心理咨询室档案表格.doc

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目 录
1、学生心理档案。
2、心理咨询记录
3、与家长沟通记录。
4、与教师沟通记录。
5、高危学生情况记录。
6、心理测试（样卷、结果、建议）
7、心理咨询室章程（工作计划、管理制度、基
本任务）
8、团体心理辅导记录(面询)。
9、教师心理援助记录。
学生心理档案
1、基本情况
姓名

班级

性别

出生年月

民族

籍贯

学习情况

健康状况

家庭住址

寄住住址

兴趣与特长

2、家庭情况
称谓
姓名
年
龄
学
历
职
业
爱好与特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父

母

继父母（或）养父母情况

3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度

喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢

4、成功与失败经历
成功经历
序号
时间
事 件
1

2

3

4

5

6

失败经历
1

2

3

4

5

6

4、自我评价

很好
较好
一般
较差
很差
人际关系

学习成绩

学习态度

学习习惯

思想品德

行为习惯

身体状况

自控能力

5、困惑与烦恼

心理咨询记录
年 月 日 自 时 分始， 时 分结束
学生姓名

班级

性别

年龄

咨询次数
第 次
备注

咨询缘由：

学生自述：

初步分析：

疏导方案：

咨询效果：
预约下次咨询时间：
年 月 日自 时 分
咨询感悟：

咨询员：
与家长沟通记录
年 月 日 自 时 分始， 时 分结束
家长姓名

性别

学历

职业

学生姓名

班级

性别

年龄

备注

家长自述：

初步分析：

解决方案：

沟通效果：
预约下次沟通时间：
年 月 日自 时 分
沟通感悟：

咨询员：
与教师沟通记录
年 月 日 自 时 分始， 时 分结束
教师姓名

性别

学历

职业

备注

沟通事由：

初步分析：

解决方案：

沟通效果：
预约下次沟通时间：
年 月 日自 时 分
沟通感悟：

咨询员：
高危学生情况记录
姓名

班级

性别

出生年月

民族

籍贯

学习情况

健康状况

家庭住址

寄住住址

主要表现：

初步分析：

转介情况：

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