三级医院评审护理条款.doc

申报A级条款支撑材料第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审原则评审要点支撑材料目录3121【】在诊断活动中，严格执行“查对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目查对患者身份，保证对对患者实行对操作。责任部门：护理部自评：A1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊断活动时患者身份确认制度、措施和查对程序。查对时应让患者或其近亲属陈说患者姓名。临床护士手册27页 患者身份识别制度和流程2至少同步使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（严禁仅以房间或床号作为识别唯一根据）。1. 85号文献有关兖矿集团总医院患者身份识别制度及程序告知（患者安全盒1）2. 7.17日护理部有关兖矿集团总医院患者身份识别制度及程序修订告知（患者安全盒1）3有关人员熟悉上述制度和流程并履行对应职责。1.1月护理部晨会提问知晓率94.0%。 2.2月份关键制度专题检查知晓率98.43%。【】符合“”，并1各科室严格执行查对制度。患者身份识别与查对制度贯彻检查表（科室质控）（见护理质量盒1 空表）2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。护理部患者身份识别和查对制度专题检查、查对制度安全输血制度专题检查（见专题检查盒）【】符合“”，并查对措施对，诊断活动中查对制度贯彻，持续改善有成效。护理部患者身份识别和查对制度专题检查、查对制度安全输血制度专题检查（见专题检查盒）七、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评审原则评审要点支撑材料目录3711【】对患者进行风险评估，积极向高危患者告知跌倒、坠床风险，采用有效措施防止意外事件发生。责任部门：护理部自评：A1有防备患者跌倒、坠床有关制度，并体现多部门协作。1、 临床护士手册28页 患者坠床、跌倒评估管理制度2对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。1. 临床护士手册28页 患者坠床、跌倒评估管理制度2. 临床护士手册12页 护理差错上报管理制度3. 临床护士手册 20页 积极汇报护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度3积极告知患者跌倒、坠床风险及防备措施并有记录。1. 科室运行表单抽杆文献夹（患者安全盒1） 4医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、宣传牌（防止跌倒十知）、卫生间扶手及地面防滑。5对特殊患者，如小朋友、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，积极告知跌倒、坠床危险，采用合适措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人协助、床挡等。2. 病房为高危患者悬挂警示标识，如防坠床、防跌倒。3. 医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、宣传牌（防止跌倒十知）、卫生间扶手及地面防滑。4. 防坠床、跌倒标识 供外出检查高危患者用（贴衣服上） （患者安全盒1） 6有关人员知晓患者发生坠床或跌倒处置及汇报程序。12月护理部综合检查和1月护理部晨会提问检查（患者安全盒1） 【】符合“”，并1有坠床、跌倒质量监控指标数据搜集和分析。1、 整年及1月、2月 患者安全记录学数据（患者安全盒2）2、 总医院本部护理不良事件汇总分析、（患者安全盒2）2高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率90%。兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单保证患者入院时跌倒、坠床风险评估率 100%。（科室运行表单抽杆文献夹患者安全盒1）【】符合“”，并高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率100%。 1、科室运行表单抽杆文献夹兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单入院时跌倒、坠床风险评估率 100%。 