三级医院评审护理条款.doc

申报A级条款支撑材料
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
评审原则
评审要点
支撑材料目录
3．1．2．1
【Ｃ】

在诊断活动中，严格执行“查对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目查对患者身份，保证对对患者实行对操作。

责任部门：
护理部
自评：A
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊断活动时患者身份确认制度、措施和查对程序。查对时应让患者或其近亲属陈说患者姓名。
《临床护士手册》27页 患者身份识别制度和流程
2．至少同步使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（严禁仅以房间或床号作为识别唯一根据）。
1. 85号文献有关《兖矿集团
总医院患者身份识别制度及程序》告知（患者安全盒1）
2. 7.17日护理部有关《兖矿
集团总医院患者身份识别制度及程序》修订告知（患者安全盒1）
3．有关人员熟悉上述制度和流程并履行对应职责。
1.1月护理部晨会提问知晓率94.0%。
2.2月份关键制度专题检查知晓率98.43%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各科室严格执行查对制度。
《患者身份识别与查对制度贯彻检查表（科室质控）》（见护理质量盒1 空表）
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。

护理部患者身份识别和查对制度专题检查、查对制度安全输血制度专题检查（见专题检查盒）
【Ａ】符合“Ｂ”，并

查对措施对，诊断活动中查对制度贯彻，持续改善有成效。
护理部患者身份识别和查对制度专题检查、查对制度安全输血制度专题检查（见专题检查盒）

七、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
评审原则
评审要点
支撑材料目录
3．7．1．1
【Ｃ】

对患者进行风险评估，积极向高危患者告知跌倒、坠床风险，采用有效措施防止意外事件发生。

责任部门：
护理部
自评：A

1．有防备患者跌倒、坠床有关制度，并体现多部门协作。
1、 《临床护士手册》28页 患者坠床、跌倒评估管理制度

2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
1. 《临床护士手册》28页 患者坠床、跌倒评估管理制度
2. 《临床护士手册》12页 护理差错上报管理制度
3. 《临床护士手册》 20页 积极汇报护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度
3．积极告知患者跌倒、坠床风险及防备措施并有记录。
1. 科室运行表单抽杆文献夹（患者安全盒1）
4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、宣传牌（防止跌倒十知）、卫生间扶手及地面防滑。
5．对特殊患者，如小朋友、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，积极告知跌倒、坠床危险，采用合适措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人协助、床挡等。
2. 病房为高危患者悬挂警示标识，如防坠床、防跌倒。
3. 医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、宣传牌（防止跌倒十知）、卫生间扶手及地面防滑。
4. 防坠床、跌倒标识 供外出检查高危患者用（贴衣服上） （患者安全盒1）

6．有关人员知晓患者发生坠床或跌倒处置及汇报程序。
12月护理部综合检查和1月护理部晨会提问检查（患者安全盒1）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有坠床、跌倒质量监控指标数据搜集和分析。
1、 整年及1月、2月 患者安全记录学数据（患者安全盒2）
2、 《总医院本部护理不良事件汇总分析》、（患者安全盒2）
2．高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥90%。

《兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单》保证患者入院时跌倒、坠床风险评估率 100%。（科室运行表单抽杆文献夹患者安全盒1）
【Ａ】符合“Ｂ”，并

高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率100%。

1、科室运行表单抽杆文献夹《兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单》入院时跌倒、坠床风险评估率 100%。
2、《护士长手册》
评审原则
评审要点
支撑材料目录
3．7．2．1
【Ｃ】

有患者跌倒、坠床等意外事件汇报制度、处置预案与工作流程。

责任部门：
护理部
自评：A

有患者跌倒、坠床等意外事件汇报有关制度、处置预案与工作流程。

1. 《临床护士手册》28页 患者坠床、跌倒评估管理制度
2. 《临床护士手册》336页 患者坠床/摔倒时应急预案及程序
3. 《临床护士手册》9页 积极汇报护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度
4. 《临床护士手册》38页 护理不良事件上报流程
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

