性病诊断标准.doc

性病诊断标准及解决原则
目录

淋病诊断标准及解决原则
　　附录A （规范性附录）淋球菌感染的实验室诊断
梅毒诊断标准及解决原则
　　附录A（规范性附录）梅毒螺旋体暗视野检查
锋利湿疣诊断标准及解决原则
　　附录A（规范性附录）醋酸白实验
　　附录B（规范性附录）锋利湿疣的组织病理检查
　　附录C（资料性附录）锋利湿疣推荐治疗方案
生殖器疱疹诊断标准及解决原则
　　附录A（规范性附录）生殖器单纯疱疹病毒感染的实验室诊断
　　附录B（资料性附录）生殖器疱疹的解决和治疗方案

淋病诊断标准及解决原则

淋病（gnorrhea）是由淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae）所致的泌尿生殖系统化脓性炎性疾病。重要通过性交传染。感染尿道、子宫颈内膜、也可侵犯直肠、眼结膜和咽部。女性可发生前庭大腺炎、子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔炎；男性可发生附睾炎和前列腺炎；导致不孕或不育。并可经血行播散，引起菌血症、关节炎、心内膜炎、脑膜炎、肝炎等。
1 范围
本标准规定了淋病的诊断依据、诊断原则和诊断标准。
本标准合用于全国各级各类医疗、疾病防止控制机构及其工作人员对淋病的诊断和报告。
2 诊断依据
1.1 流行病学史
有不安全性接触史或多性伴史或性伴淋病感染史或新生儿的母亲有淋病史。
1.2 临床表现
1.2.1 无合并症淋病
1.2.1.1 男性淋菌性尿道炎
　　　潜伏期1d～10d，常为3d～5d。最初症状为尿道口红肿、发痒、有稀薄或黏液脓性分泌物。24h症状加剧，出现尿痛、烧灼感，排出黏稠的深黄色脓液。也可有尿频、尿急。查体可见尿道口红肿充血及脓性分泌物。
1.2.1.2 女性泌尿生殖系统的淋病
1.2.1.2.1 淋菌性尿道炎
　　　潜伏期2d～5d，有尿频、尿急、尿痛、尿血及烧灼感。尿道口充血发红，有脓性分泌物；症状比男性淋菌性尿道炎轻，部分患者可无明显症状。
1.2.1.2.2 淋菌性宫颈炎
　　　为女性淋病的重要表现，出现白带增多、阴道口有黏液脓性分泌物排出，外阴瘙痒，阴道内轻微疼痛和烧灼感。妇科检查可见阴道口充血，水肿，子宫颈口充血，糜烂，有黏液脓性分泌物。
1.2.1.2.3 女童淋病
　　　表现为弥漫性阴道炎继发外阴炎，可见阴道口、尿道口、会阴部红肿，病变部位可出现糜烂、溃疡和疼痛。阴道有脓性分泌物，排尿困难。多数是由于与患淋病的父母密切接触而感染，少数因性虐待所致。
1.2.2 有合并症淋病
1.2.2.1 男性淋病合并症
1.2.2.1.1 淋菌性附睾炎、睾丸炎
　　　发病急，初起时阴囊或睾丸有牵引痛，进行性加重，且向腹股沟处扩散。常有全身症状，体温可升高至4O℃。检查可见附睾、睾丸肿大、压痛，病情严重时可触及肿大的精索及腹股沟淋巴结。病变晚期可引起附睾结缔组织增生，纤维化和输精管闭锁，引起不育。
1.2.2.1.2 淋菌性前列腺炎
　　　表现为发热、尿痛、尿频、尿急，有排尿不尽感和会阴胀痛，前列腺肛检有明显压痛和肿大。前列腺分泌物中有大量脓细胞、卵磷脂小体减少。
1.2.2.1.3 其它合并症 还可并发尿道旁腺炎、尿道周边脓肿、海绵体炎、淋菌性龟头炎或龟头包皮炎、尿道狭窄等。
1.2.2.2 女性淋病合并症
1.2.2.2.1 淋菌性盆腔炎 涉及淋球菌性子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、腹膜炎等。多由于淋菌性宫颈炎未及时治疗或不规则治疗，炎症上行感染引起。好发于育龄妇女。多数病人有白带增多，且为脓性或血性。全身症状明显，如畏寒、发热、头痛、厌食、恶心、呕吐、双下腹痛。检查可见下腹压痛和肌紧张，尿道、宫颈等处有脓性分泌物。可发展为输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿，此时可在附件和阴道后穹窿处触及肿物，触痛明显，按之有波动感，假如脓肿破裂，则有腹膜炎甚至中毒性休克等表现。以后可导致输卵管粘连、阻塞以至不孕或异位妊娠。
1.2.2.2.2 淋菌性前庭大腺炎
　　　出现前庭大腺红肿、疼痛，腺体开口处有脓性分泌物，大阴唇下1／2肿胀明显，还可伴有全身症状和腹股沟淋巴结肿大。
1.2.3 泌尿生殖器外的淋病
1.2.3.1 淋菌性眼结膜炎
