急危重症抢救流程附图.doc

急危重病人抢救流程重症监护室初步判断病情急救患者就诊 陪人禁入 初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等）向陪人交待病情及签危重告知单 记录（医生记录抢救病历）（护士记录抢救项目清单） 请相关二线班会诊观测病情、化验单、影像检查结果进一步评估进一步抢救或收入病房 病情较重 抢救成功（医生开出所有抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算） 留观室 说明：1、CT、X、检查等检查项目需根据患者病情及抢救押金情况而定。 2、急救药物若缺可由护士去药房借用后一起结算。心肺复苏立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、结扎）清除气道血块和异物开放气道并保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者气管插管一个需要进行抢救的病人或者也许需要抢救的患者急救通则（Fist Aid）注释说明一般性解决评估和判断抢救措施紧急评估第一步 紧急评估：判断患者有我危及生命的情况A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸频率和限度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充足S：神志是否清楚第二步 立即解除危及生命的情况气道阻塞呼吸异常呼之无反映，无脉搏重要大出血第三步 次级评估：判断是否有严重或者其他紧急的情况简要、迅速系统的病史了解和体格检查必要和重要的诊断性治疗实验和辅助检查第四步 优先解决患者当前最为严重的或者其他紧急问题A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口B 建立静脉通道或者骨通道，对危重或者假如90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道C 吸氧：通常需要大流量，目的是保持血氧饱和度95%以上D 抗休克(见休克抢救流程图)E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱第五步 重要的一般性解决体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息监护：进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时检测出入量生命体征：力争保持在抱负状态：血压90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分如为感染性疾病，治疗严重感染解决广泛的软组织损伤治疗其他的特殊急诊问题寻求完整、全面的资料（涉及病史）选择适当的进一步诊断性治疗实验和辅助检查以明确诊断对的拟定去向（例如，是否住院、去ICU、留院短暂观测或回家）完整记录、充足反映病人抢救、治疗和检查情况尽也许满足患者的愿望和规定过敏性休克（见“过敏反映抢救流程”）评估休克情况：l血压：（体位性）低血压、脉压 l心率：多增快l皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 l体温：高于或低于正常l 呼吸：初期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 l肾脏：少尿l代谢改变：初期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 l神志：不同限度改变l头部、脊柱外伤史 l也许过敏原接触史l血常规、电解质异常 l心电图、心肌标志物异常3l 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液： 快速输液2040ml/kg林格液或生理盐水，及胶体液（低分子右旋糖酐或贺斯）100200ml/510minl 经适当容量复苏后仍连续低血压则给予血管加压药： 收缩压70100mmHg 多巴胺2.520g/（kgmin） 收缩压70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）l严重心动过缓：阿托品0.51mg静脉推注，必要时每5分钟反复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器l激素：脊髓损伤8小时内甲基泼尼松龙30mg/kg注射15分钟以上，继以5.4mg/（kgh），连续静脉滴注23小时l请相关专科会诊神经源性休克心源性休克脓毒性休克低血容量性休克l积极复苏，加强气道管理l稳定血流动力学状态：每510分钟快速输入林格液500ml（儿童20ml/kg），共46L（儿童60ml/kg），如血红蛋白710g/dl考虑输血l正性肌力药：多巴胺520g/（kgmin），血压仍低则去甲肾上腺素812g静脉推注，继以24g/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上l清除感染源：如感染导管、脓肿清除引流等l尽早经验性抗生素治疗l纠正酸中毒l可疑肾上腺皮质功能不全：氢化可的松琥珀酸钠100mg或甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注l纠正心律失常、电解质紊乱l若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）200ml10min，观测休克征象有无改善l如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）l吗啡：2.5mg静脉注射l重度心衰：考虑气管插管机械通气（见“急性左心衰抢救流程”）l 卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管l 建立大静脉通道、紧急配血备血l 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上l 监护心电、血压、脉搏和呼吸l 留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量）l 镇静：地西泮510mg肌肉注射或静脉注射l 假如有明显的体表出血尽早止血，以直接压迫为主血压：收缩压90mmHg和（或）脉压差70mmHg） l 硝酸甘油，以20g/min开始，可逐渐加量至200g/min l 硝普钠，0.35g/（kgmin） l 酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.52mg/min无上述情况或经解决解除危及生命的情况后呼之无反映，无脉搏呼吸异常气道阻塞紧急评估l 有无气道阻塞l 有无呼吸，呼吸的频率和限度l 有无脉搏，循环是否充足l 神志是否清楚l 取坐位，双腿下垂l 大流量吸氧，乙醇除泡，保持血氧饱和度95%以上l 建立静脉通道，控制液体入量l 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸l 心理安慰和辅导稳定后心肺复苏l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰l 气管切开或插管急性左心功能衰竭抢救流程正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者合用，根据平均血压使用）l多巴酚丁胺，220g/（kgmin）静脉滴注l多巴胺，35g/（kgmin）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害l去甲肾上腺素，0.21.0g/（kgmin）静脉滴注l肾上腺素，1mg静脉注射，35分钟后可反复一次，0.050.5g/（kgmin）静脉滴注洋地黄（合用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰）l西地兰，0.20.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可反复一次其他可以选择的治疗l氨茶碱；2-受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林气雾剂）l纠正代谢性酸中毒（如5%NaHCO3125250mg静脉滴注）徒手心肺复苏过程中应注意：l按压快速有力（100次/分）；保证胸廓充足回弹；尽量减少按压中断l一次心肺复苏循环：30次按压然后2次通气；5次循环为12分钟l避免过度通气；保证气道通畅及气管插管安顿对的l建立高级气道后，双人复苏不必再行30：2循环，应连续以100次/分进行胸外按压，同时每分钟通气810次，通气时不中断按压。每两分钟检查一次心律，同时通气者与按压者轮换l寻找并治疗可逆转病因 低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞（冠脉或肺）、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸开始复苏后解决2423重新开始按压-人工呼吸除颤药物22检查是否为可除颤的心律否否否否是是是是3132302928272625212019181716151413121110987654321检查是否有脉搏血管活性药l肾上腺素1mg静脉推注/骨通道，每35分钟反复一次l血管加压素40U静脉推注/骨通道，可代替第一或第二次肾上腺素l阿托品1mg静脉推注/骨通道，35分钟反复给药立即重新开始5次30：2胸外按压-人工呼吸循环在继续进行按压-人工呼吸的同时进行以下解决转框13转框12检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律立即重新开始5次30：2胸外按压-人工呼吸循环血管活性药（除颤前后均可用，给药时按压和人工呼吸不断止）l肾上腺素1mg静脉推注/骨通道，每35分钟反复一次l血管加压素40U静脉推注/骨通道，可代替第一或第二次肾上腺素开始复苏后解决抗心律失常药物（除颤前后给药，不中断按压-人工呼吸过程）l胺碘酮150mg静脉推注，追加150mg静脉推注除颤：电击一次能量与初次相同或更高检查是否为可除颤的心律立即重新开始5次30：2胸外按压-人工呼吸循环除颤：电击一次能量与初次相同或更高检查是否为可除颤的心律立即重新开始5次30：2胸外按压-人工呼吸循环电击除颤l单相波除颤器（传统除颤器）：360Jl手动双相波除颤器：120J200J，也可以直接选择200Jl自动体外除颤器（AED）：无需选择能量，仪器自动设立l每次除颤仅给予一次电击，充电时胸外心脏按压-人工呼吸不断止不可除颤心律：心脏停博/无脉电活动检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律可除颤心律：心室纤顫/无脉性室性心动过速l 置患者于坚硬平面上 l 建立静脉通道或者骨通道，控制液体入量l 准备电击除颤器，尽也许监护心电、血压、脉搏和呼吸l 大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机 