患者跌倒、坠床等意外事件汇报、处置流程知晓率≥95%。
3月份护理部晨会提问检查（患者安全盒1）
【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据患者跌倒、坠床等意外事件总结分析，完善防备措施，保障患者安全
1. 《护理不良事件登记本》、《医疗质量与安全（不良）事件汇报表》（患者安全盒3）
2. N内科患者跌倒分析讨论记录（患者安全盒2 复印科室样本）
3. 《总医院本部护理不良事件汇总分析》（患者安全盒2）
4. 护理部护理不良事件分析会会议记录本（患者安全盒3）

八、防备与减少患者压疮发生
评审原则
评审要点
支撑材料目录
3．8．1．1
【Ｃ】

有压疮风险评估与汇报制度，有压疮诊断及护理规范。

责任部门：
护理部
自评：A

1．有压疮风险评估与汇报制度、工作流程。
1. 《临床护士手册》 29页 压疮预报评估管理制度
2. 《临床护士手册》30页 难免压疮汇报制度
3. 《患者安全目与制度汇编》 105页 压疮防备预案与流程
4. 《兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单》、《兖矿总医院压疮危险评估表及汇报单》（科室运行表单抽杆文献夹 患者安全盒1）
2．有压疮诊断与护理规范。
《护士应知应会手册》第一册 205页 压疮诊断与护理规范
3．高危患者入院时压疮风险评估率≥90%。
1. 《护士长手册》 22页 （压疮风险评估率100%）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改善措施。
1. 《住院患者压疮危险评估登记本》（患者安全盒2）
2. 《医疗质量与安全（不良）事件汇报表》（患者安全盒2）
3. 《压疮、难免压疮患者访视表》（科室运行表单抽杆文献夹 患者安全盒1）
2．对发生压疮案例有分析及改善措施。

1. 《总医院本部压疮汇总分析》（患者安全盒2）
2. 《医疗质量与安全（不良）事件汇报表》（患者安全盒2）
5. 肾内、N内科患者发生压疮分析讨论记录（患者安全盒2 复印科室样本）
3. 护理部护理不良事件分析会会议记录本（患者安全盒3）
【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．持续改善有成效。
1. 压疮、难免压疮患者访视表（科室运行表单抽杆文献夹 患者安全盒1）
2. 《住院患者压疮危险评估登记本》（患者安全盒2）
3. 发生压疮科室分析见发生不良事件各科室分析讨论记录（患者安全盒2 复印科室样本）
4. 《总医院本部压疮汇总分析》（患者安全盒2）

2．高危患者入院时压疮风险评估率100%。
《护士长手册》 22页 （压疮风险评估率100%）
评审原则
评审要点
支撑材料目录
3．8．2．1
【Ｃ】

贯彻防止压疮护理措施。

责任部门：
护理部
自评：A

1．有防止压疮护理规范及措施。
《护士应知应会手册》第一册 205页 压疮诊断与护理规范
2．护理人员掌握操作规范。
科室培训“压疮诊断与护理规范”考核记录分析（护士培训盒4-科室培训考核分析记录 科室样本）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改善措施。

5. 压疮、难免压疮患者访视表（科室运行表单抽杆文献夹 患者安全盒1）
1. 《住院患者压疮危险评估登记本》（患者安全盒2）
【Ａ】符合“Ｂ”，并

贯彻防止压疮措施，无非预期压疮事件发生。

1. 《总医院本部压疮汇总分析》（患者安全盒2）
2. 患者安全记录学数据《表7-1 住院患者压疮发生率及严重程度》 （患者安全盒3）

第五章 护理管理与质量持续改善
一、确立护理管理组织体系
评审原则
评审要点
支撑材料目录
5．1．1．1
【C】

有在院长（或副院长）领导下护理组织管理体系，对护理工作实行目管理。

责任部门：
护理部
自评：A

1．有在院长（或副院长）领导下护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实行目管理。
1. 《兖矿集团总医院护理管理组织架构图》、《院长办公会会议纪要》、《护理管理目》 （护理管理盒1）
2. 《院长办公会会议记录》（护理管理盒1）
2．按照原则配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。