　　新生儿淋菌性眼结膜炎常为经患淋病母亲产道分娩时感染所致，多为双侧性。多于生后3天出现症状。而成人淋菌性眼结膜炎多为自我接种感染或密切接触被分泌物污染的物品所致，单侧或双侧。临床表现为睑结膜充血水肿、有较大量黄白色脓性分泌物，治疗不及时角膜可失去光泽，继而溃疡，甚至穿孔及发生全眼球炎，最后可导致失明。
1.2.3.2 淋菌性咽炎
　 重要由于口交所致。表现为咽部疼痛、灼热，吞咽困难。查体咽粘膜充血，扁桃体红肿，有脓性分泌物附着于咽后壁。
1.2.3.3 淋菌性直肠炎
　　　多见于肛交后，表现为肛门瘙痒、疼痛或坠胀感，排便时加重，有脓性分泌物排出。查体可见直肠粘膜肿胀，糜烂，渗血。
1.2.4 播散性淋病
　　淋球菌通过血行播散至全身。表现有高热、寒战、关节疼痛、皮损等。关节疼痛好发于膝、肘、腕等关节，局部肿胀，关节腔内积液，关节活动受限，即为淋菌性关节炎。皮损初起为红色小丘疹、红斑，继而出现水疱或脓疱。可发生致命的并发症如淋菌性脑膜炎、心内膜炎、心包炎、心肌炎等。
1.3 实验室检查
1.3.1 涂片革兰染色：男性无合并症患者取尿道分泌物，涂片，作革兰染色，可见典型的细胞内革兰阴性双球菌。
1.3.2 淋球菌分离培养：女性患者、有合并症患者及泌尿生殖器外患者，应作淋球菌分离培养以拟定诊断。从临床标本中分离到形态典型、氧化酶实验阳性的菌落，取菌落作涂片检查，可见革兰阴性双球菌。如标本取自泌尿生殖器外淋病患者或在法医学上有重要意义时，则应对培养的菌株经糖发酵实验或荧光抗体实验以进一步鉴定确证。
1.3.3 按患者临床类型选择检查项目，实验室检查方法见附录A。
3诊断原则
　　应根据接触史、临床表现及实验室检查做综合分析，以拟定诊断。
4诊断标准
1.1 疑似病例 同时符合2．1和2．2任何一项者。
1.2 确诊病例 同时符合疑似病例和2．3者。
5治疗方案
急性无合并症淋病推荐使用单次大剂量给药方法。使用高效抗生素，如头孢曲松钠、大观霉素。淋病并发沙眼衣原体感染常见，所以应考虑采用能同时有效治疗沙眼衣眼体的高效抗生素，如阿齐霉素。
1.1无合并症急性淋病
1.1.1淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎
（1）头孢曲松钠 250mg，一次肌注；
（2）大观霉素 2g（宫颈炎4g），一次肌注；
（3）头孢噻肟 1g，一次肌注。
1.1.2．儿童淋病
（1）头孢曲松钠 125mg，一次肌注；
（2）大观霉素 40mg/kg，一次肌注。
体重大于45kg者按成人方案治疗。
1.2有合并症淋病
1.2.1．淋菌性附睾炎、精囊炎、前列腺炎
（1）头孢曲松钠 250mg，1次/d，肌注，连续10d；
（2）大观霉素 2g，1次/d，肌注，连续10d；
（3）头孢噻肟 1g，1次/d，肌注，连续10d。
1.2.2．淋菌性盆腔炎
（1）头孢曲松钠 500mg，1次/d，肌注，连续10d；
（2）大观霉素 2g，1次/d，肌注，连续10d。
应加服甲硝唑400 mg，2次/d，连服14d。
1.3其他部位淋病
1.3.1淋菌性咽炎：
（1）头孢曲松钠 250mg，一次肌注；
（2）头孢噻肟 1g，单剂肌注。
大观霉素对淋菌性咽炎疗效较差。
1.3.2淋菌性眼炎
（1）新生儿：头孢曲松钠25~50mg/kg（单剂不超过125mg），单剂静脉或肌肉注射；或大观霉素40mg/kg单剂肌肉注射。
（2）成人：头孢曲松钠1g，单剂肌注；或大观霉素2g，单剂肌注。
同时应用生理盐水冲洗眼部，每小时1次。
1.3.3妊娠期淋病
（1）头孢曲松钠 250mg，单剂肌注；
（2）大观霉素 4g，单剂肌注。
妊娠期禁用喹诺酮类药物和四环素类药物。
1.4播散性淋病
（1）头孢曲松钠 1g肌注或静脉注射，连续10d以上。
（2）大观霉素 2g肌注，2次/d，连续10d以上。
淋菌性关节炎者除髋关节外不宜行开放性引流，但可以反复抽吸，严禁关节腔内注射抗生素。
淋菌性脑膜炎疗程约2周，心内膜炎疗程要4周以上。若考虑同时有衣原体感染时，应在上述药物治疗中加用多西环素100mg，2次/d，连服7d以上；或阿奇霉素1g，一次口服，并作随访
附录A （规范性附录）
淋球菌感染的实验室诊断
A.1 标本的采集
　　取材部位的对的与否以及采集的标本质量的好坏对病原学检测的可靠性十分重要。淋球菌的易感细胞是柱状上皮细胞。男性尿道舟状窝及女性宫颈外膜和阴道壁为复层鳞状上皮，不是淋球菌的易感部位。
A.1.1 取材拭子：藻酸钙拭子、普通棉拭子及涤纶拭子均可采用。
A.1.2 取材部位：应根据患者的年龄、性别、性接触方式及临床表现决定标本采集的适合部位。同一患者行多部位取材可增长检出阳性率。