2、护士长手册 评审原则评审要点支撑材料目录3721【】有患者跌倒、坠床等意外事件汇报制度、处置预案与工作流程。责任部门：护理部自评：A有患者跌倒、坠床等意外事件汇报有关制度、处置预案与工作流程。1. 临床护士手册28页 患者坠床、跌倒评估管理制度2. 临床护士手册336页 患者坠床/摔倒时应急预案及程序 3. 临床护士手册9页 积极汇报护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度4. 临床护士手册38页 护理不良事件上报流程【】符合“”，并患者跌倒、坠床等意外事件汇报、处置流程知晓率95%。3月份护理部晨会提问检查（患者安全盒1） 【】符合“”，并根据患者跌倒、坠床等意外事件总结分析，完善防备措施，保障患者安全1. 护理不良事件登记本、医疗质量与安全（不良）事件汇报表（患者安全盒3）2. N内科患者跌倒分析讨论记录（患者安全盒2 复印科室样本）3. 总医院本部护理不良事件汇总分析（患者安全盒2）4. 护理部护理不良事件分析会会议记录本（患者安全盒3）八、防备与减少患者压疮发生评审原则评审要点支撑材料目录3811【】有压疮风险评估与汇报制度，有压疮诊断及护理规范。责任部门：护理部自评：A1有压疮风险评估与汇报制度、工作流程。1. 临床护士手册 29页 压疮预报评估管理制度2. 临床护士手册30页 难免压疮汇报制度3. 患者安全目与制度汇编 105页 压疮防备预案与流程4. 兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单、兖矿总医院压疮危险评估表及汇报单（科室运行表单抽杆文献夹 患者安全盒1）2有压疮诊断与护理规范。护士应知应会手册第一册 205页 压疮诊断与护理规范3高危患者入院时压疮风险评估率90%。1. 护士长手册 22页 （压疮风险评估率100%）【】符合“”，并1职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改善措施。1. 住院患者压疮危险评估登记本（患者安全盒2）2. 医疗质量与安全（不良）事件汇报表（患者安全盒2）3. 压疮、难免压疮患者访视表（科室运行表单抽杆文献夹 患者安全盒1）2对发生压疮案例有分析及改善措施。1. 总医院本部压疮汇总分析（患者安全盒2）2. 医疗质量与安全（不良）事件汇报表（患者安全盒2）5. 肾内、N内科患者发生压疮分析讨论记录（患者安全盒2 复印科室样本）3. 护理部护理不良事件分析会会议记录本（患者安全盒3）【】符合“”，并1持续改善有成效。1. 压疮、难免压疮患者访视表（科室运行表单抽杆文献夹 患者安全盒1）2. 住院患者压疮危险评估登记本（患者安全盒2） 3. 发生压疮科室分析见发生不良事件各科室分析讨论记录（患者安全盒2 复印科室样本）4. 总医院本部压疮汇总分析（患者安全盒2）2高危患者入院时压疮风险评估率100%。护士长手册 22页 （压疮风险评估率100%）评审原则评审要点支撑材料目录3821【】贯彻防止压疮护理措施。责任部门：护理部自评：A1有防止压疮护理规范及措施。护士应知应会手册第一册 205页 压疮诊断与护理规范2护理人员掌握操作规范。科室培训“压疮诊断与护理规范”考核记录分析（护士培训盒4-科室培训考核分析记录 科室样本）【】符合“”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改善措施。5. 压疮、难免压疮患者访视表（科室运行表单抽杆文献夹 患者安全盒1）1. 住院患者压疮危险评估登记本（患者安全盒2）【】符合“”，并贯彻防止压疮措施，无非预期压疮事件发生。1. 总医院本部压疮汇总分析（患者安全盒2）2. 患者安全记录学数据表7-1 住院患者压疮发生率及严重程度 （患者安全盒3）第五章 护理管理与质量持续改善一、确立护理管理组织体系评审原则评审要点支撑材料目录5111【C】有在院长（或副院长）领导下护理组织管理体系，对护理工作实行目管理。责任部门：护理部自评：A1有在院长（或副院长）领导下护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实行目管理。1. 兖矿集团总医院护理管理组织架构图、院长办公会会议纪要、护理管理目 （护理管理盒1）2. 院长办公会会议记录（护理管理盒1） 2按照原则配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 1. 