1. 《护士分层级管理措施》（人力资源盒1）
2. 《兖矿集团总医院岗位职责汇编》
【B】符合“C”，并

贯彻岗位职责和管理目，对各层次护理管理者有考核。
1. 护理部对科护士长、对护士长绩效考核记录本（护士培训盒4）
【A】符合“B”，并

护理管理体系有效运行。

1. 《兖矿集团总医院护理管理组织架构图》 （护理管理盒1）
2. 护理部工作总结（护理管理盒1）
3. 护理工作计划完毕率分析与持续改善 （护理管理盒1）
评审原则
评审要点
支撑材料目录
5．1．1．2
【C】

医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

责任部门：
护理部
自评：A

1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护剪发展方向一致。
1. 《兖矿集团总医院总体规划》、《兖矿集团总医院护剪发展规划》（护理管理盒1）
2. 《护理工作计划》（护理管理盒1）
2．有关人员知晓规划、计划重要内容。
1. 2月份护理部晨会提问检查（护理管理盒1）
【B】符合“C”，并

有措施保障贯彻护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。

1.护理工作计划、护理工作总结 （护理管理盒1）
2. 护理工作计划完毕率分析与持续改善 （护理管理盒1）
3. 兖矿集团总医院护剪发展规划保障措施- （护理管理盒1）
【A】符合“B”，并

有对规划和计划贯彻状况追踪分析，持续改善护理工作。
护理工作计划完毕率分析与持续改善，护剪发展规划贯彻追踪（护理管理盒1）
评审原则
评审要点
支撑材料目录
5．1．2．1
【C】

执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。

责任部门：
护理部
自评：A

有建立护理垂直管理体系工作方案，逐渐实行三级（医院-科室-病区）护理管理。
1. 兖矿集团总医院护理垂直管理体系工作方案（护理管理盒1）
2. 护理部主任、科护士长、病区护士长三级管理（聘任文献）57号文（护理管理盒1）
【B】符合“C”，并

三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。

1. 《兖矿集团总医院护理管理组织架构图》（护理管理盒1）
2. 三级质控检查表（护理管理盒1）
3、护理工作计划完毕率分析与持续改善（护理管理盒1）
【A】符合“B”，并

与有关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。

优护部门联席会、多部门联席会议、消毒供应室中心部门联席会、护理质量与安全管理委员会会议、
评审原则
评审要点
支撑材料目录
5．1．4．1
【C】

实行护理目管理责任制、岗位职责明确。

责任部门：
护理部
自评：A

1．有全院护理管理目及各项护理原则并实行。
1. 《护理管理目》（护理管理盒1）
2. 《护理质量检查表》（医院质量管理考核原则 护理质量盒1）
2．有关人员知晓上述内容并履行职责。
2月份护理部晨会提问检查（护理管理盒1）
科室对护理管理目考核分析记录（护士培训盒4）
【B】符合“C”，并

1．科护士长负责贯彻本科护理管理目及并按原则实行护理理管理。
1. 《科护士长岗位阐明书》（护理管理盒1）
2. 科护士长工作计划（护理管理盒1）
3. 科护士长工作总结（护理管理盒1）
4. 《护士长工作手册》
2．主管部门对科室护理管理目、护理质量执行有定期检查、评价、分析、反馈，有整改措施。
《护士长工作手册》
【A】符合“B”，并

对护理管理目及各项护理原则贯彻状况有追踪和成效评价，有持续改善。
1. 护理工作计划完毕率分析与持续改善（护理管理盒1）
2. 整年及1月、2月各护理质控组质控分析

二、护理人力资源管理
评审原则
评审要点
支撑材料目录
5．2．1．3
【Ｃ】

有聘任护理人员资质、岗位技术能力及规定、薪酬有关制度规定和详细执行方案，并有执行记录。

责任部门：
护理部
自评:A
1．有聘任护理人员资质、岗位技术能力及规定。
《临床护士手册》 165页 协议制护士岗位阐明书

2．有薪酬有关制度、规定和详细执行方案。
1. 有关实行协议制护士同工同酬管理措施（人力资源盒1）
2. 协议制护士工资明细（人资部提供）
3、聘任护理人员知晓本岗位资质与履职规定。
各科室对聘任护士考核本岗位资质与履职规定分析记录（护士培训盒4----科室培训考核样本）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有有关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理用人机制
1． 有关实行协议制护士同工同酬管理措施（人力资源盒1）
2． 有关明确院内人员调配等审批程序告知（人力资源盒1）
3． 有关加强医院人力资源配置工作告知（人力资源盒1）
2、聘任护理人员符合有关聘任规定。