　　对男性异性恋患者，一般仅采集尿道标本，有口交史者加取咽部标本；对男男性接触患者应采集尿道、直肠及咽部标本；对女性患者常规采集宫颈标本，必要时从尿道、直肠、咽部、前庭大腺和尿道旁腺取材；对幼女采集阴道分泌物；对播散性淋球菌感染者，除泌尿生殖道标本外，还可采集血液、关节液或皮损标本。对新生儿眼炎患者采集眼结膜分泌物，对其母亲采集宫颈、尿道或直肠标本。
A.1.3 取材方法：从不同的解剖部位取材，有一些特殊的注意事项及方法：
　　(1) 尿道：对男性患者，先用生理盐水清洗尿道口，将男用取材拭子插入尿道内2cm～3cm，稍用力转动，保存数秒钟再取出， 以采集到粘膜上皮细胞。对女性患者，可抵着耻骨联合轻轻按摩尿道后，用同男性相似的方法取材。
　　(2) 宫颈：取材前用温水或生理盐水湿润扩阴器，应避免使用防腐剂和润滑剂，由于这些物质对淋球菌的生长有克制作用。假如宫颈口外面的分泌物较多，先用无菌棉拭清除过多的分泌物。将女用取材拭子插入宫颈管内1cm～2cm，稍用力转动，保存10s～30s后取出。
　　(3) 直肠：将取材拭子插入肛管2cm～3cm，向侧方用力，避免接触粪团，从紧靠肛环边的隐窝中取出分泌物。假如拭子碰到粪团，应更换拭子重新取材。
　　(4) 阴道：对子宫切除的妇女和青春期前女孩可采集阴道标本。将取材拭子置于阴道后穹窿10s～15s，采集阴道分泌物。假如处女膜完整，则从阴道口取材。
　　(5) 咽部：从咽后壁或扁桃体隐窝采集分泌物。
　　(6) 其他部位：血液标本抽取后可立即接种于不含多茴香脑磺酸钠（SPS）的血液培养基上，或将经肝素抗凝的血液离心，取白细胞层接种于淋球菌选择性固体培养基上。皮损标本可用针吸、钻孔或刀片刮取的方法采集。关节液可用针吸方法采集并作肝素化解决，以防凝结成块。
A.1.4 标本的运送：淋球菌的抵抗力弱，对热敏感，不耐干燥。取材后标本若不能立即接种时，需采用运送系统。Amies培养基及Stuart培养基为常用的二种非营养型运送培养基。置于非营养型运送培养基中的标本应在12 h内送到实验室，接种于选择性培养基，分离阳性率可达90%以上。超过24 h则分离阳性率下降。
A.2 实验室诊断方法
　　淋球菌感染的实验室诊断技术重要有：（1）涂片染色直接显微镜检查，观测淋球菌的形态特性；（2）分离培养淋球菌；（3）直接检测临床标本中淋球菌细胞成份如抗原或DNA。
A.2.1 直接显微镜检查
　　最常用的方法是分泌物涂片作革兰染色，在光学显微镜下观测淋球菌细胞形态。
A.2.1.1 涂片固定：取材后将拭子在玻片上稍用力滚动一下，制成薄而均匀的涂片，自然干燥后将涂片(涂膜面向上)迅速通过火焰2～3次，加热固定。应避免加热过度使细胞形态扭曲。
A.2.1.2 革兰染色：涉及以下四个环节：
　　（1）将结晶紫溶液铺满在涂片的涂膜面上，染色1min，流水轻轻冲洗；
　　（2）将碘液铺满涂膜面上，染色1min，流水轻轻冲洗；
　　（3）用乙醇或丙酮脱色，至涂膜无蓝色脱下为止。一般需10s～20s（时间长短取决于涂片的厚薄，应避免过度脱色），流水轻轻冲洗；
　　（4）用碱性复红或沙黄染液复染1min，流水冲洗后用吸水纸轻轻吸干。
A.2.1.3 结果观测：在光学显微镜（1000×油镜下）下检查涂片。检查时注意观测细胞类型（如上皮细胞、多形核白细胞），病原体的染色特性(革兰阳性或阴性)、形状(球状或杆状)及位置(细胞内或细胞外)等。淋球菌为革兰阴性菌，常成对排列，菌体呈肾形，二菌长轴平行，接触面平坦或稍凹，位于多形核白细胞内。
A.2.1.4 结果报告：多形核白细胞内见到形态典型的成对的革兰阴性双球菌为阳性；多形核白细胞外见到形态典型的革兰阴性双球菌为可疑；有或无多形核白细胞但无革兰阴性双球菌为阴性（可仅报告多形核白细胞数）。
A.2.1.5 临床意义：革兰染色的敏感性和特异性取决于标本的类型。对来自男性淋菌性尿道炎的尿道分泌物标本，其敏感性及特异性可高达95%～99%，具诊断价值。但检测宫颈标本、无症状男性尿拭子及取自直肠的涂片时，其敏感性仅40%～70%。革兰染色的特异性较高，宫颈标本如取材对的，没有阴道分泌物污染，检查见到形态典型的细胞内革兰阴性双球菌则支持淋病的诊断。不推荐用革兰染色直接显微镜检查诊断直肠和咽部淋球菌感染。 亦不能用于疗后判愈。假如在多形核白细胞外见到形态典型的革兰阴性双球菌，需做培养进行确证。
A.2.2 淋球菌的分离培养