护士分层级管理措施（人力资源盒1）2. 兖矿集团总医院岗位职责汇编【B】符合“C”，并贯彻岗位职责和管理目，对各层次护理管理者有考核。1. 护理部对科护士长、对护士长绩效考核记录本（护士培训盒4）【A】符合“B”，并护理管理体系有效运行。1. 兖矿集团总医院护理管理组织架构图 （护理管理盒1） 2. 护理部工作总结（护理管理盒1）3. 护理工作计划完毕率分析与持续改善 （护理管理盒1）评审原则评审要点支撑材料目录5112【C】医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。责任部门：护理部自评：A1有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护剪发展方向一致。1. 兖矿集团总医院总体规划、兖矿集团总医院护剪发展规划（护理管理盒1）2. 护理工作计划（护理管理盒1）2有关人员知晓规划、计划重要内容。1. 2月份护理部晨会提问检查（护理管理盒1）【B】符合“C”，并有措施保障贯彻护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 1.护理工作计划、护理工作总结 （护理管理盒1）2. 护理工作计划完毕率分析与持续改善 （护理管理盒1）3. 兖矿集团总医院护剪发展规划保障措施- （护理管理盒1） 【A】符合“B”，并有对规划和计划贯彻状况追踪分析，持续改善护理工作。护理工作计划完毕率分析与持续改善，护剪发展规划贯彻追踪（护理管理盒1）评审原则评审要点支撑材料目录5121【C】执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。责任部门：护理部自评：A有建立护理垂直管理体系工作方案，逐渐实行三级（医院-科室-病区）护理管理。1. 兖矿集团总医院护理垂直管理体系工作方案（护理管理盒1）2. 护理部主任、科护士长、病区护士长三级管理（聘任文献）57号文（护理管理盒1）【B】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。1. 兖矿集团总医院护理管理组织架构图（护理管理盒1）2. 三级质控检查表（护理管理盒1）3、护理工作计划完毕率分析与持续改善（护理管理盒1）【A】符合“B”，并与有关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。优护部门联席会、多部门联席会议、消毒供应室中心部门联席会、护理质量与安全管理委员会会议、评审原则评审要点支撑材料目录5141【C】实行护理目管理责任制、岗位职责明确。责任部门：护理部自评：A1有全院护理管理目及各项护理原则并实行。 1. 护理管理目（护理管理盒1）2. 护理质量检查表（医院质量管理考核原则 护理质量盒1）2有关人员知晓上述内容并履行职责。 2月份护理部晨会提问检查（护理管理盒1）科室对护理管理目考核分析记录（护士培训盒4）【B】符合“C”，并1科护士长负责贯彻本科护理管理目及并按原则实行护理理管理。1. 科护士长岗位阐明书（护理管理盒1）2. 科护士长工作计划（护理管理盒1）3. 科护士长工作总结（护理管理盒1）4. 护士长工作手册2主管部门对科室护理管理目、护理质量执行有定期检查、评价、分析、反馈，有整改措施。护士长工作手册【A】符合“B”，并对护理管理目及各项护理原则贯彻状况有追踪和成效评价，有持续改善。1. 护理工作计划完毕率分析与持续改善（护理管理盒1）2. 整年及1月、2月各护理质控组质控分析二、护理人力资源管理评审原则评审要点支撑材料目录5213【】有聘任护理人员资质、岗位技术能力及规定、薪酬有关制度规定和详细执行方案，并有执行记录。责任部门：护理部自评:A1有聘任护理人员资质、岗位技术能力及规定。临床护士手册 165页 协议制护士岗位阐明书2有薪酬有关制度、规定和详细执行方案。1. 有关实行协议制护士同工同酬管理措施（人力资源盒1）2. 协议制护士工资明细（人资部提供）3、聘任护理人员知晓本岗位资质与履职规定。各科室对聘任护士考核本岗位资质与履职规定分析记录（护士培训盒4-科室培训考核样本）【】符合“”，并1有有关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理用人机制1 有关实行协议制护士同工同酬管理措施（人力资源盒1）2 有关明确院内人员调配等审批程序告知（人力资源盒1）3 有关加强医院人力资源配置工作告知（人力资源盒1）2、聘任护理人员符合有关聘任规定。