1． 有关实行协议制护士同工同酬管理措施（人力资源盒1）
2． 有关明确院内人员调配等审批程序告知（人力资源盒1）
3． 有关加强医院人力资源配置工作告知（人力资源盒1）
【Ａ】符合“Ｂ”，并

聘任护理人员对薪酬制度满意程度较高。
聘任护理人员对薪酬制度满意度分析（人力资源盒1
评审原则
评审要点
支撑材料目录
5．2．1．4
【Ｃ】

有全院护理人员人员名册、薪酬、享有福利待遇、参与社会保险等信息，贯彻同工同酬。

责任部门：
护理部
自评:A

1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相似福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）制度
1. 有关实行协议制护士同工同酬管理措施（人力资源盒1）
2. 护士节奖金发放表（人力资源盒1）
2．护理人员每年离职率≤10%。

护理人员离职率0.65%；护理人员离职率记录：0（人力资源盒1）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

贯彻不一样用工形式护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。

1. 有关实行协议制护士同工同酬管理措施（人力资源盒1）
2. 协议制护士工资明细（人资部提供）
3. 聘任护理人员对薪酬制度满意度分析（人力资源盒1）
【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。
聘任护理人员对薪酬制度满意度分析（人力资源盒1）
2．护理人员每年离职率≤5%。

护理人员离职率：0.65%；护理人员离职率记录：0（人力资源盒1）
评审原则
评审要点
支撑材料目录
5．2．2．2
【Ｃ】

有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配规定，有执行方案。

责任部门：
护理部
自评:A

1．各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配规定，有执行方案。
1. 《临床护士手册》 66页及67页 紧急状态下护理人力资源调配制度、护理人员紧急替代制度
2. 护理人员调配记录（人力资源盒1）
2．有关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定重要内容与流程。
护士长管理知识考核试卷记录（护士培训盒4）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有护理人员储备，可供紧急状态或特殊状况下调配使用。
总医院机动护士库人员名单（人力资源盒1、护士培训盒9）
2．对储备人员有培训、考核。

机动护士培训记录及考核试卷（护士培训盒9）
【Ａ】符合“Ｂ”，并

有紧急状况下人力资源调配演习，持续改善。
1. 护理部紧急状态下人力资源调配演习记录 （护士培训盒2）
2. 演习记录针对本次问题持续改善分析 （护士培训盒2）

评审原则
评审要点
支撑材料目录
5．2．3．2
【Ｃ】

对护理人力资源实行弹性调配。

责任部门：
护理部
自评:A

1．有为实行弹性护理人力资源调配人员储备。
1. 《临床护士手册》66—67页 紧急状态下护理人力资源调配制度、护理人员紧急替代制度
2. 总医院机动护士库人员名单（人力资源盒1
3. 机动护士培训、考核记录（护士培训盒9）
2．有保障实行弹性人力资源调配实行方案和实行效果。
护理部紧急人力资源调配记录（人力资源盒1）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实行实行弹性人力资源调配。
护理部紧急人力资源调配记录（人力资源盒1）
【Ａ】符合“Ｂ”，并

护理人员由护理部门统一调配，效果良好。
护理人力资源调配记录有调配记录---效果评价（人力资源盒1）
评审原则
评审要点
支撑材料目录
5．2．5．1
【Ｃ】

有护理人员在职继续教育培训和考核。

责任部门：
护理部
自评:A

1.有护理人员在职继续教育培训与考核制度
1. 《临床护士手册》 114页 护理人员继续教育管理制度
2. 《临床护士手册》 115页 在职护士继续教育制度
3. 《临床护士手册》 113页 护理人员培训、考核制度
2．有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责贯彻。
1. 护理人员继续教育培训考核计划（护士培训盒1）
2. 护理教育管理委员会职责（护士培训盒1 ）
3. 护理人员培训贯彻记录（护士培训盒1 ）
4. 护理人员外出进修、学习、参与学术会议登记本（经费报销登记）（护理管理盒1）

