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ICU机械通气患者经改良法行肺灌洗术的护理

【中图分类号】R47【文献标识码】【文章编号】1672-5085（2012）51-0271-02
【摘要】目的总结ICU机械通气患者经改良法行肺灌洗术的护理配合及经验。方法30例机械通气患者在保持机械辅助通气的同时纤支镜经三通管密封帽膜孔进入行肺灌洗术。结果灌洗一次性成功率为100%，患者少有挣扎和憋气。结论经三通管密封帽膜孔进入行肺灌洗术是一种安全、有效的方法，而充分的术前准备、良好的心理护理、严密的术中监护、细心的术后观察和精心的术后护理是治疗成功的保障。
【关键词】肺灌洗术护理
支气管内窥镜从硬质支气管镜发展到纤维支气管镜（纤支镜）已有100多年历史，我国于20世纪70年代初开始使用以来在呼吸领域的应用越来越广泛[1]。本研究对30例ICU机械通气患者经改良法行肺泡灌洗术，效果良好，无一例发生并发症及死亡，现将护理配合体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料收集我科2011年1月至4月对30例ICU机械通气患者经改良法行肺灌洗治疗，其中男29例，女1例，年龄45～81（67.2±12.2）岁；经鼻气管插管16例，经口气管插管10例，气管切开4例。其中重症肺部感染3例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭22例，重症哮喘5例。
1.2治疗方法所有患者均在床边，在美国太空1050多功能监护仪监测心率、血压、心律和血氧饱和度下进行操作。取OlympusBF-1T60型纤维支气管镜经气管插管三通连接管的密封帽膜孔进入进行肺灌洗，同时保持呼吸机有效辅助通气。插入纤支镜前予2%利多卡因5ml经气管导管内注入局部麻醉气道（昏迷者不需麻醉），进镜后逐级观察气管和支气管黏膜情况，先吸净支气管内的分泌物、痰栓和血凝块，再对分泌物较多的部位分次注入36-37℃0.9%氯化钠，每次20ml，注完后随即抽净，必要时可反复多次灌洗，总量100～200ml。
1.3结果本组30例患者在操作过程中有3例出现挣扎和憋气，无一例暂停操作，操作耗时2.43±0.63分钟，成功率100%。
2护理措施
2.1术前准备
2.1.1取得患者及家属的知情同意，签署检查知情同意书。
2.1.2病情评估术前详细了解患者过敏史及病史，备好近期胸部X线片、肺部CT片、心电图，常规查血小板、出凝血时间，掌握病变部位及全身状况，危重患者或体质极度衰弱者应慎行操作。
2.1.3心理护理灌洗前向家属及清醒患者介绍肺灌洗术的必要性和安全性，讲明术中、术后可能出现的并发症。对神志清醒患者，在给予镇静药的同时做好解释安慰工作，告知患者术中主动配合对减少氧耗，防止气道压增高，避免引起呼吸机拮抗具有关键作用，消除其紧张恐惧心理。叮嘱其在检查过程中如感不能耐受，可用自己的双手拍床示意，切忌用力甩头，以免气管导管脱出和损坏镜子。有效的心理护理可疏导患者紧张状态，提高患者对纤支镜介入治疗的顺从性，配合完成治疗[2]。
2.1.4药品器械准备准备好必要的抢救器材及急救药品，肺泡灌洗液收集器，2%利多卡因，36～37℃0.9%氯化钠100ml1瓶，采用OlympusBF-1T60型纤维支气管镜及配套附件，检查纤支镜及冷光源系统是否正常，使其处于备用状态。
2.1.5患者准备术前4h停止喂食喂水，用2%利多卡因5ml经气管插管处注入，气管切开者从套管内注入局部麻醉气道，经口气管插管者放置口含嘴，并固定好气管导管及口含嘴。烦躁不安者于检查前静注咪唑安定2mg～5mg，以减少患者的不适反应，必要时使用约束带约束。
