结核病管理随访各种表格.doc

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附件1 肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单姓名性别年龄现住址电话转诊因素 1.有肺结核可疑症状 □ 2.有呼吸道症状，经使用抗生素抗炎天，效果不明显。 □ 定点医院结核门诊电话转诊单位转诊医生转诊日期注：该推介单供乡村医生使用，一式两份，推荐医生留存1份，病人携带交给定点医院门诊医生1份。附件2 乡村医生患者追踪告知及反馈记录单告知单位告知时间年月日告知内容患者：，性别：，年龄：岁，现住址：。请督促其月日前到医院结核门诊进一步检查诊断。追踪结果 1.已面见患者，患者批准月日到医院结核门诊进一步检查。 2.假如追访不成功，其因素是：（1）查无此人（2）患者拒绝就诊（3）患者外出（4）患者死亡（5）其他结果反馈 3.追踪结果已于月日反馈给医院结核门诊医生。注：用于乡村医生记录县级追踪告知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。附件3 肺结核患者第一次入户随访登记表患者姓名：编号□□□-□□□□□ 随访时间年月日随访方式 1门诊 2家庭 □ 患者类型 1初治 2复治 □ 痰菌情况 1阳性 2阴性 3未查痰 □ 耐药情况 1耐药 2非耐药 3未检测 □ 症状及体征： 0没有症状 1咳嗽咳痰 2低热盗汗 3咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5恶心纳差 6头痛失眠 7视物模糊 8皮肤瘙痒、皮疹 9 耳鸣、听力下降 □/□/□/□/□/□/□ 其他：用药化疗方案用法 1每日 2 间歇 □ 药品剂型 1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □ 3 板式组合药 □ 4 注射剂 □ 督导人员选择 1医生 2家属 3自服药 4 其他 □ 家庭居住环境评估单独的居室 1有 2无 □ 通风情况 1良好 2一般 3差 □ 生活方式评估吸烟　　 /　　支/天饮酒 /　两/天健康教育及培训取药地点、时间地点: 时间: 年月日服药记录卡的填写 1掌握 2未掌握 □ 服药方法及药品存放 1掌握 2未掌握 □ 肺结核治疗疗程 1掌握 2未掌握 □ 不规律服药危害 1掌握 2未掌握 □ 服药后不良反映及解决 1掌握 2未掌握 □ 治疗期间复诊查痰 1掌握 2未掌握 □ 外出期间如何坚持服药 1掌握 2未掌握 □ 生活习惯及注意事项 1掌握 2未掌握 □ 密切接触者检查 1掌握 2未掌握 □ 下次随访时间年月日评估医生署名乡镇医生署名：村医署名：患者或家属署名：附件4 肺结核患者随访服务登记表姓名：编号□□□-□□□□□ 随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月督导人员 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 1医生 2家属 3 自服药 4 其他随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症状及体征： 0没有症状1咳嗽咳痰 2低热盗汗 3咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5恶心纳差 6 关节疼痛 7头痛失眠 8视物模糊 9皮肤瘙痒、皮疹 10 耳鸣、听力下降 □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ 其他：其他：其他：其他：生活方式指导吸烟　　 /　　支/天　　 /　　支/天　　 /　　支/天　　 /　　支/天饮酒　　/　两/天　　/　两/天　　/　两/天　　/　两/天用药化疗方案用法 1每日 2 间歇 □ 1每日 2 间歇 □ 1每日 2 间歇 □ 1每日 2 间歇 □ 药品剂型 1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □ 3 板式组合药 □ 4 注射剂 □ 1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □ 3 板式组合药 □ 4 注射剂 □ 1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □ 3 板式组合药 □ 4 注射剂 □ 1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □ 3 板式组合药 □ 4 注射剂 □ 漏服药次数次次次次药物不良反映 1无 □ 2有____________ 1无 □ 2有____________ 1无 □ 2有____________ 1无 □ 2有____________ 并发症或合并症 1无 □ 2有____________ 1无 □ 2有____________ 1无 □ 2有____________ 1无 □ 2有____________ 转诊科别原因 2周内随访，随访结果解决意见下次随访时间随访医生署名停止治疗及因素 1 出现停止治疗时间年月日 2 停止治疗因素：完毕疗程□ 死亡□ 丢失□ 转入耐多药治疗□ 全程管理情况应访视患者_____次，实际访视____次；患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___% 评估医生署名：___________ 乡镇医生署名：村医署名：患者或家属署名：附件5 村级结核病防治工作督导意见反馈单被督导机构名称：医生姓名：乡镇级督导医生：督导时间：年月日督导发现的问题督导意见和建议督导组长署名：被督导人署名：注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。附件6 结核病患者交通营养补贴发放登记表患者姓名：性别：年龄：电话号码：户籍地址：登记号：居民身份号：始治日期：诊断：符合条件：□耐多药肺结核 □贫困肺结核患者领取次数补贴金额领取时间领取人签字发放单位发放人签字 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 注：该表在患者疗程结束后，每年统一装订备查。附件7 基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲（供县级督导考核乡镇用）卫生院（卫生服务站）考核期间：年月至月考核日期：年月日考核人员：总得分：实得经费额度：元。一、疑似病人推介转诊工作推荐任务数推荐可疑者数确诊涂阴病人数确诊涂阳病人数本期病人推介指标完毕率 %，得分；检出活动性病人比例 / ，得分。二、患者追踪工作告知追踪任务数追踪反馈数追踪到位数追踪率追踪到位率大疫情报告随访中断治疗三、患者管理患者姓名* 应访视次数实际访视次数应服药天数漏服药天数漏服率预约取药次数及时取药次数预约检查次数及时检查次数是否随访及时合计注：*指本期结束治疗患者名单。（1）本期上级告知应管理患者数，实际管理患者数 ,患者管理率： %。（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率： %。（3）本期结束治疗患者数，鉴定及时随访患者数，随访及时率： %。四、健康教育工作活动名称计划开展数完毕数完毕率分值实际得分中学健教课宣传板报街头宣传合计本期共抽查群众名，对的条目总数是，群众核心知识知晓率 %。五、督导培训（1）培训计划举办期数实际举办期数计划培训人数实际培训人数测试满分人数学员达标率（2）督导村卫生室数访视覆盖村数计划访视村次数实际访视次数访视覆盖率访视任务完毕率六、患者关怀患者姓名患者类型是否补贴是否及时随访补贴标准应补贴月数应补贴金额已补贴金额计划补贴经费使用率注：患者类型指普通患者或耐药患者。

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