3．有开展培训经费、设备设施等资源保障。

1. 刘院长签订培训经费汇报、护理部财务预算（护士培训盒1 ）
2. 护理技能培训基地图（护士培训盒1 ）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．培训与考核结合临床需求，充足体现不一样专业、不一样层次护理人员特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。。
1. 护理人员继续教育培训考核计划（护士培训盒1）
2. 优秀护士评比条件（人力资源盒1）
3. 护士长聘任管理措施（人力资源盒1）
4. 专业技术岗位竞争聘任实行措施（人力资源盒1）
5. 分层级管理措施（人力资源盒1）

2．常规培训经费列入年度预算。
1． 刘院长签订培训经费汇报、护理部财务预算（护士培训盒1 ）
【Ａ】符合“Ｂ”，并

制度完善、内容详实，效果明显。
1． 《临床护士手册》 114页 护理人员继续教育管理制度
2． 护理人员培训贯彻记录（护士培训盒1 ）
3． 院级讲座培训分析及效果评价 （护士培训盒3）
4． 上六个月、整年护士培训工作总结（护士培训盒1 ）

三、临床护理质量管理与改善
评审原则
评审要点
支撑材料目录
5．3．2．1
【Ｃ】

优质护理服务贯彻到位。（★）

责任部门:
护理部

自评：A

1．有医院优质护理服务规划、目及实行方案。
1、《兖矿总医院有关开展优质护理服务示范工程活动实行意见》（优质护理盒1）
2、《总医院推广优质护理服务工作方案》（优质护理盒1）
3、、、《总医院继续推进优质护理服务工作方案》（优质护理盒1）
2．有推进开展优质护理服务保障制度和措施及考核鼓励机制。
1、《兖矿集团总医院优质护理服务保障制度及措施》（优质护理盒1）
2、《兖矿集团总医院优质护理服务保障制度及措施》（优质护理盒1）
3、护理部护理人员绩效考核指导方案（优质护理盒1）
4、护士节对优护病房及个人表扬奖励文献（优质护理盒1）
3．有优质护理服务目和内涵，有关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。
1、.4.17优护部门联席会，有关管理人员知晓率94%（优质护理盒1）
2、5.10日护理管理知识培训考核护理人员知晓率100%（护士培训盒3
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据各专业特点，有细化、量化优质护理服务目和贯彻措施。

1、-总医院推广优质护理服务工作方案（优质护理盒1）
2、科室护理工作流程及原则（优质护理盒1）
2．定期听取患者及医护人员等多方意见和提议，持续改善优质护理服务。
1、患者满意度分析、护士对优质护理满意度分析、医生对护士工作满意度分析（优质护理盒1）
3．考核鼓励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分派、晋升、评优等相结合。
1、科室护理人员优护奖金绩效考核方案（优质护理盒1）
2、、护士节对优护病房及个人表扬奖励文献（优质护理盒1）
4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。
1、优护病房名单（优质护理盒1）
2、优质护理服务病房覆盖率77.5%。（优质护理盒1）
【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．优质护理服务措施贯彻有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。
1、优质护理服务病房覆盖率100%。（优质护理盒1）
2．患者与医护人员满意度高。
1、患者满意度分析、护士对优质护理满意度分析、医生对护士工作满意度分析（优质护理盒1）
评审原则
评审要点
支撑材料目录
5．3．5．1
【Ｃ】

有围手术期护理常规和处置流程，并有效执行。

责任部门:
护理部

自评：A

1．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。

1、 围手术期护理常规 见《临床疾病护理常规-外科护理常规》
2、 新增版《临床护士手册》16、17页 围手术期处置流程
3、 《临床护士手册》39页 围手术期管理制度
4、 《临床护士手册》 393页 围手术期质量关键过程流程
5、新增版《临床护士手册》 1页 围手术期评估制度
2．对患者及家眷做好术前、术后解释和教育工作，有记录。

1、围手术期评估单（术前、术中、术后）、健康教育执行单（科室运行表单拉杆夹1（护理质量盒1）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。
1、围手术期评估单（术前、术中、术后）（护理质量盒1）
2．主管部门定期开展围手术期护理评价，改善有关工作。
1、围手术期专题检查（护理质量盒4）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
贯彻围手术期护理工作，效果良好。
1、围手术期专题检查（护理质量盒4）
5．3．9．1
【Ｃ】