A.2.2.1 培养基：分离淋球菌一般选用营养丰富的选择性培养基。常用的选择性培养基有Thayer-Martin (T-M)培养基、含抗生素的血液琼脂或巧克力琼脂培养基。可购买商品化的培养基或实验室自配，培养基应密封在塑料袋中，于4℃冰箱贮存，贮存时间不应超过3周，时间过久则分离率减少。
A.2.2.2 接种标本：取材后标本应尽也许及早接种。培养基应先置于室温中预温。将取材的拭子转动涂布于平皿的上1/4范围，然后用接种环分区划线，以保证获得较纯的单个菌落。
A.2.2.3 培养条件：接种标本后，立即将平皿置于36℃，含5%～10% CO2，湿润（70%湿度）的环境中培养。淋球菌为需氧菌，但初代分离需要CO2 。CO2环境可由CO2培养箱、CO2产气袋或烛缸提供。使用烛缸时，应使用白色、无芳香味的无毒蜡烛。在烛缸底部放些浸水棉球以保持一定的湿度。
A.2.2.4 观测结果：培养24h后检查平皿，此时没有菌生长的平皿应继续培养至48h，仍无菌生长才可丢弃，作出淋球菌培养阴性的报告。对选择性培养基上分离的可疑菌落应作进一步鉴定。
A.2.3 淋球菌的鉴定
A.2.3.1 初步鉴定：菌落特性，氧化酶实验和革兰染色是初步鉴定淋球菌的三个重要依据。
A.2.3.1.1 菌落：选择性培养基上分离出的淋球菌菌落大小及形态随培养基及培养时间的不同可有差异。一般而言，在巧克力培养基平皿上生长24h时直径大约为0.5mm～1mm，呈圆形、凸起、湿润、光滑、半透明或灰白色菌落，通常有黏性。培养48h后菌落直径可达3mm，边沿平滑或呈锯齿状，表面粗糙。
A.2.3.1.2 氧化酶实验：淋球菌具有氧化酶，它产生的氧离子能将氧化酶试剂氧化成醌类化合物，出现颜色反映。
　　（1）试剂：有两种：盐酸四甲基对苯二胺及盐酸二甲基对苯二胺，前者更敏感。工作液为0.5%～1%水溶液。
　　（2）方法：将氧化酶试剂滴加于可疑菌落上，观测颜色变化。也可先将试剂滴在一小张滤纸上，然后用白金耳或塑料接种环挑取可疑菌落与之接触；或先将菌落涂在滤纸上，再滴加试剂，观测有无颜色变化。
　　（3）结果：在10s～15s内出现深紫红色(二甲基对苯二胺)或深紫兰色(四甲基对苯二胺) 即为阳性反映。
　　（4）注意事项：氧化酶试剂对细胞有毒性，可迅速杀死淋球菌。因此，需保存菌株时应注意不要将试剂滴于所有可疑菌落上，留一部分菌落作转种。
　　（5）临床意义：淋球菌氧化酶实验为阳性，但氧化酶反映并非特异性实验。所有奈瑟菌属细菌及许多其它细菌涉及多数弧菌、布氏菌属、绿脓杆菌及嗜血杆菌属等氧化酶反映亦呈阳性。如氧化酶阴性，一般可排除淋球菌。
A.2.3.1.3 革兰染色：取单个可疑菌落制备涂片作革兰染色，在显微镜下检查。24h的新鲜菌落可见到呈典型肾形的革兰阴性双球菌（约占25%），其余呈单球、四联或八叠形。超过48小时的较老培养物，因细菌自溶，革兰染色常难以说明问题。
A.2.3.2 确诊实验
对于取自泌尿生殖道的标本，在选择性培养基上分离出氧化酶阳性的革兰阴性双球菌一般可诊断为淋球菌，准确性98%。但对取自泌尿生殖道以外部位的标本或涉及医疗法律案例的分离株，应对培养的菌株经糖发酵实验或荧光抗体实验进一步鉴定确证。
A.2.3.2.1 糖发酵实验：该实验检测奈瑟球菌分解特定糖类(葡萄糖、麦芽糖、乳糖及蔗糖)而产酸的能力。根据淋球菌仅分解葡萄糖，脑膜炎球菌分解葡萄糖和麦芽糖等可将淋球菌与其它奈瑟球菌加以鉴别。
　　（1）试剂：配制20%的葡萄糖、麦芽糖、乳糖及蔗糖，过滤灭菌。配制缓冲平衡盐指示溶液（BSS）：每1L中含磷酸氢二钾(K2HPO4)0.4g、磷酸二氢钾(KH2PO4)0.1g、氯化钾(KCl)8.0g、酚红0.6g、pH7.1～7.2。过滤灭菌，贮于4℃备用。
　　（2）方法：WHO推荐的微量试管法：①取在非选择性（不含抗生素）巧克力琼脂或血液琼脂培养基上过夜生长的纯培养淋球菌（2接种环），在0.4mL BSS中制成浓厚菌悬液；②取5支小试管，在1～4管中分别加入20%过滤灭菌的葡萄糖、麦芽糖、乳糖及蔗糖各0.05mL。第5管不加糖，作为阴性对照管；③每管加入0.1mLBSS。④每管加0.05mL菌悬液，充足混匀。置37℃水浴箱中孵育4h，观测结果。
　　（3）结果观测：淋球菌仅发酵葡萄糖，不发酵其他糖类。仅葡萄糖管颜色由红变为黄色为淋球菌。
　　（4）注意事项：用于实验的糖类纯度要高，特别是麦芽糖应为分析纯级。糖发酵实验中常因杂菌污染导致假阳性反映或培养物过老自溶而导致假阴性反映。因此，待测菌应为纯培养物，不能用选择性培养基上的初代分离菌（也许具有杂菌）。此外，菌悬液浓度要足够高。
