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36例中大型听神经瘤手术切除中面神经监测的临床分析

【中图分类号】R746.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）17-0388-02
【摘要】目的探讨显微外科手术切除听神经瘤过程中面神经电生理监测对患者术后面神经功能保护的重要意义。方法回顾性分析我院自2009年1月至2011年12月间36例显微外科切除听神经瘤患者的临床资料。手术时均在面神经监测下进行，均采用枕下乙状窦后入路，手术后对面神经功能进行评价。结果术后所有病例随访0.5～1年。肿瘤全切除32例；次全切除(大于90%)4例。面神经解剖保留33例；面神经损伤3例。术后6月面神经功能状态H-B分级Ⅰ、Ⅱ级20例，Ⅲ、Ⅳ级12例，Ⅴ、Ⅵ级4例。结论熟练的显微外科技术是面神经解剖和功能保留的关键。术中面神经监测可显著提高面神经解剖和功能保留率，并可评价面神经功能。
【关键词】听神经瘤显微外科手术面神经监测
面神经瘫痪是听神经瘤切除术中最常见的并发症，由于显微手术技术的广泛应用,听神经瘤术后面神经的解剖保留率明显提高,但面神经的解剖保留率明显提高并不意味着功能保留率明显提高，面神经功能的恢复对术后患者生活质量有着重要意义。近年来术中面神经监测技术有助于在尽可能彻底切除肿瘤的同时提高面神经解剖和功能的保留率。我科自2009年1月至2011年12月间显微外科切除36例听神经瘤患者，术后面神经恢复良好，现总结如下。
一、资料和方法
1.一般资料：本研究均为单侧听神经瘤患者，男性19例，女性17例，年龄23～70岁，平均年龄50岁，年龄分布:23～40岁6例，41～50岁11例，51～60岁14例,61～70岁5例。病程3个月-5年。肿瘤位于左侧15例，位于右侧21例。肿瘤1.5～3.0厘米15例，>3.0厘米21例。
2.临床症状：耳鸣、听力下降7侧，听力丧失9例，面部麻木6例，声音嘶哑、呛咳4例，轻度面瘫3例，肢体共济障碍3例，头痛、恶心、呕吐及视力减退等颅压症状4例。
3.影像学检查：术前颅底薄层增强CT、增强MRI扫描能够提供肿瘤的形态、大小及内听道扩大情况。头CT扫描，肿瘤呈圆形或分叶状，呈低密度影或等密度影23例，高密度影8例，混杂密度影5例。头颅MRI扫描，T1加权像多呈低信号，T2加权像多呈高信号，增强扫描多明显强化，强化区内有大小不等的低密度区或低信号，代表囊变或坏死部分，囊变较大时周边强化。
4.手术方法：气管插管后行侧卧位，Mayfild头架固定，经枕下乙状窦后入路，选择乳突后直行形切口，骨窗约4cm×4cm，骨窗外上方均暴露至横窦与乙状窦交汇处。颅内压增高者行额角穿刺。“Y”型剪开硬脑膜，先释放枕大池及脑桥、延髓小脑侧池内脑脊液，使脑组织充分塌陷。手术暴露肿瘤后，先用探针检查其内是否隐藏着面神经，遵循在蛛网膜层面下切除的原则。先在瘤内切除肿瘤，瘤内减压后再分别切除肿瘤上极、内侧面、下极和内听道肿瘤，根据自发和诱发面肌肌电图勾画出面神经纤维的走行方向，沿蛛网膜界面进行分离，最后分离与面神经粘连的肿瘤残余部。
5.监测方法：术中监测采用美国NicoletEndeavorCRl6通道的监护仪，对患者的面神经行自发连续肌电（onlianEMG）和间断电刺激诱发肌电（triggeredEMG）监测。参数设置：记录onlianEMG时，放大器带通设置为50～3000Hz，灵敏度为35ìV，扫描时间50ms，时间基线为0.5s／p；描记triggeredEMG时，刺激频率为4r/s。刺激时程200ìs，刺激强度0.1～20.0mA，逐渐增加.记录条件同onlianEMG，诱发肌电图刺激强度从1V开始逐渐增加，最大量为20V。记录电极(针型电极)分别刺入患侧眼轮匝肌和口轮匝肌，正负电极相距约1厘米，地线置于同侧前臂。手术过程中对疑为神经的组织以恒压单极刺激探头刺激，刺激量由大到小，由远及近准确定位，结合监测术中持续自发面神经肌电图，准确向术者反馈各神经信息。术中肿瘤分离时。面神经监测时面神经引起眼轮匝肌或口轮匝肌的肌电反应，术末给予0.1～4.0mA电刺激.并有面神经的神经肌肉复合动作电位出现。瘤体取完后生理盐水冲洗时，有面神经反应者为面神经解剖保留[1]。
6.面神经功能评定：对所有患者于术后3天，3月，6月行面神经功能评定，按House—Brackmann标准评分[2]：I级为功能正常；Ⅱ级为轻度功能障碍；III级为中度功能障碍；IV级为重度功能障碍；V级为严重功能障碍；VI级为完全麻痹。