为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

责任部门:
护理部

自评：A

1．有符合专业特点心理与健康指导、出院指导、健康增进等资料，以便护理人员使用。
1. 各病区针对疾病健康教育宣传教育材料（优质护理盒2）
2．护理人员知晓重要内容。
1、科室培训、考核护士对健康宣传教育内容记录（护士培训盒4---科室培训考核样本）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对指导内容及时更新。
1、科室健康教育材料（优质护理盒2）
2．能根据患者需求提供合适指导内容和方式。

1、各科室个性化健康教育指导方式。如：讲解、宣传册、宣传画上墙等
2、专科知识指导，如：糖尿病、腹透、产前健康大课堂（优质护理盒2）
3．对指导效果进行分析评价，有记录。

1、健康教育效果分析（护理质量盒1）
2、健康教育专题检查（护理质量盒4）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
指导效果良好。
1、健康教育效果分析（护理质量盒1）
5．3．11．1
【Ｃ】

按照《病历书写基本规范》书写护理文献，定期质量评价。
责任部门:
护理部
自评：A

1．有护理文献书写原则及质量考核原则。

1、《护理文书书写基本规定与格式》（护理质量盒1）
2、《护理文书质量检查原则》
2．护理记录按照有关规定由有关护理人员审核签字。
1、多种护理文书护士签字

3．护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》。
1、科室培训考核《病历书写基本规范》记录（护士培训盒4---科室培训考核样本）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门对运行护理文献进行质量评价，有考核记录。

1、护理文书组检查记录
2、每月质量报表
【Ａ】符合“Ｂ”，并

对护理文书质量有追踪评价和持续改善。
1、护理文书组检查记录
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测
5．5．2．1．1
【Ｃ】

建筑布局合理，设施、设备完善，符合有关规范规定。工作区域划分符合消毒隔离规定。

责任部门:
护理部

自评：A

1．消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。（污水处理与否合格）
1、 消毒供应中心布局图
2．内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。
1、消毒供应中心布局图

3．配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位不一样需要，配置对应个人防护用品。
1、消毒供应中心设备清单
2、消毒供应中心个人防护用品配置清单
4．污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。
1、消毒供应中心布局图
2、 消毒供应中心各分区操作流程

5．护理人员知晓供应室洁污辨别开流程规定与履职规定。
3、消毒供应中心分层级人员岗位职责、各区人员岗位职责
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品寄存区。
1、消毒供应中心布局图

2．根据医院消毒供应中心（ＣＳＳＤ）规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范规定。
1、消毒供应中心设备清单

3．去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品寄存区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品寄存区内不应设洗手池。
1、 消毒供应中心布局图
2、消毒供应中心人员分布表

4．上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。
1、环境卫生学检查检测汇报
2、感染科检查督导反馈
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对科室贯彻感染控制制度成效有评价与持续改善详细措施。
2．感染控制制度与措施执行率100%。
1、护理部、感染办督导反馈
5．5．2．2．1
【Ｃ】

实行集中管理，合理配置工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范规定。

责任部门:
护理部

自评：A

1．根据医院规模和工作量合理配置人力，设专职护士长负责，并有监督。

1、 消毒供应中心组织构造图
2、 护理人员学历构造图
3、 职称构造图
4、 质量管理组图
5、消毒供应中心人员分布表
6、消毒供应中心简介
2．应采用集中管理方式，对所有需要消毒或灭菌后反复使用诊断器械、器具和物品由ＣＳＳＤ回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。
1、消毒供应中心质量持续改善记录
2、消毒供应中心简介

3．开展工作人员业务技能培训，保证满足岗位需求
1、护理人员培训记录及培训照片

4．有关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；有关设备出现故障时，可以及处理。
1、设备维修记录
2、工程师季度报表
3、设备科巡检记录
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．在有关职能部门领导下开展工作。
1、消毒供应中心工作状况简介
2、护理部督导反馈表
2．临床科室可反复使用消毒物品所有采用集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完毕。
1、消毒供应中心工作状况简介

3．现场检查物资、水电气供应，符合管理规范规定。
1、消毒供应中心工作状况简介

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有关职能部门对制度执行有评价与监督，体现持续改善，有记录。
1、质量持续改善登记表(护理部)
5．5．2．3．1
【Ｃ】