　　（5）临床意义：选择性培养基上分离出的氧化酶阳性、革兰阴性的双球菌，若糖发酵实验阳性可拟定为淋球菌。糖发酵实验的特异性为99%～100%，某些淋球菌菌株特别是AHU-分离株反映弱，可呈现阴性葡萄糖反映，需用此外的实验加以鉴定。麦芽糖阴性的脑膜炎球菌也会被误鉴定为淋球菌，对泌尿生殖道外的分离株最佳采用一种以上的鉴定方法。
A.2.3.2.2 荧光抗体染色法：抗淋球菌重要外膜蛋白Ⅰ的单克隆荧光抗体与淋球菌结合后，在荧光显微镜下可见到发特异荧光的淋球菌。
　　（1） 实验方法：用接种环取数个菌落（可用初代分离菌）涂布于玻片上，加一滴生理盐水，制备成涂片，干燥后加热固定。将30μL荧光抗体试剂加于涂膜上，放于一湿盒中，置37℃ 15min。用蒸馏水轻轻冲洗涂片，洗去未结合的抗体。涂片置空气中干燥，加一滴封固液，盖上盖玻片，在荧光显微镜下观测结果。
　　（2）结果观测：在荧光显微镜下见到发苹果绿色荧光的双球菌为阳性。
　　（3）注意事项：加试剂后的涂片应放在湿盒内以防干燥，否则干燥的荧光抗体附着在玻片上会产生非特异性荧光。封固剂中甘油的纯度要高，否则其产生的自发荧光会影响结果的对的判断。
　　（4）临床意义：选择性培养基上分离出的氧化酶阳性、革兰阴性的双球菌，若荧光抗体染色阳性可拟定为淋球菌。但市售的某些抗淋球菌荧光抗体也可和脑膜炎球菌及其他奈瑟球菌起交叉反映，也有少数淋球菌不与所用试剂起反映。
A.3 培养基
A.3.1 Thayer-Martin(T-M)培养基
A.3.1.1 成分：T-M培养基的组成涉及：（1）GC基础培养基；（2）血红蛋白粉；（3）VCNT抑菌剂（含万古霉素、多粘菌素、三甲氧苄胺嘧啶和制霉菌素）；（4）Iso-Vitalex增菌剂。
A.3.1.2 配制方法：以配制500ml培养基为例。
　　（1） 称取GC琼脂粉18g，置一烧瓶中，加235ml蒸馏水，摇匀后置沸水浴15min～30min，使琼脂完全溶解。
　　（2）称取血红蛋白粉5g，加于乳钵内，用250ml蒸馏水分次研磨溶解后，置沸水浴15min～30min。
　　（3）将上述两种溶液置于121℃高压灭菌15min，冷却至50℃，在无菌条件下将血红蛋白溶液缓慢加入到琼脂液内，弃去也许存在的血红蛋白沉渣。
　　（4）取1小瓶Iso-Vitalex增菌剂，用所附的一小瓶稀释液溶解后加入到环节（3）所配的混合液中，边加边摇。
　　（5）取一小瓶VCNT抑菌剂，用5ml无菌蒸馏水溶解后加入到环节（4）所配的混合液中，边加边摇。
　　（6）在无菌条件下将配好的培养基分装入无菌平皿中，待凝固后，置塑料袋封存，置4℃冰箱保存备用。
A.3.2 血液琼脂培养基
A.3.2.1 成分：涉及：（1）GC基础培养基；（2）脱纤维羊血。
A.3.2.2 配制方法：以配制500ml培养基为例。
　　（1）取GC琼脂粉18g，置一烧瓶中，加450ml蒸馏水，摇匀后置沸水浴15min～30min，使琼脂完全溶解。
　　（2）将GC琼脂溶液置于121℃高压灭菌15min，冷却至50℃。
　　（3）在无菌条件下将50ml脱纤维羊血（羊血在临用前置37℃水浴预热）加入到琼脂溶液中，摇匀后分装于无菌平皿中，待凝固后，置塑料袋封存，置4℃冰箱保存备用。
A.3.3 运送培养基
有商品化或自制的运送培养基，取10g培养基粉，置1L烧瓶中，加500ml蒸馏水，充足混合，121℃高压灭菌15min，冷却至50℃，然后分装于小管中，每管6ml。在分装时，不时摇动混匀琼脂，以使活性炭末能处在均匀混悬状态。

梅毒诊断标准及解决原则
1 范围　本标准规定了梅毒的诊断依据、诊断原则、诊断标准和鉴别诊断。
2 术语和定义
　　下列术语和定义合用于本标准。
2.1 梅毒 Syphilis
　　梅毒是苍白螺旋体（又名梅毒螺旋体）感染人体所引起的一种系统性、慢性经典的性传播疾病，可累及人体多系统多脏器的损害，产生多种多样的临床表现，导致组织破坏、功能失常，甚至危及生命。
2.2 前带现象Prozone phenomenon
　　非梅毒螺旋体抗原实验（如RPR实验）中，有时由于血清抗体水平过高，抗原抗体比例不合适，而出现弱阳性、不典型或阴性的结果，但临床上又有典型的二期梅毒体征，将此血清稀释后再做血清学实验，出现了阳性的结果，称�"前带现象"。
3缩略语
　　下列缩略语合用于本标准。
　　VDRL Venereal Disease Research Laboratory 性病研究实验室（玻片实验）
　　USR Unheated serum reagin 血清不需加热的反映素（玻片实验）
