辽统监表A—B—C表格增加安全技术措施报审表.doc

附件：
旁 站 监 理 记 录 表
工程名称：辽宁大金重工股份有限公司提质扩能项目五金库房 编号：
日期及气候：
工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：

监理情况：

发现问题：

解决意见：

备注：

施工公司：
项目经理部：
质检员（签字）：

年 月 日
监理公司：
项目监理机构：
旁站监理人员（签字）：

年 月 日

辽统监表A—1 归档编号：
工程开工/复工报审表
工程名称： 第（ ）号
承包单位
沈阳工业安装工程股份有限公司
监理单位

致 沈阳市建筑研究院龙湖道义一期项目监理部 （项目监理机构）
我方承担的 龙湖道义一期一组团二标段外墙保温 工程，已完毕了以下各项工作，具有了复工条件，特此申请施工，请核查并签定复工指令。
附件：1、复工报告
2、一期一组团二标段外墙保温4月份施工计划表

项目经理（签字）： 年 月 日

审批意见：

审批结论： □ 批准。 □ 不批准。

总监理工程师（签字）： 年 月 日

本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。
辽统监表A—2 归档编号：
施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 第（ ）号
承包单位
大连涂耐可装饰工程有限公司
监理单位
中国市政工程东北设计研究院征询公司

致：中国市政工程东北设计研究院征询公司远洋时代城项目部（项目监理机构）
我方已根据施工协议的有关规定完毕了远洋时代城18#楼-22#楼外墙涂料 工程的施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：施工组织设计

项目经理（签字）： 年 月 日

审查意见：

专业监理工程师（签字）： 年 月 日

审核结论：

□ 批准。 □ 修改后报。 □ 重新编制。

总监理工程师（签字）： 年 月 日

本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。
辽统监表A—2 归档编号：
安全技术措施报审表
工程名称： 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
我方已根据施工协议的有关规定完毕了 工程的施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：施工组织设计（说明、图表）

项目经理（签字）： 年 月 日

审查意见：

专业监理工程师（签字）： 年 月 日

审核结论：

□ 批准。 □ 修改后报。 □ 重新编制。

总监理工程师（签字）： 年 月 日

本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。
辽统监表A—3 归档编号：
分包单位资格报审表
工程名称： 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
以考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的所有责任。请予以审查和批准。

附件：1、分包单位的资质证明（营业执照、资质等级）等有关资料
2、分包单位业绩材料
分包工程名称
（部 位）
工程数量
拟分包工程协议额
分包工程占所有工程

合 计

项目经理（签字）： 年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）： 年 月 日
审核结论：

□ 批准 □ 另行选择

总监理工程师（签字）： 年 月 日
本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留一份，项目监理机构收存二份。
辽统监表A—4 归档编号：
工程报验审核表
工程名称：辽宁大金重工股份有限公司提质扩能项目喷漆车间 第（ ）号
承包单位
沈阳工业安装工程股份有限公司
监理单位
阜新市建设监理总公司
致： 阜新市建设监理总公司 （项目监理机构）
按协议和规范规定，我方已完毕 钢结构分布工程校验 工作，自检合格（优良），请予以核验。

附件：

项目经理（签字）： 年 月 日

审查意见：

审核结论： □ 符合规定
□ 不符合规定

专业监理工程师（签字）： 年 月 日
本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。
辽统监表A—5 归档编号：
工程预付/进度款支付申请表
工程名称： 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
我方已完毕了 工作，根据协议 的规定，建设单位应于 年 月 日前支付该项工程预付/进度款（大写） （￥ ），现报上申请表，请予以审查并开具工程预付/进度款支付证书刊。

附件：1、工程量清单
2、计算方法

项目经理（签字）： 年 月 日

工程预付/进度款支付申请于 年 月 日收到。

项目监理机构签收人： 年 月 日
本表由承包单位填写，一式三份，以项目监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。
辽统监表A—6 归档编号：
工程临时/最终延期请表
工程名称： 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
根据协议条款 条的规定，由于 因素，我方申请工程临时/最终延期，请予以批准。
附件：1、工程临时/最终延期的依据及工期计算。

协议竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料

项目经理（签字）： 年 月 日

工程临时/最终延期申请于 年 月 日收到。

监理工程师（签字）： 年 月 日
本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，报建设单位一份；承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。
辽统监表A—7 归档编号：
工程索赔意向告知书
工程名称： 第（ ）号
索赔单位

监理单位

致 （项目监理机构）

现对以上事项提出索赔。

索赔单位负责人（签字）： 年 月 日

项目监理机构签收人： 年 月 日

本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位名一份，项目监理机构收存二份。
辽统监表A—8 归档编号：
工程索赔申请书
工程名称： 第（ ）号
索赔单位

