典型病案-2017.5-胸痹.doc

同仁堂系内师承
典型医案（跟师□ 独立□）

患者姓名： 廖建业 性别： 男 年龄：64
就诊日期： 2017年5月3日
主诉：胸痛1月
现病史：活动时胸部疼痛，持续30分钟内，可自行缓解，2012年作CACT:（-），运动试验（-），夜寐易醒，纳食不香，大便调，夜尿2-3次，舌淡略暗苔白腻，脉沉。
既往史：高血压病，动脉硬化，高脂血症（规律用药）
过敏史：不详
体格检查：今测血压：BP:130/80mmHg
辅助检查：
中医诊断：胸痹
证候诊断：心阳不振，痰浊痹阻
西医诊断：心绞痛
治 法：益气通阳，化痰宣痹
处 方：生脉散合瓜蒌薤白白酒汤加减
太子参15g 麦冬10g 五味子10g 红景天15g
炙黄芪20g 瓜蒌20g 薤白15g 苏梗10g
丹参15g 降香6g 桃仁10g 元胡15g
炒枣仁20g 柏子仁20g 首乌藤15g 苍术15g
白豆蔻15g 炒鸡内金10g 桑螵蛸10g 沙苑子15g
益智仁15g 炙甘草10g

复诊：
复诊日期（第1次）：2017年5月24日
服药后胸部疼痛减轻，持续时间缩短，睡眠好转，近日咳嗽，痰不多，纳可，大便每日2次成形，夜尿2-3次，舌淡苔白腻脉弦。
处方：
加前胡15g、浙贝母15g、桔梗10g 继服7付。

复诊日期（第2次）：2017年5月31日
服药后胸部疼痛减轻，仍偶咳嗽，痰少，口干口苦，活动后汗出，睡眠好转，纳可，大便调，舌淡苔白略腻，脉沉细。
处方：减炒鸡内金；加知母15g、蜜枇杷叶15g 继服7付。

心得体会（要求：由本人独立完成，理论联系实际，能反映指导老师临床经验和专长，体现疾病诊疗全过程，不少于500字）：
胸痹是由正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。根据本证的临床特点，主要与现代医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）关系密切。胸痹心痛是威胁中老年人生命健康的重要心系病证之一，随着现代社会生活方式及饮食结构的改变，发病有逐渐增加的趋势，因而本病越来越引起人们的重视。由于本病表现为本虚标实，有着复杂的临床表现及病理变化，而中医药治疗从整体出发，具有综合调治的优势，因而受到广泛的认可。
老师认为胸痹常见的辨证有心气不足、心阴亏虚、心阳不振、寒凝心脉、气滞心胸、痰浊痹阻等证型分类。本案病症老师根据患者伴胸部疼痛，夜寐易醒，纳食不香，咳嗽有痰等临床症状及舌脉表现，中医辩证为心气不足，痰瘀阻滞。《金匮要略》中述“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气......瓜蒌薤白白酒汤主之。”老师以生脉散补益心气合瓜蒌薤白白酒汤化痰宽胸，通阳散结合而治之。加黄芪、红景天益气养心为主；以瓜蒌、薤白、苏梗化痰通阳，宽胸理气，行气止痛；以丹参、桃仁、元胡活血化瘀通脉止痛；以酸枣仁、柏子仁、首乌藤养心安神，诸法并行治疗。二诊时诸症大减，唯咳嗽有痰，则守原方另加前胡、浙贝母、桔梗止咳化痰宽胸散结。三诊时口干口苦，乃病久伤阴，郁而化热，加知母、蜜枇杷叶滋阴清热使痰去热清，气血得以调畅、心脉得养，则痹痛自止。

签 名：陈立杰
年 月 日

指导老师评语：

签 名：
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