　　TRUST Toluidine red unheated serum test 甲苯胺红血清不需加热实验
　　RPR Rapid plasma reagin 快速血浆反映素（环状卡片实验）
　　FTA-ABS Fluorescent treponemal antibody-absorption 荧光螺旋体抗体吸取（实验）
　　TPHA Treponema pallidum hemagglutination assay 梅毒螺旋体血凝实验
　　TPPA Treponema pallidum particle agglutination assay 梅毒螺旋体颗粒凝集实验
4 诊断依据
4.1 一期梅毒
4.1.1 流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史。
4.1.2 临床表现：
4.1.2.1 硬下疳：潜伏期一般为2～4周。一般为单发，但也可多发；直径约1cm～2cm，圆形或椭圆形浅在性溃疡，界线清楚、边沿略隆起，疮面清洁；触诊基底坚实、浸润明显，呈软骨样的硬度；无明显疼痛或触痛。多见于外生殖器部位。
4.1.2.2 腹股沟或患部近卫淋巴结肿大：可为单侧或双侧，无痛，互相孤立而不粘连，质硬，不化脓破溃，其表面皮肤无红、肿、热。
4.1.3 实验室检查：
4.1.3.1 暗视野显微镜检查：皮肤黏膜损害或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体（见附录A）。
4.1.3.2 非梅毒螺旋体抗原血清学实验：阳性。如感染局限性2～3周，该实验可为阴性，应于感染4周后复查（见附录A）。
4.1.3.3 梅毒螺旋体抗原血清学实验：阳性（见附录A）。
4.2 二期梅毒
4.2.1 流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史，或有输血史（初期梅毒病人为供血者）。
4.2.2 临床表现：
　　可有一期梅毒史，病期在2年以内。
4.2.2.1 皮损呈多形性，涉及斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，常泛发对称。掌跖部易见暗红斑及脱屑性斑丘疹。外阴及肛周皮损多为湿丘疹及扁平湿疣。皮损一般无自觉症状，可有瘙痒。口腔可发生黏膜斑。可发生虫蚀样脱发。二期复发梅毒，皮损局限，数目较少，皮损形态奇异，常呈环状或弓形。
4.2.2.2 全身浅表淋巴结肿大。
4.2.2.3 可出现梅毒性骨关节损害、眼损害、内脏及神经系统损害等。
4.2.3 实验室检查：
4.2.3.1 暗视野显微镜检查：二期皮损特别扁平湿疣、湿丘疹及黏膜斑，易查见梅毒螺旋体（见附录A）。
4.2.3.2 非梅毒螺旋体抗原血清学实验：阳性（见附录A）。
4.2.3.3 梅毒螺旋体抗原血清学实验：阳性（见附录A）。
4.3 三期梅毒（晚期梅毒）
4.3.1 流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史。
4.3.2 临床表现：
　　可有一期或二期梅毒史。病期2年以上。
4.3.2.1 晚期良性梅毒
　　-- 皮肤黏膜损害：头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹，大关节附近的近关节结节，皮肤、口腔、舌咽的树胶肿，上腭及鼻中隔粘膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和鞍鼻。
　　-- 骨梅毒，眼梅毒，其他内脏梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系、内分泌腺及骨骼肌等。
4.3.2.2 神经梅毒，可发生梅毒性脑膜炎、脑血管栓塞、麻痹性痴呆、脊髓痨等。
4.3.2.3 心血管梅毒，可发生单纯性积极脉炎、积极脉瓣闭锁不全、积极脉瘤等。
4.3.3 实验室检查：
4.3.3.1 非梅毒螺旋体抗原血清学实验：阳性（见附录A）。
4.3.3.2 梅毒螺旋体抗原血清学实验：阳性（见附录A）。
4.3.3.3 脑脊液检查：白细胞计数≥10×106/L，蛋白量＞500mg/L，且无其他引起这些异常的因素。脑脊液VDRL实验或FTA-ABS实验阳性（见附录A）。
4.3.3.4 组织病理检查：有三期梅毒的组织病理变化（见附录A）。
4.4 隐性梅毒（潜伏梅毒）
