标准化13要素记录表格.doc

安全生产台帐、档案、记录明细
一、安全生产目标
1.安全生产目标完成情况监测与考核表
2.安全目标调整审批表
二、组织机构和职责
1.安全管理机构网络图
2.安全生产领导组会议记录(每季度一次)
3.管理层安全生产责任制与权限培训记录
4.安全责任制评审记录
5.安全生产责任制更新记录
6.安全管理机构及安全员任命文件
7.安全生产领导组、安全副总、技术副总任命文件
三、安全投入
1.安全投入登记表
2.安全生产费用使用记录
3.安全生产费用使用凭证（发票）
4.工伤保险清单
5.工伤保险费用缴纳凭证
四、法律法规与安全管理制度
1.已识别法律法规清单
2.法律法规培训记录
3.安全规章制度培训记录
4.安全操作规程培训记录
5.2013年度安全生产法律法规、标准规范适宜性评估记录
6.2013年度安全生产规章制度、操作规程的适宜性评估记录
7.2013年度安全生产法律法规、标准规范修订记录
8.2013年度安全生产规章制度、操作规程的修订记录
9.文件和档案管理控制记录
五、教育培训
1.安全管理人员教育培训表
2.员工日常安全培训记录
3.新员工安全培训记录
4.换岗、复工职工安全教育记录
5.特种作业人员培训记录
6.其他参观人员培训记录
六、生产设备设施
1.设备设施拥有量
2. 设备设施检（维）修记录
3. 新购/建设备设施验收记录
4. 旧设备设施报废、拆除、停用记录
5.设备设施运行记录
6.设备设施检维修计划表
7. 特种设备登记表
8.特种作业人员登记卡
七、作业安全
1.危险作业证
2.安全警示牌配置明细表
3.警示标志和安全防护检查表
4.相关方登记表
5.变更申请表
八、隐患排查
1.“三违”检查记录
2. 班组现场安全管理及隐患排查交接班表
3. 事故隐患整改通知单
4. 事故隐患登记表
5. 安全生产检查及隐患整改记录
九、危险源监控
1.危险源（点）管理台账
2.重大危险源监控检查表
3.危险化学品存放明细表
4.危险化学品领用记录
十、职业健康
1.企业接触尘毒物质职工健康监护登记表
2.劳动防护用品采购记录
3.职业危害作业人员名册
4.作业危害告知牌配置明细
5.职业危害作业人员体检档案记录
6.企业职工职业病登记表
十一、应急救援
1．应急救援队伍培训记录
2．应急救援预案培训记录
3．应急救援预案评审会议记录
4.紧急救援预案演习记录
5．应急预案演练评审记录
6. 应急装备、物品、器材、配置明细表
十二、事故报告、调查和处理
1．伤亡事故登记表
2. 设备事故台帐
3．事故报告书
4．事故事件统计分析表
5．事故事件回顾记录
十三、绩效评定和持续改进
1．年度安全绩效评定表
2．年度安全目标评定表
3．安全目标实施计划跟踪表
4．绩效评定

安全生产目标完成情况监测与考核表
XXXX/AB-TZ-01-01
安全生产目标完成情况监测与考核表（xx）
考核人：
考核时间： 年 月 日
序号
安全生产指标
情况描述
评价
考核
被考核部门
1
安全方针与目标传达、披露、贯彻