二、结果
1.肿瘤切除程度和面神经解剖保留率：肿瘤全切除32例；次全切除(大于90%)4例，无死亡病例。术后全经病理证实。面神经解剖保留33例；面神经损伤3例。
2.术后面神经功能状态H-B分级：术后6月H-B分级Ⅰ、Ⅱ级20例，Ⅲ、Ⅳ级12例，Ⅴ、Ⅵ级4例。
三、讨论
听神经瘤起源于听神经鞘，因此称为听神经鞘瘤，本病虽属于良性病变，但不予处置肿瘤可进行性生长，通常认为每年可生长1～10mm，对于中大型听神经瘤首选显微外科手术切除。现代听神经瘤手术要求在切除肿瘤的同时最大限度地保留面神经解剖和功能的完整,这对患者术后生活质量尤为重要。
对于中、大型听神经瘤患者首选乙状窦后入路，此入路保留面神经，听神经机会较大。乙状窦后入路对岩骨侵袭小，开颅便捷，创伤小，术后脑脊液漏，颅内感染发生率低。术中可以气钻磨除内听道上结节和部分岩尖切除肿瘤侵犯颅中窝的部分。本组患者均采用乙状窦后入路，均获得了足够的切除肿瘤所需的显露空间。肿瘤全切除32例，效果良好。我科对于直径<3.0厘米的听神经瘤患者不愿手术的选择放射治疗，定期复查头MRI，呈进行性生长者再行手术治疗。对于中，大型听神经瘤而言，既要全切除肿瘤又要同时保留面神经仍相当困难。国内外多家神经外科中心研究表明，面神经监护在术中的应用能提高该手术后面神经的解剖和功能保留率。术中神经监测技术可以提前发现面神经的可能位置，辨别面神经，决定粘连于面神经上肿瘤的剥离程度，判断术中面神经功能的保存情况，明显降低术后面瘫的发生率，这对听神经瘤手术中面神经保护有着积极作用。80年代后，随着显微神经外科技术的应用，听神经瘤手术后面神经解剖保留率达90％，功能保留率达50％。90年代面神经解剖保留率提高为97%,功能保留率达75%[3]。但对于大型和巨大型听神经瘤，文献报道面神经解剖保留率为28.8％～87.3％不等[4]。我科面神经解剖保留率91.6%，功能保留率达88.8%，取得了良好的手术效果，这与面神经术中电生理监测密不可分。
在本研究中，我们发现诱发肌电图对精确定位神经帮助较大，而自由描记肌电图对精确定位神经帮助不大，但是可提醒手术医生神经受压和受牵拉情况，当出现持续爆发性高波幅肌电活动，尤其是在囊内分块切除靠近面神经附近的肿瘤和分离粘连在肿瘤包膜表面的面神经时，多提示神经受牵拉程度重，此时需手术医生及时停止手术，适当放松受牵拉的组织，以防长时间的牵拉导致神经损伤。同时手术医生在分离和保护神经时，一定要有耐心，探测到神经走形后用棉片及时加以保护，分离神经和肿瘤粘连包膜时操作要轻柔、负压吸引不可过大。肿瘤切除后，及时评价解剖保留的面神经功能非常重要。我们通常采用的方法是:切除肿瘤后，对面神经解剖保留的患者常规刺激面神经的脑干端，根据术末刺激强度来判断其预后。结果发现，术末刺激强度和诱发电位的波幅与面神经功能呈明显的相关性，刺激强度越小，波幅越高，术后面神经功能越好。术末刺激强度在1～3V，面神经功能H-B分级可达Ⅰ～Ⅱ；大于15V，术后面神经功能难以恢复，与闫长祥文献报道相一致[5]。
对于体积较大，周围血管，神经粘连紧密的肿瘤，术后残留很小部分肿瘤而不以损伤血管，神经为代价是可取的，但也务必尽量减少肿瘤体积。本研究有4例患者在术中未能全切除肿瘤。残余肿瘤有潜在进展的可能，基于对听神经瘤生物学特性的认识，我们认为尽管这种风险较小，然而长期连续的影像学观察依然必要。必要时辅助放射外科行ã-刀治疗。
参考文献
[1]王林，傅先明，牛朝诗.听神经瘤术中面神经电生理监测的应用进展.立体定向和功能性神经外科杂志，2008，21：117—120.
[2]HouseJw，BrackmannDE.Facialnervegradillgsystem.OtolaryngolHeadNeckSurg，1985，93：146—147.
[3]于春江，王忠诚，关树深，江涛.听神经瘤切除面神经保留技术探讨中华神经外科杂志，2001,5（17）:174-177.
[4]朱风仪，刘宁，胡卫星，耿晓增，傅震.听神经瘤显微手术保留面神经的经验中华显微外科杂志，2003,11（26）:244-266.
[5]闫长祥,于春江,乔慧,刘淑玲,刘海,王忠诚.大、中型听神经瘤术中面神经保护及其功能评价.中华神经外科杂志,2005,4(21):220-223.

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