4.4.1 流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史。
4.4.2 临床表现：
　　初期隐性梅毒: 病期在2年内，根据下列标准来判断：①在过去2年内，有明确记载的非梅毒螺旋体抗原实验由阴转阳，或其滴度较原先升高达4倍或更高。②在过去2年内，有符合一期或二期梅毒的临床表现。③在过去2年内，有与疑似或确诊的一期或二期梅毒，或疑似初期隐性梅毒的性伴发生性接触史。
　　晚期隐性梅毒：病期在2年以上。无证据表白在既往2年中获得感染。无法判断病期者亦视为晚期隐性梅毒解决。
　　无论初期隐性梅毒或晚期隐性梅毒，均无任何梅毒性的症状和体征。
4.4.3 实验室检查：
4.4.3.1 非梅毒螺旋体抗原血清学实验：对于无既往梅毒史者，非梅毒螺旋体抗原实验阳性（滴度一般在1：8以上）。对于有既往梅毒治疗史者，与前次非梅毒螺旋体抗原实验结果相比，本次实验结果阳转或其滴度升高4倍或更高（见附录A）。
4.4.3.2 梅毒螺旋体抗原血清学实验：阳性（见附录A）。
4.4.3.3 脑脊液检查：无异常发现。
4.5 胎传梅毒（先天梅毒）
4.5.1 流行病学史：生母为梅毒患者。
4.5.2 临床表现：
4.5.2.1 初期胎传梅毒：一般在2岁以内发病，类似于获得性二期梅毒，发育不良，皮损常为水疱-大疱、红斑、丘疹、扁平湿疣；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等。
4.5.2.2 晚期胎传梅毒：一般在2岁以后发病，类似于获得性三期梅毒。出现炎症性损害（间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节、胫骨骨膜炎等）或标记性损害（前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、赫秦生齿、腔口周边皮肤放射状裂纹等）。
4.5.2.3 胎传隐性梅毒：即胎传梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清学实验阳性，脑脊液检查正常，年龄小于2岁者为初期胎传隐性梅毒，大于2岁者为晚期胎传隐性梅毒。
4.5.3 实验室检查：
4.5.3.1 暗视野显微镜检查：在初期胎传梅毒儿的皮肤黏膜损害或胎盘中可查到梅毒螺旋体（见附录A）。
4.5.3.2 非梅毒螺旋体抗原血清学实验：阳性（见附录A）。
4.5.3.3 梅毒螺旋体抗原血清学实验：阳性（见附录A）。
5 诊断原则
　　应根据病史、临床症状、体检及实验室检查等进行综合分析，作出诊断。
6 诊断标准
6.1 一期梅毒
6.1.1 疑似病例：应同时符合4.1.1，4.1.2和4.1.3.2项。
6.1.2 确诊病例：应同时符合疑似病例的规定和4.1.3.1、4.1.3.3中的任一项。
6.2 二期梅毒
6.2.1 疑似病例：应同时符合4.2.1，4.2.2和4.2.3.2项。
6.2.2 确诊病例：应同时符合疑似病例的规定和4.2.3.1、4.2.3.3中的任一项。
6.3 三期梅毒（晚期梅毒）
6.3.1 疑似病例：应同时符合4.3.1，4.3.2中的任一项和4.3.3.1项。
6.3.2 确诊病例：应同时符合疑似病例的规定和4.3.3.2、4.3.3.3、4.3.3.4中的任一项。
6.4 隐性梅毒（潜伏梅毒）
6.4.1 疑似病例：应同时符合4.4.1，4.4.2和4.4.3.1项。
6.4.2 确诊病例：应同时符合疑似病例的规定和4.4.3.2、4.4.3.3项。
6.5 胎传梅毒（先天梅毒）
6.5.1 疑似病例：应同时符合4.5.1，4.5.2和4.5.3.2项。
6.5.2 确诊病例：应同时符合疑似病例的规定和4.5.3.1、4.5.3.3中的任一项。
7 鉴别诊断
7.1 一期梅毒
7.1.1 硬下疳：需与软下疳、生殖器疱疹、性病性淋巴肉芽肿、糜烂性龟头炎、白塞病、固定型药疹、癌肿、皮肤结核等发生在外阴部的红斑、糜烂和溃疡鉴别。
7.1.2 梅毒性腹股沟淋巴结肿大：需与软下疳、性病性淋巴肉芽肿引起的腹股沟淋巴结肿大，以及转移癌肿鉴别。
7.2 二期梅毒
7.2.1 梅毒性斑疹：需与玫瑰糠疹、银屑病、扁平苔藓、手足癣、白癜风、花斑癣、药疹、多形红斑、远心性环状红斑等鉴别。
7.2.2 梅毒性丘疹和扁平湿疣：需与银屑病、体癣、扁平苔藓、毛发红糠疹、锋利湿疣等鉴别。
7.2.3 梅毒性脓疱疹：需与各种脓疱病、脓疱疮、臁疮、雅司、聚合性痤疮等鉴别。
