危险化学品从业单位安全标准化申请考核表..doc

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危险化学品从业单位安全生产标准化

考核申请表

申请单位：

一、 基本情况调查

单位名称

地    址

性    质
□国有  □集体  □民营  □私营  □合资  □独资  □其它
法人代表

电      话

邮    编

联 系 人

电      话

传    真

手      机

电子信箱

有否倒班
情    况
□ 有     □ 否
如有，请注明倒班人数及方式

员工总数

厂 休 日

可否占用

1．本次申请的考核为：  □一级企业考核  □二级企业考核
2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：

3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：

4．安全标准化牵头部门：
5．现场考核时您希望使用何种语言？  □汉语   □英语   □其它
6．计划在什么时间考核?
7．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务

8．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）
名  称
用  途
数量（Kg）
属  性

9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容
名  称
地  址
联系人
员工数
电话/传真
主要业务活动描述

二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容
1．近一年发生死亡、重伤和职业病的情况：

2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：

3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）：

4．有无特殊危险区域或限制的情况：

5．自评后整改措施落实情况：

三、其他信息
1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□是 □否
2、在提交申请书时,请同时提交如下文件：
²       营业执照复印件，法人或委托法人资格证明
²       行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件
²       企业简介
²       生产/服务的主要过程的流程图或示意图
²       地理位置图、厂区平面示意图和爆炸危险区域划分图
²       主要生产设备和安全设施清单
²       安全标准化管理制度清单
²       自评报告
²       重大风险清单
²       重大危险源清单
²       安全生产方针、目标
²       适用的安全生产法律法规和其他要求清单
企业自评得分：

法定代表人签名：               （申请单位盖章）

日期：   年  月  日

四、说明

1.申请考核的企业应承担下列义务：
    （1）依据国家安监总局《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》（AQ 3013-2008）、广西《危险化学品从业单位安全生产标准化实施指南》及其它有关规定实施安全标准化，并有效运行；
（2）同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。
2.申请考核企业应注意的事项：
  企业应做好充分准备后提交申请。自提交申请之日起应随时接受现场考评。

联 系 人：
地  址：
邮  编：
电  话：
传  真：
   Email：

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