功能科制度.doc

太原中西医结合医院

功能科各项规章制度及规范

序号
目 录
页 码
1
心电图室规章制度
4
2
超声室规章制度
5
3
功能科重点病例随访制度
6
4
功能科疑难病例讨论制度
7
5
功能科诊断汇报审核制度及流程
8
6
功能科汇报书写规范
9
7
功能科质量控制制度
10
8
功能科质量控制考核原则及措施
11
9
功能科登记、记录制度
12
10
功能科进修人员管理制度
13
11
功能科业务学历及考核制度
14
12
功能科资料存档保管制度
15
13
功能科为临床服务制度
16
14
功能科征求临床科室意见提议制度
17
15
功能科针对患者等待时间长措施
18
16
功能科仪器检测制度
19
17
超声仪器检查与保养
20-21
18
心电图机周期维护程序
22
19
危急值管理制度
23
20
新技术新项目管理制度
24
21
医技人员人员服务规范
25
22
执业医师从医行为自律制度
26
23
两非责任管理和责任追究制度
27
24
案件查处制度
28
25
首诉负责制
29
26
B超管理制度
30
27
B超医疗规范
31
30
协议书
32
制定单位
制定期间
太原中西医结合医院
1月1日

太原中西医结合医院
心电图室规章制度

一、需做心电图等项检查患者，由临床医师填写申请单。特殊检查，需严格掌握适应症和禁忌症，并事先预约，标明“急”字样患者，予以急查。
二、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对仪器进行检测。
三、将多种检查成果技师精确汇报有关科室，与临床诊断不符合或有疑难是，可与临床科室获得联络，共同研究处理。
四、多种检查记录应妥善保留管理，建立资料档案管理，通过同意和登记手续后才能外借。
五、下班前全面检查多种仪器开关，切断电源，防止意外发生。
六、为患者提供私密性诊断环境。

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超声室规章制度

一、超声诊断指应用超声仪器对患者进行诊断、检查疾病。
二、需要做超声波检查患者，由临床医师填写申请单，到超声室进行预约检查时间，并向病人交代注意事项；对申请单上标明“急”字样，予以急查。
三、患者按预约时间做超声波检查，门诊病人需带上申请预约单，复查病人带前次汇报单，住院病人带申请预约单方可进行检查；检查完毕后，在半小时内汇报检查成果。
四、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，多种仪器和设备做到专人使用、专人管理，定期检修和保养，保证安全，提高诊断合格率。
五、多种检查记录要完整、精确，妥善保管，做好档案资料管理。档案资料外借需通过科主任同意，办理手续后才能借出。
六、不做胎儿性别鉴定。
七、为患者提高私密性诊断环境。

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功能科重点病例随访制度

一、功能科要对检查申请单上一般项目、诊断、检查汇报逐日登记。
二、每月重点对疑难病人、诊断不符合病人、手术病人进行随访，验证临床确诊成果和疾病发展过程，总结经验和教训，进行科室病例讨论，以提高诊断水平。
三、对住院病人直接随访主管医生，对门诊病人和出院病人可电话随访。
四、对不以便记录诊断符合率科室和检查项目，每月要积极征求临床科室对诊断汇报意见，以便改善工作。
五、要建立临床随访记录本，并记录随访成果。
六、通过临床随访发现本科室重大质量问题要及时进行整改。

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功能科疑难病例讨论制度

一、科室应选择住院或门诊疑难病例举行定期病例讨论会。
二、病例讨论会可以本科举行，也可以参与与本科室有关临床病例讨论。
三、讨论时由科主任或主治医师主持，负责简介有关病情、影响诊断等方面问题并提出分析意见。
五、疑难病例讨论需专门记录。

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功能科诊断汇报审核制度及流程

一、汇报均由获得执业医师资格人员书写有关诊断汇报。
二、签发汇报医师必须具有对应专业上岗资质。
三、获得主治医师资格或副主任医师资格人员审核并签发汇报，严禁未经上级医师审核出具汇报。
四、审查汇报时，规定认真仔细，面面俱到，不得遗漏病变.
五、审查汇报时要问询患者姓名、性别、年龄、检查部位与否与申请单一致，并问询有关临床体现。对应影像体现提出合理意见或提议。