2
安全投入

3
安全生产责任制落实

4
员工教育培训率

5
安全检查执行率和整改率

6
设备定期检查完成率

7
个人防护用品配备和使用

8
职业危害因素检测

9
事故、事件的调查

10
对于查检中出现问题的纠正与预防行动完成情况

11
变化管理回顾

12
法律法规依从性

13
持续改进

安全目标调整审批表
XXXX/AB-TZ-01-02
填报部门

填报日期

调整原因说明：
调整前目标（计划）：
调整后目标（计划）：
审 批 意 见
安环科：

年 月 日
生产科：

年 月 日
安全生产领导组成员意见：

年 月 日

山西卦山水泥有限责任公司安全管理机构网络图
XXXX/AB-TZ-02-01

董 事 长

安全副总经理
总 经 理
经营副总经理

安全环保部
生产部
办公室
财务部
供销部

各岗位从业人员
各生产班组
各生产车间

安全生产会议（活动）记录
GSSN/AB-TZ-02-02
会议（活动）时间

会议（活动）地点

主持人

记录人

会议（活动）主题

部门

参加人员（签名）：

会议（活动）主要内容：

安全生产责任制评审记录
XXXX/AB-TZ-02-03
议题：
评审时间

地 点

主 持 人

参会人员

评审记录：

管理人员安全生产责任与权限培训记录
XXXX/AB-TZ-02-04
日 期

地 点

主讲人

记录人

培训时间

参加人员

培训内容：

安全生产责任制更新记录
XXXX/AB-TZ-02-05
议题：
评审时间

地 点

主 持 人

参会人员

更新记录：

XXXX有限公司

XXX字〔201X〕X号

XXXX有限公司
关于成立公司XXX的通知

公司各部门：
为了认真贯彻国家安全生产法律法规，加强公司安全生产管理工作，经研究决定，成立公司XXX，由XXXX同志任XXXX长。
特此通知！

XXXX有限公司
XX年XX月X日

XXXX有限公司

XXX字〔201X〕X号

XXXX有限公司
关于任命公司专职安全员的通知

公司各部门：
为了加强公司项目部施工现场安全生产管理工作，经研究决定，任命XX、XX同志为公司专职安全员，任期自本通知下发之日起计算，均为X年。
特此通知！

XXXX有限公司
XX年XX月X日

XXXX有限公司

XXX字〔201X〕X号

XXXX有限公司
关于成立安全生产领导组的通知

各科室、车间：
为了进一步加强对安全生产的领导，经公司研究决定成立安全生产领导组。安全生产领导组由xxx任组长，xxx任副组长，xxx、xxx、xxx为安全生产领导组成员。
特此通知！

XXXX有限公司
XX年XX月X日

安全投入登记表
XXXX/AB-TZ-03-01
序号
项目名称
投入时间
资金投入
验证人
备注
1
完善、改造和维护安全防护设备设施

2
安全生产教育培训

3
购置劳保用品

4
重大危险源监控

5
安全标志及标识

6
消防器材

7
职业健康体检

8
事故隐患排查与整改

安全生产费用使用记录
XXXX/AB-TZ-03-02
序号
项目名称
使用时间
使用金额
用途
备注
1
完善、改造和维护安全防护设备设施

2
安全生产教育培训

3
购置劳保用品

4
重大危险源监控

5
安全标志及标识

6
消防器材

7
职业健康体检

工伤保险清单
XXXX/AB-TZ-03-03
序号
姓名
工种
投保时间
投保金额
变更情况

已识别法律法规清单
XXXX/AB-TZ-04-01
序号
法律法规技术标准
有效性
评审时间
评审人员
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

