老年人生活满意度调查问卷.doc

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老年人生活满意度调查问卷

  第一部分：您的基本信息

1.您的性别 [单选题] [必答题]
○ 男
○ 女

2.您的年龄 [单选题] [必答题]
○ 54岁及以下
○ 55—59岁
○ 60—64岁
○ 65岁及以上

3.您的婚姻状况 [单选题] [必答题]
○ 已婚
○  单身
○ 离异
○ 丧偶

4.您的个人月收入 [单选题] [必答题]
○ 999元及以下
○ 1000~1999元
○ 2000~2999元
○ 3000~3999元
○ 4000元及以上

5.您的主要收入来源 [单选题] [必答题]
○ 子女资助
○ 租房收入
○ 股票投资
○ 创业收入
○ 国家补贴
○ 零工工资

6.您现在的月收入是否可以负担您的月开销金额 [单选题] [必答题]
○ 完全可以，留有富余
○ 刚好可以，没有困难
○ 有时可以，有时不可以，略有困难
○ 入不敷出，生活拮据

7.您的医疗费用承担者 [单选题] [必答题]
○ 社区
○ 子女
○ 自己
○ 新农合

8.您觉得对政府对自己的住房补助怎么评价 [单选题] [必答题]
○ 很不错
○ 不错
○ 不好
○ 很不好

  第二部分：您的生活状况及满意度

1.您认为自己的老年生活过的如何 [单选题] [必答题]
○ 很幸福
○ 幸福
○ 不幸福
○ 很不幸福

2.您对目前的生活状况满意吗 [单选题] [必答题]
○ 很满意
○ 满意
○ 不满意
○ 很不满意

3.您的身体状况如何 [单选题] [必答题]
○ 非常好
○ 还可以
○ 不好
○ 非常不好

3.您主要的生活困境是什么 [单选题] [必答题]
○ 生活空虚
○ 身体不佳
○ 经济不足
○ 夫妻不和
○ 邻里不和
○ 亲子疏远

4.您对自己目前的居住环境感觉怎么样 [单选题] [必答题]
○ 很满意
○ 满意
○ 不满意
○ 很不满意

5.您对社区的环境满意吗？ [单选题] [必答题]
○ 非常满意
○ 比较满意
○ 不大满意
○ 很不满意
○ 不关心

6.如果您生病了怎么办 [单选题] [必答题]
○ 只要有病就去医院
○ 大病去医院就医，小病去小诊所
○ 只是在家吃点药
○ 听之任之

7.您生病时一般谁陪您去看病(多选题) [多选题] [必答题]
□ 老伴
□ 子女
□ 邻居或朋友
□ 亲戚
□ 社区干部
□ 自己去

8.您们家庭成员之间的感情如何 [单选题] [必答题]
○ 非常和睦，其乐融融
○ 比较和睦
○ 不太好
○ 很不好

9.您目前参加的文化娱乐活动方式是(多选题) [多选题] [必答题]
□ 电脑上网
□ 看电视
□ 听广播
□ 社区服务
□ 看书看报
□ 下棋打牌
□ 文艺活动
□ 书法、绘画、摄影
□  栽花种草
□ 逛商店
□ 外出旅游
□  其他

10.您同意社区应该多举办关于老年人的活动 [单选题] [必答题]
○ 非常同意
○ 比较同意
○ 不同意
○ 不关心

11.如果您有心事会向谁诉说(多选题) [多选题] [必答题]
□ 老伴
□ 子女
□ 邻居
□ 亲戚
□ 社区工作者
□ 没有可以诉说的人

12.您希望的养老方式是 [单选题] [必答题]
○ 自己或夫妻俩自己料理
○ 与子女同住
○ 住养老院
○ 请家政保姆照料
○ 其他

13.如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为 [单选题] [必答题]
○ 2000元左右
○ 1500元左右
○ 1000元左右
○ 500元左右
○ 无法承受伙食费以外的住宿等费用

14.如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗 [单选题] [必答题]
○ 能
○ 有心愿但子女经济条件不够
○ 子女有经济条件但不愿意

15.今年街道社区派人来探望过您吗 [单选题] [必答题]
○ 有
○ 无

16.您愿意和子女住在一起吗 [单选题] [必答题]
○ 愿意
○ 不愿意
○ 住房小，分不开
○ 无所谓

17.您是否觉得自己所做的事多半是单调乏味的 [单选题] [必答题]
○ 是
○ 不是

18.您觉得生活中经常会遇到令自己开心的事吗 [单选题] [必答题]
○ 会
○ 不会

19.您是否觉得自己在家的权威不如年轻时重要 [单选题] [必答题]
○ 是
○ 不是

20.您是否为自己年老而烦恼 [单选题] [必答题]
○ 是
○ 不是

21.你是否认为自己因年老会受到家庭或社会的歧视 [单选题] [必答题]
○ 是
○ 不是

22.您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗？ [单选题] [必答题]
○ 非常满意
○ 比较满意
○ 不太满意
○ 非常不满意

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