流程图

操作人员进行检查

进行汇报书写

审核并签发汇报

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功能科汇报书写规范

一、一般资料：包括姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查部位、检查日期、汇报日期等。
二、内容：书写前应仔细阅读临床所提供资料，按规律详细观测每份资料，如发现阳性征象，应对其特点做出科学、逻辑描述；对临床所规定重点部位应更详细检查。对急诊汇报应针对患者临床体现，重点观测申请单上规定重点部位并详细描述，对其包括部位正常或异常体现也一并描述。
四、医学影像诊断：对征象明确应做出肯定诊断，对怀疑征象应做出也许性或不排除性诊断，也可做出专业性提议。
五、书写汇报与审核汇报医师手写签名。
六、汇报书版面应保持整洁、美观，禁用不原则简化字及自造字。

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功能科质量控制工作职责制度

一、在科主任领导下负责科室医疗质量管理工作。
二、审议医疗质量管理原则及检查评估措施。
三、督促、检查医疗质量管理工作执行贯彻状况。
四、组织质量管理宣传教育工作。
五、质控人员每月做好工作记录，要认真分析动态汇报，总结工作中经验教训，发现问题，及时整改。

太原中西医结合医院
功能科质量控制考核原则及措施

序
号
内容
原则
分
值
扣分原则
实得分
1
事故发生率
0
10
有事故不得分

2
开展心电图检查并能做出对诊断

10
一例诊断不对扣1分

3
超声检查阳性率
≥30%
10
每低5%扣1分

4
检查汇报单日报及时率
≥95%
10
1次不及时扣1分

5
设备完好率
≥90%
10
每坏一台扣1分

6
设备建卡率
100%
20
资料不完整扣1分

7
设备运用率
≥90%
10
每闲置1台扣2分

8
卫生技术人员考试合格率
100%
10
不合格1人扣1分

9
优质服务病人满意度
≥90%
10
1人不满意扣1分

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功能科登记、记录制度

一、凡来科检查病人必须作好登记。
二、对每个病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查部位等项作详细记录。
三、每个病人必须在申请单上填写姓名、日期、检查部位，并交给检查室工作人员进行检查。
四、凡特殊检查患者，必须填写预约告知单，写明预约检查曰期，遇特殊状况与科主任联络处理。
五、登记窗口工作人员应热情接待患者，认真解答病人征询，非登记室人员不得入内，严禁在登记窗口闲谈、嬉笑。
六、全科每日工作量由记录人员进行记录登记后，上报医院记录科。
七、科内病假，事假人数及天数由考勤员登记，月终由科记录员记录
八、科内每月工作量、出勤率记录成表，交记录科、医务处。

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功能科进修人员管理制度

一、进修学员，须具有一定心电图、超声基础知识者。
二、进修学员必须遵守医院及本科各项规章制度，按科室安排和规定进行政治及业务学习。
三、在上级医师指导下进行超声手法训练及正常、异常图像鉴别，以及进行心电图描记，在获得负责医师及技师同意后，在带教老师指导下进行操作和书写诊断汇报。
四、认真书写诊断汇报，交上级医师审阅，签字后方可发出。
五、参与病例讨论，积极发言。
六、应作自我鉴定，并接受结业考核。

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功能科业务学习及考核制度

一、为培养人才，提高业务素质。
二、业务学习以基本理论，基本知识，基本操作为主，此外举行专题讲座，以助知识更新。
三、为加强科内新业务开展，根据科内设备添置及新项目开展，特邀院外专家，专家来科讲学，指导实际操作，但必须书写申请汇报上报院医务科，获准后方可进行。
四、科内进行定期或不定期专业专题讲课。
五、为增进人才竞争，科内将根据新入科人员、住院医师、技士、技师、主治医师及主管技师等不一样类他人员进行不一样业务内容考核。

太原中西医结合医院
功能科资料存档保管制度

一、影像检查申请单、诊断汇报单、存档等资料是重要临床资料，应按病历管理规定建档保留。
二、影像资料保留要有专门储备场地和设备，专人负责，不得遗失；储存环境应符合规定，防止损坏，保证资料完整。
三、影像资料保留应便于及时查找，去向明确。
四、每天整顿、汇总、归类前一天影像资料。
五、借阅影像资料应有经治医生借条或借阅人借条和身份证明，办好手续；定期催还影像资料，如遇遗失时作好记录。

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功能科为临床服务制度

一、医技科室树立和坚持为临床第一线服务思想
二、加强管理，保证质量，提高工作效率，缩短预约和发汇报时间。
三为住院患者床旁做心电图、B超；为患者预约彩超；积极给临床科室送汇报单，防止患者或护士等待；对行动不变患者，我们派专人护送回病房；专门针对门诊患者多，进行叫号排队，防止混乱。
四、对患者做到多一点微笑，多一点问询，多一点病情理解。
五、对患者提出问题，多说几遍，解释清晰。
六、多和患者沟通，尽量使患者放松紧张心理。
七、和临床医生紧密联络，对疑难病例，请临床医生进行会诊讨论。