7.2.4 黏膜梅毒疹：需与传染性单核细胞增多症、地图舌、鹅口疮、扁平苔藓、化脓性扁桃体炎等鉴别。
7.2.5 梅毒性脱发：需与斑秃鉴别。
7.3 三期梅毒
7.3.1 结节性梅毒疹：需与寻常狼疮、结节病、瘤型麻风等鉴别。
7.3.2 树胶肿：需与寻常狼疮、瘤型麻风、硬红斑、结节性红斑、小腿溃疡、脂膜炎、癌肿等鉴别。
7.3.3 神经梅毒：梅毒性脑膜炎需与结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、钩端螺旋体病引起的脑膜炎等相鉴别。脑膜血管梅毒需与各种因素引起的脑卒中相鉴别。麻痹性痴呆需与脑肿瘤、动脉硬化、阿尔茨海默病（老年性痴呆）、慢性酒精中毒和癫痫发作等相鉴别。脊髓痨需与埃迪（Adie）综合征、糖尿病性假脊髓痨等鉴别。
7.3.4 心血管梅毒：梅毒性积极脉瘤需与积极脉硬化症相鉴别。梅毒性冠状动脉病需与冠状动脉粥样硬化相鉴别。梅毒性积极脉瓣闭锁不全需与感染性心内膜炎、先天性瓣膜畸形等引起的积极脉瓣闭锁不全相鉴别。
8：梅毒治疗方案：越早效果越好，剂量必须足够，疗程必须规则，治疗后要追踪观测。应对传染源及性伴侣或性接触者同时进行检查和治疗。治疗过程中应注意下述问题：
（1）要如实地将患病的通过告诉皮肤科医生，才干及时诊治，切忌自已乱编造病史。
（2）治疗期内应严禁性生活，避免传染对方。一旦确诊，其性接触者也应同时检查。
（3）遵医生指导用药，切忌乱投医、乱用药。
（4）坚持正规治疗。因梅毒病程进展缓慢，无明显自觉症状，常误认为痊愈而中断治疗。然而，此时是疾病处在潜伏状态，不仅会不久复发，还也许继续传染别人。
（5）定期就诊检查。通常治疗后，症状不久消失，直到血清反映转阴性才称治愈（晚期梅毒较难转为阴性）。应继续观测3年。第1年，每3个月检查一次；第2年，每半年检查一次；第3年，最后检查一次。
8.1初期梅毒(涉及一期、二期梅毒及初期潜伏梅毒)
　1.青毒素疗法：(1)苄星青霉素G(长效西林)240万单位，分两侧臀部肌注，每周1次，共2-3次。(2)普鲁卡因青霉素G，80万单位/日，肌肉注射，连续10-15天，总量800万单位-1200万单位。
2.对青霉素过敏者(1)盐酸四环素500毫克，4次/日，口服，连服15天。(2)强力霉素100毫克，2次/日，连服15天。
8.2、晚期梅毒(涉及三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒、晚期潜伏梅毒)及二期复发梅毒。
1.青霉素(1)苄星青霉素G，240万单位，1次/周，肌肉注射，共3次。
(2)普鲁卡因青霉素G，80万单位/日，肌肉注射，连续20天。
2.对青霉素过敏者(1)盐酸四环素500毫克、4次/日，口服，连服30天。(2)强力霉素100毫克，2次/日，连服30天。
8.3、心血管梅毒
　应住院治疗，如有心衰，一方面治疗心衰；心功能代偿时，首日10万单位，1次/日，肌注。第二日10万单位，2次/日，肌注，第三日20万单位，2次/日，肌注。自第4日起按如下方案治疗(为避免吉海反映，可在青霉素注射前一天口服强的20毫克/次，1次/日，连续3天)。
　1.普鲁卡因青霉素G，80万单位/日，肌注，连续15天为一疗程，共两个疗程。疗程间休药2周。2.四环素500毫克，4次/日，连服30天。
8.4、神经梅毒 应住院治疗，为避免治疗中产生吉海氏反映，在注射青霉素前1天口服强的松，每次20毫克，1次/日，连续3天。
　1.水剂青霉素G，天天1200万单位。静脉点滴(每4小时200万单位)，连续14天。
　2.普鲁卡因青霉素G，天天120万单位，肌肉注射，同时口服丙磺舒每次0.5克，4次/日，共10-14天。必要时再用节星青霉素G240万单位，1次/周，肌注，连续3周。
8.5、妊娠梅毒
1.普鲁卡因青霉素G，80万单位/日，肌注，连续10天。妊娠初3个月内，注射一疗程，妊娠末3个月注射一个疗程。2.对青霉素过敏者，用红霉素治疗，每次500毫克，4次/日，初期梅毒连服15天，二期复发及晚期梅毒连服30天。妊娠初3个月与妊娠末3个月各进行-个疗程(禁用四环素)。但其所生婴儿应用青霉素补治。
8.6、胎传梅毒(先天梅毒)
　1.初期先天梅毒(2岁以内)脑脊液异常者：(1)水剂青霉素G，5万单位/公斤体重，每日分2次静脉点滴，共10-14天。(2)普 鲁卡因青霉素G，每日5万单位/公斤体重，肌注，连续注射10-14天。脑脊液正常者：苄星青霉素G，5万单位/公斤体重，一次注射(分两侧臀肌)。如无条件检查脑脊液者；可按脑