内窥镜知情同意书.doc

XXX医院消化道电子内窥镜
检查、治疗知情同意书
姓名

性别

年龄

科室

床号

住院号

诊断

拟行检查名称： □ 电子胃镜 □ 电子结肠镜
治疗名称：
一、检查、治疗目的： □ 明确诊断 □ 镜下治疗
二、长期服用抗凝药物： □ 是 □ 否
三、因病人个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列并发症及风险：
（一）电子胃镜
1.药物过敏（局麻药）、下领关节脱位、恶心、咽部损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛、食管责门撕裂、吸入性肺等，为明确诊断，必要时需色素染色（碘染、美兰等）；
2.出血、穿孔、感染、发热、休克；
3.心、肺、脑血管意外，造成呼吸、心跳骤停；
4.扩张后再狭窄、支架堵塞、支架脱落；
5.由于患者解剖异常或某些疾病导致插管失败；
6.其他：

（二）电子结肠镜
1.出血、穿孔、感染、发热、休克；
2.腹膜后气肿、结肠浆膜损伤及浆膜炎；
3.心、肺、脑血管意外，造成呼吸、心跳骤停；
4.由于患者解剖异常或某些疾病导致插管失败；
5.其他：

四、出现上述并发症的治疗及对策：
上述并发症一旦发生后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属的意见需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、电子除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意和理解。
五、必要时检查、治疗后患者或家属应履行交费手续： □ 是 □ 否

六、我已认真阅读和（或）理解了本知情同意书，对该项检查/治疗的意外及可能出现的并发症有了全面了解，我同意接受检查及治疗。
患者签字： 或 被委托人签字： 被委托人与患者关系：

医师签字： 签字日期： 年 月 日

（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）