2.2术中配合
2.2.1机械通气时的纤支镜操作方法患者去枕平卧，调节床高到适宜高度以使操作者处于最佳位置。纤支镜插入前在镜壁上涂上无菌石蜡油，保证纤支镜外径小于气管导管内径2～3mm以上。术前根据患者病情调节FiO2为100%或给予2分钟纯氧吸入，在保持机械辅助通气的同时，纤支镜经气管插管三通连接管的膜孔进入，进镜后视患者咳嗽情况，可经活检孔注入2%利多卡因，每次2ml，总量不超过15ml。
2.2.2观察生命征及病情变化。
2.2.3配合医生完成支气管肺泡灌洗，术中严格无菌技术操作，同时注意防护患者痰液喷溅，以减少感染机会。
2.2.4术中心理护理护士应经常给予安慰，使患者全身放松，并随时提醒其勿甩头，良好的配合有利于医生尽快完成操作。
2.3术后护理
2.3.1一般护理操作毕立即盖好三通连接管密封帽膜孔，调整呼吸机参数，经口气管插管者取出口含嘴，重新固定好气管导管，术后患者取半卧位或侧卧位。
2.3.2注意观察心电监护中的心电图、血压、心率及SaO2变化，观察患者的神志、颜面、口唇情况，出现异常及时报告医生，遵医嘱予对症处理。
2.3.3气道管理适时吸痰和协助排痰，当患者咳嗽或者有呼吸困难时；呼吸机气道峰压升高致呼吸机报警时；听诊呼吸音有明显痰鸣音；PaO2或SaO2突然降低时；有上述任何一种情况应立即给予吸痰护理。定时给予翻身叩背，以协助痰液排出。
2.3.4并发症护理（1）出血：肺灌洗术后，呼吸道可有少量内出血，一般无需处理；如气道内吸出较多血性液体，应及时通知医生处理。（2）一过性发热：发热可在灌洗后数小时内发生，约占3%～5%，部分病例伴有短暂的肺部侵润性改变，一般无需治疗，24h内自行退热，短暂的肺部侵润性消失。(3)低氧血症：术后保持呼吸道通畅，应鼓励患者咳嗽，定时进行振动排痰，并及时给予吸痰护理，取半坐卧位，减轻膈肌压迫，增大呼吸面积。
2.3.5营养支持给予高营养、高维生素、高蛋白、高热量流质饮食，必要时遵医嘱静脉注射白蛋白或血浆，以增强机体抵抗力，增加活动耐力。
2.3.6术后处理将使用过的气管镜及其附件放入清洗槽内，在流动清水下彻底清洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；然后再置入1：270的多酶洗液槽中清洗10min，纱布擦干后的内镜及附件再置于另一清水槽中，用水枪冲洗管腔，清水洗去附件上的多酶洗液及松脱的污物，再用2%碱性戊二醛浸泡消毒，时间不少于20min，消毒后擦干，最后用灭菌蒸馏水冲洗干净。口含嘴应用有效氯含量为500mg/L的消毒剂浸泡30分钟，消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。
3讨论
通过纤支镜行支气管肺泡灌洗术是一种有效的治疗手段。护理技术始终贯穿于整个肺灌洗术的过程，支气管肺泡灌洗术的成功与否，护理起着关键性作用。充分的术前准备、良好的心理护理、严密的术中监护、细心的术后观察和精心的术后护理是非常重要的，同时医师娴熟技巧、医护默契配合，极大的提高了灌洗术的成功率，有效减少术后并发症发生，同时也为患者的肺部功能的恢复起到重要的帮助，进一步的气道管理，可以巩固纤支镜的治疗效果，促进患者的康复。
参考文献
[1]杨松.纤维支气管镜在呼吸系统疾病中的应用进展[J]．临床肺科杂志，2005,11（6）:771-772.
[2]诸葛海鸿,周岩岩,周冬梅.纤支镜灌洗治疗吸入性肺脓肿的护理[J]．中国美容医学，2011,20(2):180-181.

-全文完-