太原中西医结合医院
功能科征求临床科室意见提议制度

一、在窗口设置临床科室意见簿。
二、每星期整顿一次临床意见并上报科主任。
三、由科主任在科务会上提出临床科室意见，并经科务会分析、讨论后对其中可行性意见和提议做出对应改善措施。
四、对临床科室提出意见和提议及时以书面或当面交流形式及时反馈。

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功能科针对患者检查等待时间长措施

一、为了缩短患者等待检查或成果时间，我们专门设置了划价窗口，专人负责，针对患者多种检查进行分流。
二、设置专门预约服务，窗口划价等待时间≤10分钟，心电图及常规超声检查自检查开始至出具诊断汇报时间≤30分钟。

太原中西医结合医院
功能科仪器检测制度

一、保持环境清洁，多种设备不得有尘土和污染物。
二、定期检查各个仪器部件，并进行清洁。
三、多种仪器外壳需清洁时，必须在关机状态下，并在断开电源时进行。
四、多种仪器不适宜频繁开关机。
五、多种仪器应放置妥当，切忌在仪器上放置重物。
六、非工作人员不得随意拆卸机器零部件。
七、器械科定期对各仪器进行校正。

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超声仪器检查与保养
一、 电源检查
1、检查仪器供电电源，若电源电压超过仪器所规定适应范围（220V±22V,50Hz）时不得开机使用。
2、常常检查仪器电源线及探头线缆，若发现破损、断裂等现象，应立即更换。
二、主机保养
1、仪器使用符合环境规定。
2、仪器外壳需清洁时，应在关机状态下，用酒精棉球揩擦；仪器内需清洁时，必须在关机状态下，打开仪器外壳，用吹风机除尘。
3、仪器不适宜频繁开关机。关机后需重新启动，等待2-3分钟后进行。
4、仪器放置应稳妥、切忌在仪器上搁置重物。
三、探头保养
1、探头为宝贵易损部件，严禁碰撞、跌落。在暂停诊断时，应将其放在一起探头架上，并按下（冻结键）。
2、仪器探头所采用接触剂为“医用超声耦合剂”。
3、探头为非水密构造，严禁浸入任何导电液体，以免腐蚀探头；探头浸入水中位置不得超过声窗5mm，并应常常检查探头外壳与否有裂纹，以防止浸入液体损坏内部元件。
4、探头清洁、灭菌和消毒：诊断结束后，应用医用酒精棉球将探头轻轻擦洗、灭菌、消毒洁净，然后放在探头架上妥善保留。
5、探头与主机一经连接，不得随意拆卸，以免探头插头、插座接触不良。

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心电图机周期维护程序

项目
检查项目
操 作 程 序
判 定 标 准
可 视 性 检 查
外 观
外壳
检查与否有划伤、破裂、损坏和锈蚀
不能见到划伤、破裂、损坏和锈蚀
铭牌
检查与否有剥落和玷污
不能见到剥落和玷污
键盘
检查与否损坏
应当无破损
保险
检查与否使用指定规格保险管
应当使用规定规格保险管
附 属 品
电源线、导联线
检查与否损坏和刮伤
不能见到损坏和刮伤
ECG肢体、胸部电极
检查与否弄脏、生锈、刮伤和受损
不能见到弄脏、生锈、刮伤和受损
记录纸、导电膏
检查与否配置
应当正常配置
阐明书
检查与否被放置在专门寄存地
应当放置在专门寄存地方
抗 震 检 查
重要部件
键盘状态
检查操作状况
应当运行正常有效
记录现象
检查与否有异常声
应当走纸正常，无异常声音
附件部分
电源线、导联线
检查接口、检查连接线
连接线良好，接口应无松散
ECG肢体、胸部电极
检查连接口
应当连接正常
自 检 查

执 行 自 检 查 程 序
增益检查
检查定标电压振幅
10mm±5%（9.5-10.5mm）
时间常数
在时间常数检查项目中检查
3.2±（0-20%）（3.2-3.8s）
记录速度
在记录检测中检查走纸和记录持续性
应当运行平稳正常
打印状态
检查打印测试中打印条件
应当无缺段现象
键盘
检查键盘完好有效
应当在LCD上同步显示按下键名称
显示
在LCD检查项目中检查屏幕上显示
应当显示完整无缺
其 它
电源供应
检查AC电源和充电电池与否能正常打开和关闭
应当能自如打开和关闭
电源线\民连线
与否完好无缺
应当运行正常
清 洁
导联线、电极
参照（清洁和消毒措施）
重要元件
参照（清洁和消毒措施）

1月1日