1.建设项目职业卫生“三同时”档案.doc

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一建设项目职业卫生 “三同时”档案档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录（一）建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（二）建设项目批准文件（三）职业病危害预评价委托书与预评价报告（四）建设项目职业病防护设施设计专篇（五）职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告（六）建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见；（七）安全监管部门审核、审查、验收批文（八）建设项目职业病危害防治法律责任承诺书（九）全套竣工图纸、验收报告、竣工总结（十）工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料（一）建设项目职业卫生“三同时”审查登记表建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：预评价审核设计审查（严重危害项目）竣工验收年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位编制：审核（签名）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。（二）建设项目批准文件（附：建设项目清单）建设项目职业卫生“三同时”相关材料序号项目名称项目所在地项目投资额项目类型* 报告/专篇编制机构名称报告/专篇编号受理日期批复（备案）日期批复（备案）文号注：项目类型*包括职业病危害预评价、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价（可填写简称预评价、设计、验收）。附该用人单位建设项目职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病危害控制效果评价报告，项目备案、审核、审查或者验收等有关受理通知书（回执）、批复（备案）文件及相关材料。（三）职业病危害预评价委托书与预评价报告（附：评价单位资质证明）（附：评审会材料）（四）建设项目职业病防护设施设计专篇附：1、建设项目职业病防护设施设计审查申请书 2、设计单位资质证明 3、评审会材料 4、建设项目职业病危害防护设施竣工验收（备案）申请书建设项目职业病防护设施设计审查申请书建设项目名称建设单位（公章）申请日期项目名称项目地址项目性质新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）建设单位地址邮政编码设计单位职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核批准文号申报材料： □ 1.申请建设项目职业病防护设施设计审查的文件（2份） □ 2.建设项目职业病防护设施设计审查申请书（2份） □ 3.建设项目立项审批文件（复印件）（2份） □ 4.建设项目职业病防护设施设计专篇（2份） □ 5.建设单位对职业病防护设施设计专篇的内审意见（2份） □ 6.建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件）（2份） □ 7.建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）（2份） □ 8.法律、行政法规、规章规定的其他文件、资料（2份）主管部门意见：主管部门领导（签名）：（单位公章）年月日建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书项目名称建设单位（公章）申请日期项目名称工程地址项目性质新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算(万元) 其中：职业卫生投资万元实际总投资(万元) 其中：职业卫生实际投资万元建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别一般□ 较重□ 严重□ 严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查设计单位审查机关审查时间审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别备案□ 验收□ 职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌证人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有 □ 无□ 设置或指定的职业卫生管理机构有 □ 无□ 职业卫生管理制度和操作规程有 □ 无□ 职业卫生档案和健康监护档案有 □ 无□ 职业病危害事故应急救援预案有 □ 无□ 申报材料： □ 1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的文件（2份） □ 2.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（2份） □ 3.建设项目职业病危害预评价报告备案通知书/审核批复文件（复印件）（2份） □ 4.建设项目立项审批文件（复印件）（2份） □ 5.建设项目职业病防护设施设计专篇/设计专篇审查批复文件（复印件）（2份） □ 6.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（2份） □ 7.建设项目职业病危害控制效果评价报告（2份） □ 8.建设单位和职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的评审意见（2份） □ 9.建设项目职业病防护设施竣工自行验收情况报告（2份） □ 10.建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件）（2份） □ 11.其他相关材料（2份）主管部门意见：主管部门领导（签名）：（单位公章）年月日（五）职业病危害控制效果评价委托书及控制效果评价报告（附：评价单位资质证明）（附：评审会材料）（六）建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见（七）安全监管部门审核、审查、验收批文（八）建设项目职业病危害防治法律责任承诺书 XX（项目）职业病危害防治法律责任承诺书一、我单位对施工单位资质、施工人员能力、职业病防护设施施工质量及施工过程中职业病防治情况进行了认真检查和监督管理，认为不存在违法违规行为。二、我单位对工程监理单位资质、监理人员能力、职业病防护设施工程监理及施工过程职业病防治监理情况进行了认真检查，认为不存在违法违规行为。三、我单位对职业卫生技术服务机构资质、项目组成员能力及评价过程进行了认真检查，并对职业病危害控制效果评价报告进行了评审，认为符合相关法律、法规和标准的要求。四、我单位组织了本项目职业病防护设施的自验收，认为符合相关法律、法规和标准的要求。我单位保证上述检查、评审、验收结果的真实性，并承担相应的法律责任。我单位承诺将在整个项目的生命周期内采取措施保持职业病防护设施、职业卫生管理制度的有效性，在任何时间都保证本项目职业病危害防治工作符合相关法律、法规和标准的要求。 XXX单位（公章）年月日（九）全套竣工图纸、验收报告、竣工报告（十）工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料

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