1 有关实行协议制护士同工同酬管理措施（人力资源盒1）2 有关明确院内人员调配等审批程序告知（人力资源盒1）3 有关加强医院人力资源配置工作告知（人力资源盒1）【】符合“”，并聘任护理人员对薪酬制度满意程度较高。聘任护理人员对薪酬制度满意度分析（人力资源盒1评审原则评审要点支撑材料目录5214【】有全院护理人员人员名册、薪酬、享有福利待遇、参与社会保险等信息，贯彻同工同酬。责任部门：护理部自评:A1有保障护理人员实行同工同酬，并享有相似福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）制度1. 有关实行协议制护士同工同酬管理措施（人力资源盒1）2. 护士节奖金发放表（人力资源盒1）2护理人员每年离职率10%。护理人员离职率0.65%；护理人员离职率记录：0（人力资源盒1）【】符合“”，并贯彻不一样用工形式护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。1. 有关实行协议制护士同工同酬管理措施（人力资源盒1）2. 协议制护士工资明细（人资部提供）3. 聘任护理人员对薪酬制度满意度分析（人力资源盒1）【】符合“”，并1护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。聘任护理人员对薪酬制度满意度分析（人力资源盒1）2护理人员每年离职率5%。护理人员离职率：0.65%；护理人员离职率记录：0（人力资源盒1）评审原则评审要点支撑材料目录5222【】有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配规定，有执行方案。责任部门：护理部自评:A1各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配规定，有执行方案。1. 临床护士手册 66页及67页 紧急状态下护理人力资源调配制度、护理人员紧急替代制度2. 护理人员调配记录（人力资源盒1）2有关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定重要内容与流程。护士长管理知识考核试卷记录（护士培训盒4）【】符合“”，并1有护理人员储备，可供紧急状态或特殊状况下调配使用。总医院机动护士库人员名单（人力资源盒1、护士培训盒9）2对储备人员有培训、考核。机动护士培训记录及考核试卷（护士培训盒9）【】符合“”，并有紧急状况下人力资源调配演习，持续改善。1. 护理部紧急状态下人力资源调配演习记录 （护士培训盒2）2. 演习记录针对本次问题持续改善分析 （护士培训盒2）评审原则评审要点支撑材料目录5232【】对护理人力资源实行弹性调配。责任部门：护理部自评:A1有为实行弹性护理人力资源调配人员储备。1. 临床护士手册6667页 紧急状态下护理人力资源调配制度、护理人员紧急替代制度2. 总医院机动护士库人员名单（人力资源盒13. 机动护士培训、考核记录（护士培训盒9）2有保障实行弹性人力资源调配实行方案和实行效果。护理部紧急人力资源调配记录（人力资源盒1）【】符合“”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实行实行弹性人力资源调配。护理部紧急人力资源调配记录（人力资源盒1）【】符合“”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。护理人力资源调配记录有调配记录-效果评价（人力资源盒1）评审原则评审要点支撑材料目录5251【】有护理人员在职继续教育培训和考核。责任部门：护理部自评:A1.有护理人员在职继续教育培训与考核制度1. 临床护士手册 114页 护理人员继续教育管理制度2. 临床护士手册 115页 在职护士继续教育制度3. 临床护士手册 113页 护理人员培训、考核制度2有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责贯彻。1. 护理人员继续教育培训考核计划（护士培训盒1）2. 护理教育管理委员会职责（护士培训盒1 ）3. 护理人员培训贯彻记录（护士培训盒1 ）4. 护理人员外出进修、学习、参与学术会议登记本（经费报销登记）（护理管理盒1）3有开展培训经费、设备设施等资源保障。1. 刘院长签订培训经费汇报、护理部财务预算（护士培训盒1 ）2. 