规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与有关科室联络制度，根据需要及时改善工作。

责任部门:
护理部

自评：A

1．科室有规章制度、工作流程及应急预案。

1、消毒供应中心工作制度
2、消毒供应中心护士工作流程
3、消毒供应中心应急预案
2．有与临床科室联络有关制度。

1、消毒供应中心与临床联络制度
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。

1、 消毒供应中心工作制度
2、 消毒供应中心护士工作流程
3、 消毒供应中心应急预案
2．工作流程符合规范规定。
1、 消毒供应中心护士工作流程
3．定期征求临床意见，改善工作。
1、 消毒供应中心满意度调查表
【Ａ】符合“Ｂ”，并

规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改善。
1、消毒供应中心各项规章制度、流程
2、查对制度、交接班制度、质量管理和可追溯制度
5．5．2．4．1
【Ｃ】

建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应中心行业原则规定，专人负责质量监测工作。

责任部门:
护理部
自评：A

1．有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。
1、《监测制度》
2、监测记录
2．专人负责质量监测工作。
1、医院感染监控小组名单
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测原则规定，质量控制过程记录符合追溯规定。
1、质量追溯制度
2、手术记录单
3、包外六项目指示标示
【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．按照“监测制度”对工作质量进行平常监测和定期监测，有记录。
1、 清洗成果质量检查表

2．有关职能部门对科室贯彻监测制度成效有评价与监督，体现持续改善，有记录。
1、质量持续改善登记表(护理部)

小学少先队组织机构
少先队组织由少先队大队部及各中队构成，其组员包括少先队辅导员、大队长、中队长、小队长、少先队员，为了健全完善我校少先队组织，特制定如下方案：
一、组员确实定
1、大队长由纪律部门、卫生部门、升旗手、鼓号队四个组织各推荐一名优秀学生担任（共四名），该部门就重要由大队长负责部门内纪律。
2、中、小队长由暮从碧山下，山月随人归。
却顾所来径，苍苍横翠微。
相携及田家，童稚开荆扉。
绿竹入幽径，青萝拂行衣。
欢言得所憩，美酒聊共挥。
长歌吟松风，曲尽河星稀。
我醉君复乐，陶然共忘机。
【简析】终南山，在今陕西西安市南，地近京城而又山林幽静。斛斯山人想来是一位隐士，同步是李白好朋友。这首诗只写一次很平常作客通过，但写出了很淳朴感情。各班中队公开、公平选举产生，中队长各班一名（共11名），一般由班长担任，也可以根据本班实际状况另行选举。小队长各班各小组先选举出一名（共8个小组，就8名小队长）然后各班可以根据需要添加小队长几名。
3、在进行班级选举中、小队长时应注意，必须把卫生、纪律部门检查学生先选举在中、小队长之内，剩余中、小队长名额由班级其他优秀学生担任。
4、在班级公开、公平选举出中、小队长之后，由班主任老师授予中、小队长标志，大队长由少先队大队部授予大队长标志。
二、组员职责及任免
1、大、中、小队长属于学校少先队组织，各队长不管是遇见该班、外班，不管与否在值勤，只要发现任何人在学校内出现说脏话、乱扔果皮纸屑、追逐打闹、攀爬栏杆、乱写乱画等等某些违纪现象，都可以站出来制止或者汇报老师。
2、班主任在各中队要对中、小队长提出详细责任，如设置管卫生小队长，管纪律小队长，管文明礼貌、管服装整洁等等，根据你班需要自行定出若干对应职责，让各位队长清晰自己职权，有详细可操作事情去管理，让各位队长成为班主任真正助手，让学生管理学生。各中队长可以负责全班任何违纪现象，并负责每天早上检查红领巾与校牌及各小队长标志佩戴状况。
3、大、中、小队长标志规定各队长必须每天佩戴，以身作则，不得违纪，如有违纪现象，班主任可根据中、小队长体现撤销该同学中、小队长职务，另行选举，大队长由纪律、卫生部门及少先队大队部撤销，另行选举。
4、各班中、小队长在管理班级过程中负责，体现优秀，期末评为少先队部门优秀干部。