转诊合作协议.doc

转诊合作协议
甲方：（盖章）

乙方：（盖章）

鉴于医院XX科由于房屋、人员、设施等方面条件有限，不能满足相关病人的诊治，为进一步提高患者的诊治管理水平，维护医患双方的合法权益，保障医疗安全，提高医疗资源利用率，体现分级诊治的原则，按照医院评审的有关精神和要求，经甲乙双方协商决定，建立该转诊合作协议，并达成如下协议：
一、甲方职责
1.建立双向转诊绿色通道（医院总值班，联系电话：），明确服务流程，确保服务质量，实行24小时连续服务。
2.对预约转诊的病人进行登记，并及时联系相应科室。
3.对转诊的患者，实行化验、检查等资源共享，根据病情合理检查。
4.对协议单位提供及时提供技术支持，帮助解决技术难题。
二、乙方职责
1.熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、特殊检查项目。及时将符合转诊条件的患者转往上级医院。
2.医院在转诊前需与甲方医院总值班或医务科联系，以便甲方做好工作准备。
3.乙方上转病人时填写《转诊单》，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章。
4.危急重症患者上转时，乙方需派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料。
5.符合转诊条件者，必须征得患者同意，同时充分评估转诊风险，确保患者转诊安全。
6.对甲方医院转回乙方医院进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。
三、未尽事宜随时可通过双方协商解决。
四、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。
五、本协议有效期： 年 月 日至 年 月 日

甲 方： 乙 方：
代表人： 代表人：

附件：
XXXXXXXXX医院转诊单
转诊单 （存根） 编号
姓名________性别___年龄___电话______________住址（病历号）__________________
转至医疗机构 __________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)
转诊原因:_________________________________________________
转诊医生签名________________
年 月 日
－――――――――――――――――――――――――――――――――――――
转诊单 （上转单） 编号
姓名_______性别___年龄__ 电话___________住址____________________________
转往医疗机构 ___________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)
转诊目的:

病情摘要：

转诊注意事项：

XXXXXXXX医院：（盖章） 转诊医生签名_________________
联系电话：
患者（家人）签字： 转诊日期 年 月 日