1.NDI颈部残疾指数评分量表.doc

中山三院康复科门诊物理治疗评估表（一）
颈椎功能障碍指数（NDI）

姓名：____________ 性别：□男 □女 年龄：_______ 联系方式：_____________
诊断：____________ 发病日期：____________ 填表时间：_______／_________／_________
X线／CT／MRI检查：_________________________________________________________
该问卷专门设计为医务人员了解您的颈椎疼痛对您日常活动的影响。请根据您最近一周的情况，在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的答案，并在左侧的方框内打一个。每项6个问题。分值从0分到5分，总分从0分（无残疾）到50分（完全残疾）。

1. 疼痛强度：
□我没有颈部、肩部疼痛 □我现在有非常轻微的疼痛
□我现在有中度的疼痛 □我现在有较严重的疼痛
□我现在有非常严重的疼痛 □我疼痛的程度严重的难以想象
2．生活情况（洗漱穿衣等）：
□我能正常的自理生活不引起特殊疼痛
□我能正常的自理生活但引起特殊疼痛
□自理生活时会疼痛因此须缓慢、小心
□生活大部分自理但需要帮忙
□生活每天都需要帮忙
□难于洗漱、衣着，因而需卧床
3．提物
□我可以提物而不引起特殊疼痛
□我可以提物但引起特殊疼痛
□疼痛使我不能从地面上提起重物，但如放在台子上我可以移动它
□疼痛使我不能从地面上提起重物，但对于放在台子上的轻、中重物体我可以移动它
□我只能提很轻的物体
□我完全不能提任何物体
4．阅读：
□我能长时间阅读而不引起颈部疼痛
□我能长时间阅读只引起轻微颈部疼痛
□我能长时间阅读但会引起中度颈部疼痛
□因为颈部疼痛我不能长时间阅读
□因为颈部疼痛我进行阅读很困难
□因为颈部疼痛我无法进行阅读
5．头疼
□我从不头疼 □我有时有轻度头疼 □我有时有中度头疼
□我经常有中度头疼 □我经常有严重头疼 □我时刻都有头疼

6．集中注意力
□我能很轻易的集中注意力 □我能集中注意力但有一点点困难
□我能集中注意力但有中度的困难 □集中注意力对我来说很困难
□集中注意力对我来说非常困难 □我无法集中注意力
7．工作
□我想做多少工作都能完成 □我只能完成我日常的工作
□我只能完成我日常的工作中的大部分 □我不能完成我日常的工作
□我几乎不能工作 □我根本不能工作
8．开车：
□我能长时间开车而不引起颈部疼痛
□我能长时间开车只引起轻微颈部疼痛
□我能长时间开车但会引起中度颈部疼痛
□因为颈部疼痛我不能长时间开车
□因为颈部疼痛我开车很困难
□因为颈部疼痛我无法开车
9．睡眠
□我睡眠没问题
□我睡眠因为颈部疼痛受到轻微影响（失眠小于1小时）
□我睡眠因为颈部疼痛受到轻度影响（失眠1-2小时）
□我睡眠因为颈部疼痛受到中度影响（失眠2-3小时）
□我睡眠因为颈部疼痛受到重度影响（失眠3-5小时）
□我睡眠因为颈部疼痛完全受到影响（失眠5-7小时）
10. 娱乐
□我能进行日常的娱乐而没有颈部疼痛
□我能进行日常的娱乐只引起轻微颈部疼痛
□因为颈部疼痛我只能进行日常的娱乐的大部分而不是全部
□因为颈部疼痛我只能进行小部分的日常的娱乐
□因为颈部疼痛我的日常的娱乐很少
□因为颈部疼痛我无法进行日常娱乐活动
总分：_________／_________／__________
VAS: _________／_________／__________ 评定者：__________
颈椎功能受损指数（％）＝（每个项目总得分／完成得项目数＊5）x100%
结果判断：
0～20%， 表示轻度功能障碍；
20～40%， 表示中度功能障碍；
40～60%， 表示重度功能障碍；
60～80%， 表示极重度功能障碍；
80～100%，表示完全功能障碍或应详细检查有无夸大症状。

（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）