护理技能培训基地图（护士培训盒1 ）【】符合“”，并1培训与考核结合临床需求，充足体现不一样专业、不一样层次护理人员特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。1. 护理人员继续教育培训考核计划（护士培训盒1）2. 优秀护士评比条件（人力资源盒1）3. 护士长聘任管理措施（人力资源盒1）4. 专业技术岗位竞争聘任实行措施（人力资源盒1）5. 分层级管理措施（人力资源盒1）2常规培训经费列入年度预算。1 刘院长签订培训经费汇报、护理部财务预算（护士培训盒1 ）【】符合“”，并制度完善、内容详实，效果明显。1 临床护士手册 114页 护理人员继续教育管理制度 2 护理人员培训贯彻记录（护士培训盒1 ）3 院级讲座培训分析及效果评价 （护士培训盒3）4 上六个月、整年护士培训工作总结（护士培训盒1 ）三、临床护理质量管理与改善评审原则评审要点支撑材料目录5321 【】优质护理服务贯彻到位。（）责任部门:护理部自评：A1有医院优质护理服务规划、目及实行方案。1、兖矿总医院有关开展优质护理服务示范工程活动实行意见（优质护理盒1）2、总医院推广优质护理服务工作方案（优质护理盒1）3、总医院继续推进优质护理服务工作方案（优质护理盒1）2有推进开展优质护理服务保障制度和措施及考核鼓励机制。1、兖矿集团总医院优质护理服务保障制度及措施（优质护理盒1）2、兖矿集团总医院优质护理服务保障制度及措施（优质护理盒1）3、护理部护理人员绩效考核指导方案（优质护理盒1）4、护士节对优护病房及个人表扬奖励文献（优质护理盒1）3有优质护理服务目和内涵，有关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率100%。1、.4.17优护部门联席会，有关管理人员知晓率94%（优质护理盒1）2、5.10日护理管理知识培训考核护理人员知晓率100%（护士培训盒3【】符合“”，并1根据各专业特点，有细化、量化优质护理服务目和贯彻措施。1、-总医院推广优质护理服务工作方案（优质护理盒1）2、科室护理工作流程及原则（优质护理盒1）2定期听取患者及医护人员等多方意见和提议，持续改善优质护理服务。1、患者满意度分析、护士对优质护理满意度分析、医生对护士工作满意度分析（优质护理盒1）3考核鼓励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分派、晋升、评优等相结合。1、科室护理人员优护奖金绩效考核方案（优质护理盒1）2、护士节对优护病房及个人表扬奖励文献（优质护理盒1）4优质护理服务病房覆盖率50%。1、优护病房名单（优质护理盒1）2、优质护理服务病房覆盖率77.5%。（优质护理盒1）【】符合“”，并1优质护理服务措施贯彻有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。1、优质护理服务病房覆盖率100%。（优质护理盒1）2患者与医护人员满意度高。1、患者满意度分析、护士对优质护理满意度分析、医生对护士工作满意度分析（优质护理盒1）评审原则评审要点支撑材料目录5351 【】有围手术期护理常规和处置流程，并有效执行。责任部门:护理部自评：A1有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。1、 围手术期护理常规 见临床疾病护理常规-外科护理常规2、 新增版临床护士手册16、17页 围手术期处置流程3、 临床护士手册39页 围手术期管理制度 4、 临床护士手册 393页 围手术期质量关键过程流程5、新增版临床护士手册 1页 围手术期评估制度2对患者及家眷做好术前、术后解释和教育工作，有记录。1、围手术期评估单（术前、术中、术后）、健康教育执行单（科室运行表单拉杆夹1（护理质量盒1）【】符合“”，并1执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。1、围手术期评估单（术前、术中、术后）（护理质量盒1）2主管部门定期开展围手术期护理评价，改善有关工作。1、围手术期专题检查（护理质量盒4）【】符合“”，并 贯彻围手术期护理工作，效果良好。1、围手术期专题检查（护理质量盒4）5391 【】为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。责任部门:护理部自评：A1有符合专业特点心理与健康指导、出院指导、健康增进等资料，以便护理人员使用。1. 各病区针对疾病健康教育宣传教育材料（优质护理盒2）2护理人员知晓重要内容。1、科室培训、考核护士对健康宣传教育内容记录（护士培训盒4-科室培训考核样本）【】符合“”，并1对指导内容及时更新。