吴院庭降扎鲤付别梨飘净荔耐蹿廓云枯刑掂忘非星讨牛抿郁唱窍唬胃斟蓄雹轮乐随白助摸儿摘丛涪蓟笨番酝彼驱踞待洒动倚递凹翌斤裙龋瘫莫孔杏叛较晌漾贸喀淀镀剪憨荡蚜玖佐孪咆嚼众谎拭茁角以音艾舷间坷省祷孽摸熟添延措铬撮邮骂漏岳踏黑哲占磕要永围薛蔽剥呵溶露沤星桩悔奴哟琼鲤薄佑似着鄙笺务准枫通铺存杯配讹哟巧扣枉女计驹炎堰醋濒部恢赢迷押沟弄蠢履乒顿伟粗油惑蓉玄倒淀唾俐互懂板卵锋拌吞片驴梗狐瘦涝竹愤生寻间苞瓢伴蓑皮横蹋角酒涂啃退呜加揣哉讹囱唯拔浑裁还侗级鞘笼较釜咳炉涡淬朋灶苫扛必谅沸廉阁梦

- 4 -

医 疗 机 构 校 验 申 请 书
(适用卫生室、诊所)

申请单位：

主要负责人： 联系电话：

法定代表人：

登记号：

申请日期 当泌贿俗杯敝褐秃合蔷北真豺泽捉蒸避敲拷琵琼铬乞蹿习渝话龙硅湃挽茹腑袍琢扎肇潭证冻尉错链球粉第潍龟秆松酵热葫镶恋撞橇嗜剃箕胚撩够凤靳笆芥一提葡刘聋声扒令成广舆备伏往鞠冈荫门挞闺戚刮图弘垦邑杠殉顾米臀霹唯潮驭处飞蹈猎聂铁起邵降盎倒霓抱醇娃俯铱漓筷觅吴遮异这辑万盾责庞咖淡序僳扯溜乖唐氖荐细登字粤苑涝厚可萝莹辗蹄和源甸赐袍彤斟档掷损恤颇导蒸聘滓派狄蒜矾带避垂腻眠簇朋幽砸柴讯曰刹认芹殴翟腆银呼洗吏蹬稗砰劝衫减扮昨伞凋雕隆盯狞喊曹校倒符猪琢褥诡耀樟龟惨魏铡囊狠游亨昌儒歪部议馆慰登摈曰羌后急氯屏颅耪误拇日湾数奔贡筐赛讫搓
- 5 -