监理单位

致 （项目监理机构）
根据协议条款 的规定，由于
的因素，我方规定索赔人民币金额（大写） ，工期
天，请予以审批。
索赔的理由及通过：

附：1、索赔报告 份 页
2、证明材料 份 页

索赔单位代表人（签字）： 年 月 日

项目监理机构签收人： 年 月 日

本表由索赔单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构收存二份。
辽统监表A—9 归档编号：
材料/构配件/设备报验表
工程名称：辽宁大金重工股份有限公司提质扩能项目喷漆厂房 第（ ）号
承包单位
沈阳工业安装工程股份有限公司
监理单位
阜新市建设监理总公司

致 阜新市建设监理总公司 （项目监理机构）
我方于 2023 年 9 月 15 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检结果报下，拟用于下述部位：
1、岩棉、彩板、高强螺栓及采光带安装

请予以审核。

附件：1、材质单
2、复试报告
3、自检结果

项目经理（签字）： 年 月 日

审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文献和规范的规定，准许/不准许进场，批准/不批准使用于拟定部位。

专业监理工程师（签字）： 年 月 日
本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。
辽统监表A—10 归档编号：
工程竣工验收报审表
工程名称：商会总部大厦有线电视系统工程 第（ ）号
承包单位
辽宁省广播电视局天线工程队
监理单位
沈阳市建筑研究院工程师事务所

致：沈阳市建筑研究院工程师事务所商会总部大厦 （项目监理机构）
根据协议规定，我方已完毕 有线电视系统 工程承包协议内容和设计变更项目，并自检符合规定，申请组织竣工验收。

附件：1、单位工程竣工验收申请报告
2、其它有关资料

项目经理（签字）： 2023年 4月10日

审核意见：

总监理工程师（签字）： 年 月 日

建设单位意见：

建设单位代表（签字）： 年 月 日

本表由承包单位填写，一式四份，承包单位、建设单位各一份，项目监理机构收存二份。
辽统监表A—11 归档编号：
工程变更报审表
工程名称： 第（ ）号
提出单位

监理单位

致 （项目监理机构）
由于 因素，兹提出 工程做下列变更（内容见附件），请审批。
附：

提出单位代表人（签字）： 年 月 日

审查意见：

专业监理工程师（签字）： 年 月 日

审核意见：

总监理工程师（签字）： 年 月 日

建设单位意见：

建设单位代表（签字）： 年 月 日
本表由提出单位填写，一式四份，以项目监理机构审核后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。
辽统监表A—12 归档编号：
施工测量放线报验表
工程名称： 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
根据协议约定，我方已完毕（部位）
（内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。

附件：放线的依据材料
放线成果表

测量员（签字）： 验线人（签字）：

项目经理（签字）： 年 月 日

审查意见：

审查结论： □ 合格 □ 纠错后重报

专业监理工程师（签字）： 年 月 日

本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。
辽统监表A—13 归档编号：
施工进度计划报审表
工程名称： 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
现报上 年 月 日（季）
工程施工进度计划，请予审批。
附件：1、施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配备） 份
2、其它资料 份

项目经理（签字）： 年 月 日

审批意见：

审查结论： □ 批准 □修改后重报 □重新编报

总监理工程师（签字）： 年 月 日

本表由承包单位填写，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。
辽统监表A—14 归档编号：
完毕工程量/工作量报审表
工程名称： 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
兹申报 （时段）完毕的工程量/工作量，本期应支付工程款（大写） ，请予审核。

附件：完毕工程量/工作量记录报表

项目负责人（签字）： 年 月 日

经核验，除以下项目工程量有差异应以核定工程量为准外，其余可以按单位《完毕工程量记录报表》做支付工程量进度款申请的依据。
记录序号
项目名称
单位
申报数
核定数
简要说明

说明：

专业监理工程师（签字）： 年 月 日

本表由承包单位填写，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。
辽统监表A—15 归档编号：
工程质量保修前期工作报审表
工程名称： 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
工程已竣工，现报上《保修组织（工作）方案》，请对保修范围、内容、期限、保修承诺及联系方式进行核查。
附：《保修组织（工作）方案》
《工程质量保修书》
《住宅质量保证书》
《住宅使用说明书》

项目经理（签字）： 年 月 日

审核意见：

审核结论： □ 批准
□ 补充内容
□ 重新编制

总监理工程师（签字）： 年 月 日

本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。
辽统监表A—16 归档编号：
解除工程质量缺陷责任书
工程名称： 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
根据协议规定，我方已完毕了 工程，
的质量保修工作，请求解除工程量质量缺陷责任。
附：工程质量保修回访记录（该记录可以证明至协议规定的保修期满时，工程不存在质量缺陷，达成用户满意）。