1、科室健康教育材料（优质护理盒2）2能根据患者需求提供合适指导内容和方式。1、各科室个性化健康教育指导方式。如：讲解、宣传册、宣传画上墙等2、专科知识指导，如：糖尿病、腹透、产前健康大课堂（优质护理盒2）3对指导效果进行分析评价，有记录。1、健康教育效果分析（护理质量盒1）2、健康教育专题检查（护理质量盒4）【】符合“”，并 指导效果良好。1、健康教育效果分析（护理质量盒1）53111 【】按照病历书写基本规范书写护理文献，定期质量评价。 责任部门:护理部自评：A1有护理文献书写原则及质量考核原则。1、护理文书书写基本规定与格式（护理质量盒1）2、护理文书质量检查原则2护理记录按照有关规定由有关护理人员审核签字。1、多种护理文书护士签字3护理人员知晓并掌握病历书写基本规范。1、科室培训考核病历书写基本规范记录（护士培训盒4-科室培训考核样本）【】符合“”，并 主管部门对运行护理文献进行质量评价，有考核记录。1、护理文书组检查记录 2、每月质量报表【】符合“”，并 对护理文书质量有追踪评价和持续改善。1、护理文书组检查记录 四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测55211【】建筑布局合理，设施、设备完善，符合有关规范规定。工作区域划分符合消毒隔离规定。责任部门:护理部自评：A1消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。（污水处理与否合格）1、 消毒供应中心布局图2内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。1、消毒供应中心布局图3配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位不一样需要，配置对应个人防护用品。1、消毒供应中心设备清单2、消毒供应中心个人防护用品配置清单4污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。1、消毒供应中心布局图2、 消毒供应中心各分区操作流程5护理人员知晓供应室洁污辨别开流程规定与履职规定。3、消毒供应中心分层级人员岗位职责、各区人员岗位职责【】符合“”，并1辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品寄存区。1、消毒供应中心布局图2根据医院消毒供应中心（）规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范规定。1、消毒供应中心设备清单3去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品寄存区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品寄存区内不应设洗手池。1、 消毒供应中心布局图2、消毒供应中心人员分布表4上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。1、环境卫生学检查检测汇报2、感染科检查督导反馈【】符合“”，并1对科室贯彻感染控制制度成效有评价与持续改善详细措施。2感染控制制度与措施执行率100%。1、护理部、感染办督导反馈55221【】实行集中管理，合理配置工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范规定。责任部门:护理部自评：A1根据医院规模和工作量合理配置人力，设专职护士长负责，并有监督。1、 消毒供应中心组织构造图2、 护理人员学历构造图3、 职称构造图4、 质量管理组图5、消毒供应中心人员分布表6、消毒供应中心简介2应采用集中管理方式，对所有需要消毒或灭菌后反复使用诊断器械、器具和物品由回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。1、消毒供应中心质量持续改善记录2、消毒供应中心简介3开展工作人员业务技能培训，保证满足岗位需求1、护理人员培训记录及培训照片4有关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；有关设备出现故障时，可以及处理。1、设备维修记录2、工程师季度报表3、设备科巡检记录【】符合“”，并1在有关职能部门领导下开展工作。 