法律法规培训记录
XXXX/AB-TZ-04-02
全员法律法规培训（活动）记录
日 期

地 点

主讲人

记录人

培训时间

参加人员

内容记录：

安全规章制度培训记录
XXXX/AB-TZ-04-03
安全规章制度培训（活动）记录
日 期

地 点

主讲人

记录人

培训时间

参加人员

内容记录：

安全操作规程培训记录
XXXX/AB-TZ-04-04
安全操作规程培训（活动）记录
日 期

地 点

主讲人

记录人

培训时间

参加人员

内容记录：

2013年度安全生产法律法规、标准规范适宜性评估记录
XXXX/AB-TZ-04-05
2013年度安全生产法律法规、标准规范适宜性评估记录
日 期

地 点

主讲人

记录人

培训时间

参加人员

内容记录：

2013年度安全生产规章制度、操作规程的适宜性评估记录
XXXX/AB-TZ-04-06
2013年度安全生产规章制度、操作规程的适宜性评估记录
日 期

地 点

主讲人

记录人

培训时间

参加人员

内容记录：

2013年度安全生产法律法规、标准规范修订记录
XXXX/AB-TZ-04-07
2013年度安全生产法律法规、标准规范修订记录
日 期

地 点

主讲人

记录人

培训时间

参加人员

2013年度安全生产规章制度、操作规程的修订记录
XXXX/AB-TZ-04-08
2013年度安全生产规章制度、操作规程的修订记录
日 期

地 点

主讲人

记录人

培训时间

参加人员

文件和档案管理控制记录
XXXX/AB-TZ-04-09
序

号
文件名称
文件编号
修改状态
总页数
备注
页码
修改编号
1
安全生产目标

2
组织机构与职责

3
安全投入

4
法律法规与安全管理制度

5
教育培训

6
生产设备设施

7
作业安全

8
隐患检查

9
危险源监控

10
职业健康

11
应急救援

12
事故报告、调查和处理

13
绩效评定和持续改进

14

15

16

安全管理人员教育培训表
XXXX/AB-TZ-05-01
日 期

地 点

主讲人

记录人

培训时间

参加人员

内容：

员工日常安全培训记录
XXXX/AB-TZ-05-02
安全培训（活动）记录
日 期

地 点

主讲人

记录人

培训时间

参加人员

内容：

新员工安全培训记录
XXXX/AB-TZ-05-03
姓 名

性别

出生年月

文化程度

工作岗位

参加工作年 月

照片
进 厂日 期

家庭住址

身 份 证
号 码

教育日期
教 育 内 容
是否考核合格
教育者（签名）
受教育者（签名）
厂级教育

月 日
  本单位的概况。
  安全生产法律、法规。
  本单位安全生产情况及安全生产基本知识。
  本单位安全生产规章制度和劳动纪律。
  从业人员安全生产权利和义务。
  厂内外典型事故、事故应急救援、事故应急预案演练及防范措施等。

车间
教育

月 日
  工作环境及危险因素。
  所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故。
  所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准。
  自救、互救、急救方法，疏散和现场紧急情况的处理。
  安全设备设施、个人防护用品的使用和维护。
  本车间（工段、区、队）安全生产状况及规章制度。
  预防事故和职业危害的措施及应注意的安全事故。
  有关事故案例。
  其他需要培训的内容。

班组教育

月 日
  岗位安全操作规程。
  岗位之间工作衔接配合的安全与职业卫生事项。
  有关事故案例。
  其他需要培训的内容。

安技部门意见

换岗、复工职工安全教育记录
XXXX/AB-TZ-05-04
日期
换岗（√）
复工（√）
原工种
拟从事
工种
厂 级
教 育（√）
车 间
教 育（√）
班 组
教 育（√）
教育内容
教育者
（签名）
受教育者（签名）
备注

注：久假复工者在备注栏填休假起止时间及休假原因。

特种作业人员培训记录
XXXX/AB-TZ-05-05
日 期

地 点

主讲人

记录人

培训时间

参加人员

内容：

其他参观人员培训记录
XXXX/AB-TZ-05-06
日 期

地 点

主讲人

记录人

培训时间

参加人员

内容：

设备设施拥有量
XXXX/AB-TZ-06-01
序号
设备设施名称
规格/型号
单 位
拥有量
使用场所
使用时间
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

设备设施检（维）修记录
XXXX/AB-TZ-06-02
设备名称
规格型号
安放单位
安放位置

检
（维）
原
因
修

检
（维）
修
内
容

检
（维）修
情
况

检（维）修人： 年 月 日
验
证
结
果

验证人： 年 月 日
备
注

制表： 审核： 批准：

新购/建设备设施验收记录
XXXX/AB-TZ-06-03
设备/设施名称

规 格 型 号

生产/施工单位

购进/交工日期

用途

安 施 地 点

验收项目

验收方法

验收
结论

交验人： 年 月 日 验收负责人： 年 月 日
备

注

旧设备设施报废、拆除、停用记录
XXXX/AB-TZ-06-04
名称

安放单位及地点

报废或
拆除、停用原因

申请单位负责人： 年 月 日
主管部门意见
负 责 人： 年 月 日
领导批示
批 准 人： 年 月 日
主管单位办理结果
主管单位负责人： 年 月 日 验证人： 年 月 日
备注

设备设施运行记录
XXXX/AB-TZ-06-05
设 备 名 称
型 号
主 要 技 术 参 数
已 使 用 年 限

日 常安 全管 理措 施

运
行
情
况

设备设施检维修计划表
XXXX/AB-TZ-06-06
序号
设备设施名称
规格、型号
制造单位
使用日期
维修主要内容
维修时间
负责人
1

2

3

4

5

6

特种设备登记表
XXXX/AB-TZ-06-07
序号
设备名称
设备编号
制造单位
产品合格证号
使用许可证号
出厂日期
和有效期
安装地点
1

2

3

4

5

6

7

8

注：特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆；各种机械设备必须附生产（制造）许可证（复印件）、产品合格证或检测合格的证明。
特种作业人员登记卡
XXXX/AB-TZ-06-08
姓 名