C：胸外心脏按压，以100次/分的频率，快速有力按压30次D/R：判断危险和呼救A：清除气道异物，开放气道，气管插管B：人工呼吸，2次，避免过度通气无脉搏无呼吸神志不清、气道阻塞紧急评估l 神志是否清醒l 有无气道阻塞l 有无呼吸，呼吸的频率和限度l 有无脉搏、循环是否充足无脉性心跳骤停成人无脉性心跳骤停抢救流程儿童无脉性心跳骤停抢救流程1232220211981817161514131211109876543肾上腺素：l静脉注射（IV）：0.01mg/kg（1：10000：0.1ml/kg）l气管内给药：0.1mg/kg（1：1000：0.1ml/kg）l每35分钟反复1次除颤l除颤器充电时，连续进行徒手心肺复苏l手动除颤器：2J/kgl自动体外除颤器（AED）：1岁以上儿童方可使用l条件允许时18岁儿童使用儿童模式否否否否是是是是l除颤l立即重新开始心肺复苏（5次心肺复苏循环后，见框10）l徒手心肺复苏过程中使用抗心律失常药物抗心律失常药物l胺碘酮5mg/kg IV或利多卡因1mg/kg IVl硫酸镁：用于尖端扭转型室性心动过速，2550mg/kgIV，最大量2g徒手心肺复苏过程中应注意：l按压快速有力（100次/分）；保证胸廓充足回弹；尽量减少按压中断l一次心肺复苏循环：15次按压然后2次通气；5次循环为12分钟l避免过度通气；保证气道通畅及气管插管安顿对的l建立高级气道后，双人复苏不必再行15：2循环，应连续以100次/分进行胸外按压，同时每分钟通气810次，通气时不中断按压。每两分钟检查一次心律，同时通气者与按压者轮换l寻找并治疗可逆转病因 低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞（冠脉或肺）、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律检查心律判断是否为可除颤心律5次15：2心肺复苏循环l除颤l立即重新开始徒手心肺复苏l徒手心肺复苏过程中使用肾上腺素见框18开始复苏后解决是否有脉搏见框13检查心律判断是否为可除颤心律5次15：2心肺复苏循环检查心律判断是否为可除颤心律5次15：2心肺复苏循环l立即重新开始徒手心肺复苏l使用肾上腺素l除颤l立即重新开始徒手心肺复苏可除颤心律：心室纤顫/无脉性室性心动过速不可除颤心律：心脏停博/无脉电活动在继续进行按压-人工呼吸的同时进行以下解决l 置患者于坚硬平面上 l 建立静脉通道或者骨通道，控制液体入量l 准备电击除颤器，尽也许监护心电、血压、脉搏和呼吸l 大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机 C：胸外心脏按压，以100次/分的频率，快速有力按压15次B：人工呼吸，2次，避免过度通气D/R：判断危险和呼救A：清除气道异物，开放气道，气管插管无脉搏紧急评估l 神志是否清醒l 有无气道阻塞l 有无呼吸，呼吸的频率和限度l 有无脉搏、循环是否充足无呼吸神志不清、气道阻塞2无脉性心跳骤停急性心肌梗死抢救流程怀疑缺血性胸痛12气道阻塞紧急评估l有无气道阻塞l有无呼吸，呼吸的频率和限度l有无脉搏，循环是否充足l神志是否清楚l清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰l气管切开或者插管呼吸异常呼之无反映，无脉搏无上述情况或经解决解除危及生命的情况后3稳定后4心肺复苏l停止活动，绝对卧床休息，拒探视l大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上l阿司匹林160325mg嚼服l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效520g/min静脉滴注l胸痛不能缓解则给予吗啡24mg静脉注射，必要时反复l建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸快速评估（0.12秒）折返性室上性心动过速不整齐整齐窄QRS波心动过速（QRS100次/分）钙通道阻滞剂*维拉帕米：2.55mg静脉注射（超过2分钟），若未转复，每1530分钟反复510mg静脉注射，至总剂量20mg。也可5mg静脉注射，每15分钟反复一次，至总剂量30mg。否否按高血压急症解决：l根据受损器官选择速效可滴定药物，同时严密监护l最初1小时，平均动脉压下降不超过20%25%l随后26小时降至安全的血压水平160180/100110mmHg是是87654321各种高血压与降压目的：高血压性脑病：160180/100110mmHg。给药开始1小时将舒张压减少20%25%，但不能50%，降压防止脑出血脑出血：舒张压130mmHg或收缩压200mmHg时会加剧出血，应在612h之内逐渐降压，降压幅度不大于25%；血压不能低于140160/90110mmHg。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿、颅内压升高时禁用一切血管扩张药蛛网膜下腔出血：收缩压130160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降脑梗死：一般不积极降压，稍高的血压有助于缺血区灌注，除非血压200/130mmHg；24小时内血压下降应25%，舒张压120mmHg，如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达185/110mmHg就应降压治疗高血压性急性左心功能不全：立即降压治疗，凡能降压的药物均可通过降压治疗心衰恶性高血压：在数日内静脉用药及（或）联合多种药物降血压降到1