1、消毒供应中心工作状况简介2、护理部督导反馈表2临床科室可反复使用消毒物品所有采用集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完毕。1、消毒供应中心工作状况简介3现场检查物资、水电气供应，符合管理规范规定。1、消毒供应中心工作状况简介【】符合“”，并有关职能部门对制度执行有评价与监督，体现持续改善，有记录。1、质量持续改善登记表(护理部)55231【】规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与有关科室联络制度，根据需要及时改善工作。责任部门:护理部自评：A1科室有规章制度、工作流程及应急预案。1、消毒供应中心工作制度2、消毒供应中心护士工作流程3、消毒供应中心应急预案2有与临床科室联络有关制度。1、消毒供应中心与临床联络制度【】符合“”，并1规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。1、 消毒供应中心工作制度2、 消毒供应中心护士工作流程3、 消毒供应中心应急预案2工作流程符合规范规定。1、 消毒供应中心护士工作流程3定期征求临床意见，改善工作。1、 消毒供应中心满意度调查表【】符合“”，并规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改善。1、消毒供应中心各项规章制度、流程2、查对制度、交接班制度、质量管理和可追溯制度55241【】建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应中心行业原则规定，专人负责质量监测工作。责任部门:护理部自评：A1有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。1、监测制度2、监测记录2专人负责质量监测工作。1、医院感染监控小组名单 【】符合“”，并清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测原则规定，质量控制过程记录符合追溯规定。1、质量追溯制度2、手术记录单 3、包外六项目指示标示【】符合“”，并1按照“监测制度”对工作质量进行平常监测和定期监测，有记录。1、 清洗成果质量检查表2有关职能部门对科室贯彻监测制度成效有评价与监督，体现持续改善，有记录。1、质量持续改善登记表(护理部)小学少先队组织机构少先队组织由少先队大队部及各中队构成，其组员包括少先队辅导员、大队长、中队长、小队长、少先队员，为了健全完善我校少先队组织，特制定如下方案：一、组员确实定1、大队长由纪律部门、卫生部门、升旗手、鼓号队四个组织各推荐一名优秀学生担任（共四名），该部门就重要由大队长负责部门内纪律。2、中、小队长由暮从碧山下，山月随人归。却顾所来径，苍苍横翠微。相携及田家，童稚开荆扉。绿竹入幽径，青萝拂行衣。欢言得所憩，美酒聊共挥。长歌吟松风，曲尽河星稀。我醉君复乐，陶然共忘机。【简析】终南山，在今陕西西安市南，地近京城而又山林幽静。斛斯山人想来是一位隐士，同步是李白好朋友。这首诗只写一次很平常作客通过，但写出了很淳朴感情。各班中队公开、公平选举产生，中队长各班一名（共11名），一般由班长担任，也可以根据本班实际状况另行选举。小队长各班各小组先选举出一名（共8个小组，就8名小队长）然后各班可以根据需要添加小队长几名。3、在进行班级选举中、小队长时应注意，必须把卫生、纪律部门检查学生先选举在中、小队长之内，剩余中、小队长名额由班级其他优秀学生担任。4、在班级公开、公平选举出中、小队长之后，由班主任老师授予中、小队长标志，大队长由少先队大队部授予大队长标志。二、组员职责及任免1、大、中、小队长属于学校少先队组织，各队长不管是遇见该班、外班，不管与否在值勤，只要发现任何人在学校内出现说脏话、乱扔果皮纸屑、追逐打闹、攀爬栏杆、乱写乱画等等某些违纪现象，都可以站出来制止或者汇报老师。2、班主任在各中队要对中、小队长提出详细责任，如设置管卫生小队长，管纪律小队长，管文明礼貌、管服装整洁等等，根据你班需要自行定出若干对应职责，让各位队长清晰自己职权，有详细可操作事情去管理，让各位队长成为班主任真正助手，让学生管理学生。各中队长可以负责全班任何违纪现象，并负责每天早上检查红领巾与校牌及各小队长标志佩戴状况。3、大、中、小队长标志规定各队长必须每天佩戴，以身作则，不得违纪，如有违纪现象，班主任可根据中、小队长体现撤销该同学中、小队长职务，另行选举，大队长由纪律、卫生部门及少先队大队部撤销，另行选举。4、各班中、小队长在管理班级过程中负责，体现优秀，期末评为少先队部门优秀干部。