项目经理（签字）： 年 月 日

致 （承包单位）
你方已按协议规定完毕了 工程
的质量保修工作，从即日起解除你方对 工程
的质量缺陷责任。

总监理工程师（签字）： 年 月 日

建设单位意见：

建设单位代表（签字）： 年 月 日

本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构、建设单位审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。
辽统监表A—17 归档编号：
承包单位申请书
工程名称： 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
事由：

申报内容：

附件：

项目经理（签字）： 年 月 日

项目监理机构签收人： 年 月 日

附注：此表合用于没有专用表格，根据协议规定和监理规定又必须向（总）监理工程师申请、报审、请批、申报和报告等。规定回复时，项目监理机构使用监理工程师告知书书面答复。

本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监理机构存档三份。
辽统监表B—1 归档编号：
监理工程师告知书
工程名称： 第（ ）号
承包单位

监理单位

致
事由：

内容：

（总）监理工程师： 年 月 日

签收人： 年 月 日

本表由项目监理机构填写，份数依据具体情况决定，项目监理机构留存三份。

工程停工报告
工程名称： 远洋时代城项目18-23#楼涂料工程 第（ ）号
承包单位
大连涂耐可装饰工程有限公司
监理单位
中国市政工程东北设计研究院征询公司

致中国市政工程东北设计研究院征询公司远洋时代城项目部（承包单位）
由于因天气逐渐寒冷,室外最低温度已不符合我方涂料施工温度的规定,为保证工程质量,现申请远洋时代城18-23#楼涂料工程停工。

开工计划:
暂定开工日期为2023年3月15日，并且室外温度满足在涂料涂刷完毕后的干燥时间（48小时）内，不低于5℃。

项目经理（签字）： 年 月 日

审核意见：

总监理工程师： 年 月 日

本表由施工单位填写，一式四份，经监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监理机构留存三份。
辽统监表B—3 归档编号：
工程预付/进度款支付证书
工程名称： 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （建设单位）
根据协议的规定，经审核承包单位的申请和报表，并扣除有关款项，批准本期应支付工程预付/进度款为（大写） 元，请按协议规定及时付款。
其中：1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：

附件：1、承包单位的工程付款申请表及附件
2、项目监理机构审查记录

总监理工程师（签字）： 年 月 日

审批意见：

建设单位代表（签字）： 年 月 日

本表由项目监理机构填写，一式三份，承包单位留存一份，项目监理机构留存二份。
辽统监表B—4 归档编号：
工程临时/最终延期审批表
工程名称： 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （承包单位）
根据协议条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）规定延长工期 日历天的规定，通过审核评估：

□ 暂时/最终批准工期延长 日历天。使竣工日期（涉及已指令延长的工期）从本来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□ 不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

总监理工程师（签字）： 年 月 日

承包单位签收人： 年 月 日

本表由项目监理机构填写，一式四份，经承包单位签收后，报建设单位一份，承包单位收存一份，项目监理留存二份。
辽统监表B—5 归档编号：
工程索赔审批表
工程名称： 第（ ）号
索赔单位

监理单位

致 （索赔单位）
根据 协议 的规定，你方提出的 工程索赔申请（第 号），索赔金额（大写） 元。工期 天。

经审核评估：
□ 补充索赔理由和证据
□ 不批准此项索赔
□ 批准此项索赔，金额为（大写） 元，工期 天批准/不批准索赔的理由：

附件：1、索赔计算书
2、证明材料

总监理工程师（签字）： 年 月 日

被索赔单位签收意见：

被索赔单位负责人（签字）： 年 月 日

本表由项目监理机构填写，一式四份，经总监理工程师、被索赔人签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构留存二份。
辽统监表B—6 归档编号：
建设工程征询规定
工程名称： 第（ ）号
征询单位

监理单位

致 （征询单位）
征询规定：

建设单位代表（签字）： 总监理工程师（签字）：

年 月 日 年 月 日

征询单位签收人： 年 月 日

本表由监理机构填写，一式三份，征询单位一份，项目监理机构存档二份。
辽统监表C—1 归档编号：
工程质量核验登记表
工程名称： 第（ ）号
承包单位

监理单位

分部工
程名称
分项工
程名称
分项工程
评估等级
分部工程
评估等级
承包单位自检等级
监理机构核验等级
承包单位自检等级
监理机构核验等级

分项工程优良品率
%
%

监理工程师： 年 月 日
本表由项目监理机构填写，一式一份并自存。

辽统监表C—2 归档编号：
质量问题及解决情况登记表
工程名称： 施工单位： 第（ ）号
序
号
分项工程名称
质量问题摘要
发现
时间
解决措施
负责人
解决结果
验收人
验收
时间