性别

出生年月

身份证号码

工 种

操 作 证 号 码

培训时间

发 证 单 位

从事本工种时间

复 审 时 间

特种作业操作证书复印件粘贴处：

危险作业证
XXXX/AB-TZ-07-01
作业内容

作业区域

作业时间

作业人数

作业单位

作业负责人

作业管理部门

管理责任人

监护人

告知内容
（存在风险、 采取措施）

经办人：
年 月 日
被告知单位确认（采取措施、相关人员联系方式）

确认人：
年 月 日
填单说明
1、本《作业证》由施工作业单位填写，包括动火、高空等危险作业。
2、作业负责人为实际施工时现场负责人，管理责任人为作业所属部门相应负责人；被告知单位确认人为作业区域负责人；
3、本单一式两份，施工作业方、被告知方各保留一份

安全警示牌配置明细表
XXXX/AB-TZ-07-02
序号
警示类别
配 置 位 置
数 量
使 用 状 态
备 注

警示标志和安全防护检查表
XXXX/AB-TZ-07-03
安全警示标志和安全防护检查表
序号
检查项目
无（√）
缺失（√）
损坏（√）
齐全（√）
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

需要说明事项：

相关方联系电话
XXXX/AB-TZ-07-04
序号
外部单位名称
电话号码

变更申请表
GSSN/AB-TZ-07-05
变更项目名称

变更内容

变更原因、依据

变更风险分析

变更审核批准

批准人： 年 月 日
变更实施完成确认

确认人： 年 月 日
变更验收签字

“三违”检查记录
GSSN/AB-TZ-08-01
序号
检查单位
检查岗位
检查时间
检查内容
被检查姓名
签字
备注

班组现场安全管理及隐患排查交接班表
GSSN/AB-TZ-08-02
序号
排查内容
排查结果
隐患情况
当班处置情况
备注
是
否
1
设备设施、工具、附件是否有缺陷

2
设备设施安全防护装置是否良好

3
安全运行技术参数是否符合规定

4
劳动防护用品是否按规定佩戴

5
是否按操作规程作业

6
作业区域的安全通道、警示标志、消防设施、危险物品等是否符合要求

7
是否存在违章指挥、违章作业、违反劳动纪律

8
应急措施是否落实

9
其他

班组： 交班人员： 接班人员： 交班时间： 年 月 日 时 分
隐患整改通知单存根 事故隐患整改通知单
XXXX/AB-TZ-08-03
受查班组

经 年 月 日安全生产现场检查,你班组存在下述主要问题，限于 年 月 日前整改，并将整改情况于限期后 日内填好“隐患整改反馈单”报我部门。
存在问题：球磨机磨底两侧加上防护栏及警示标志。
检查人

检查时间

存在问题：

检查意见：
受查单位意见：
接受人

年 月 日
检查人员签字

接受人签字

年 月 日

事故隐患登记表
XXXX/AB-TZ-08-04
检查日期
受检部门
/班组
隐患情况
整改措施
防范措施
整改完成
时 间
检 查
负责人
整 改
责任人
验 收
负责人
备注

安全生产检查及隐患整改记录
XXXX/AB-TZ-08-05
组织部门

安全检查类别

被检查部门

检查负责人

参 加 人 员

检查时间

检查（事故隐患）情况
整改意见
整改期限
整改落实措施
整改复查意见

被检查部门
负责人签字：

检查部门
负责人签字：

被检查部门
负责人签字：

检查部门
负责人签字：

危险源（点）管理台账
XXXX/AB-TZ-09-01
危险源（点）名称

级 别

所在部门

危险因素

可能发生的危害

管理第一责任人

现场监控责任人

预防事故主要措施：

上级部门和企业定期检查、整改情况
年 月 日
检查结果
整改措施
整改验证
备注

急救方法及应急预案：

重大危险源监控检查表
XXXX/AB-TZ-09-02
序号
危险源单位（点）
检查仪器
检测时间
检测内容
签字
备注

制表： 审核： 批准：

危险化学品存放明细表
GSSN/AB-TZ-09-03
序号
名 称
单 位
数 量
入库日期
入库人
库管员
存 放 地 点
.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.
危险化学品领用记录
GSSN/AB-TZ-09-04
领用日期
名 称
单 位
领用量
领用人
用 途
发货人
结存量
备 注

企业接触尘、毒物质职工健康监护登记表
XXXX/AB-TZ-10