药品经营筹建示范文本.doc

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沭阳一诺药店有限公司筹建申请材料二〇一五年一月目录一、开办药品零售企业申请二、宿迁市药品零售企业筹建申请表三、拟办企业人员花名册及其个人简历表、身份证、学历证明、执业资格、职称证明、注册情况、培训证明复印件等（顺序为：拟办企业法定代表人、企业负责人、企业质量负责人、药师（中药师）、其他人员等）四、拟办企业质量负责人或质量机构负责人（药品零售连锁企业）从事一年以上（含一年）药品经营质量管理工作的证明，专业技术人员聘用合同五、拟经营场所、仓库地理位置图、平面示意图（标明具体尺寸）六、工商行政管理部门出具的拟办企业的名称核准通知书复印件七、拟办药品零售连锁企业另外还须提供下列材料：（1）拟办公司章程、股东会议决议及全体股东身份证复印件；（2）所属门店情况一览表，内容包括名称、地址、企业负责人、质量负责人、药品经营许可证编号等；（3）有加盟店，提供加盟意向协议书；（4）连锁标识。八、行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明关于开办沭阳一诺药店有限公司的筹建申请沭阳县食品药品监督管理局：为了发展地方经济，更好地服务于大众，根据宿迁市药品零售企业《药品经营许可证》申办程序，拟在沭阳县公园路小区门面房103号开办沭阳一诺药店有限公司，现向贵局提出筹建申请，请予批准。申请人：张伊维二○一五年元月十日宿迁市药品零售企业筹建申请表编号：局（2015 ）号申请人（单位）张伊维申请项目拟办企业名称沭阳一诺药店有限公司经营方式零售经营范围 (处方药、非处方药)化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、中成药* 注册地址沭阳县公园路小区门面房103号仓库地址 / 法定代表人张伊维企业负责人张萍联系电话 13160349186 质量负责人张萍学历技术职称本科执业药师受理意见：年月日科室意见：年月日分管领导意见：年月日局长意见：年月日 13 / 13 沭阳一诺药店有限公司人员花名册序号姓名性别学历职称职务岗位培训情况 1 张伊维女大专法定代表人销售、养护 2014年市局培训 2 张萍女本科执业药师企业负责人质量负责人验收、审方 2014年山东培训 3 李振男大专营业员采购 2014年培训药品零售企业相关人员简历表拟任职务法定代表人√ 企业负责人□ 质量负责人□ 营业员□ 姓名张伊维性别女出生年月 1985-10-26 身份证号码 513029198510265669 联系电话 13160349186 学历大专执业资格职称有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形有□ 无√ 个人简历起止日期工作单位及具体岗位 2011.9-2014.12 沭阳县东盛大药房法定代表人谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。本人签名： 2015年01月13日注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、拟任职务、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形请在“□”内打“√”；3、从工作之日起的连续工作经历。高X的身份证、学历证书、执业资格或职称证书、注册情况、培训证明复印件等药品零售企业相关人员简历表拟任职务法定代表人□ 企业负责人□ 质量负责人 √营业员□ 姓名张萍性别女出生年月 1963-01-22 身份证号码 372801196301220828 联系电话 18036918100 学历本科执业资格执业药师职称有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形有□ 无√ 个人简历起止日期工作单位及具体岗位 2005-7----2014-4 山东临沂市兰山区疾控中心谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。本人签名： 2015年01月13日注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、拟任职务、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形请在“□”内打“√”；3、从工作之日起的连续工作经历。刘XX的身份证、学历证书、执业资格或职称证书、注册情况、培训证明复印件等药品零售企业相关人员简历表拟任职务法定代表人□ 企业负责人□ 质量负责人 √营业员□ 姓名性别出生年月身份证号码联系电话学历执业资格 --- 职称有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形有□ 无√ 个人简历起止日期工作单位及具体岗位谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。本人签名： 2014年6月3日注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、拟任职务、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形请在“□”内打“√”；3、从工作之日起的连续工作经历。张XX的身份证、学历证书、执业资格或职称证书、注册情况、培训证明复印件等企业质量负责人从事一年以上（含一年）药品经营质量管理工作证明及不兼职证明专业技术人员聘用合同（协议）沭阳一诺药店有限公司地理位置示意图北上海路公园路沭阳县一诺药店有限公司人武小区北沭阳一诺药房有限公司内部布局示意图门收银台空调处方药处方药非处方药非处方药非处方药处方药处方药 4.5m 13.6m 非药品非药品非药品处方药共61.2㎡工商行政管理局名称核准通知书拟办药品零售连锁企业另外还须提供的材料：（1）拟办公司章程、股东会议决议及全体股东身份证复印件；（2）所属门店情况一览表，内容包括名称、地址、企业负责人、质量负责人、药品经营许可证编号等；（3）有加盟店，提供加盟意向协议书；（4）连锁标识。行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted 申请事项 Topics to be applied 药品经营许可筹建申请申请人 applicant 企业名称(或姓名): 沭阳一诺药店有限公司身份证号: ID number: ID Name: ID number : （如属于企业申请划“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.）承诺事项 Guarantee 我（们）保证： We (personality or the enterprise )guarantee： 1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。 The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved. 2、所有资料真实有效，有据可查。 All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source. 3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability. 申请人（或委托代理人）签名： Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企业盖章）（the seal of the enterprise）日期 Date: 年月日 1. 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。 The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided. 2. 本表由江苏省食品药品监督管理局制定。 This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration

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