DB44_T 2231-2020《老年人照顾需求等级评定规范》.pdf

ICS03.080.30A 12DB44广东省地方标准DB44/T 22312020老年人照顾需求等级评定规范Rating criteria for care needs of the elderly2020-04-22 发布2020-07-22 实施广东省市场监督管理局发 布DB44/T 22312020I目次前言.II1范围.12规范性引用文件.13术语和定义.14总则.25评估主体及要求.26评估指标.37评估实施.58评定等级确定.69评定等级结果应用.610评定报告和争议处理.611评估质量监督和改进.7附录 A（资料性附录）老年人能力评估工具箱工具清单.8附录 B（规范性附录）老年人照顾需求等级评定材料.9附录 C（规范性附录）老年人照顾需求等级评定流程图.28附录 D（资料性附录）服务内容建议对查表.30参考文献.31DB44/T 22312020II前言本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。本标准由广东省民政厅提出并归口。本标准起草单位：广州市老人院、广东省民政厅社会福利和慈善事业处、广州市民政局、广州市华南医养融合研究院、广州市社会福利与养老服务协会。本标准主要起草人：闫生宏、于秀田、官洁君、刘联琦、常广财、李海员、张燕坤、谢嘉裕、邓永萍、唐颖思、易华珍、梁铭殷、沙吉祥。DB44/T 223120201老年人照顾需求等级评定规范1范围本标准规定了老年人照顾需求等级评定的术语和定义、总则、评估主体及要求、评估指标、评估实施、评定等级确定、评定等级结果应用、评定报告和争议处理、评估质量监督和改进等内容。本标准适用于在广东省内开展的老年人照顾需求等级评定工作。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 35796养老机构服务质量基本规范MZ 0082001老年人社会福利机构基本规范MZ/T 039老年人能力评估3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1老年人The Elderly60周岁及以上的人口。注：MZ 0082001，定义2.13.2老年人照顾需求care needs of the elderly老年人对其在生活、健康及精神等方面照顾意愿及能力的期待。3.3首次评估initial assessment对提出申请的老年人进行的首次照顾需求等级评估。3.4动态评估ongoing assessment对在服务过程中，身体状况或精神状况发生变化的老年人进行的照顾需求等级评估。3.5复核评估re-assessmentDB44/T 223120202对首次评估或动态评估的结论有异议时，依申请再次进行的照顾需求等级评估。3.6医疗照护medical care由医护人员为老年病人提供的基础护理、治疗护理、康复护理及健康宣教等服务。3.7社会支持social support个体从其所拥有的社会关系中获得的精神上和物质上的支持。注：社会关系是指家庭成员、亲友、同事、团体、组织和社区等。3.8直接生活照顾direct intervention直接与身体有关的照顾，如进餐、入浴、排泄等。3.9间接生活照顾indirect intervention间接与身体有关的照顾，如洗衣服、整理日用品等。4总则4.1中立公正评估机构应保持中立公正态度开展评估工作，自觉接受社会监督。4.2客观真实评估对象应真实反映相关信息，评估人员应客观评估老年人照顾需求。4.3科学规范评估员应严格按照标准规定的评估参数和程序进行专业评判。4.4严格保密评估机构及评估人员应严格保密、保护评估对象的个人隐私，未经评估对象或其法定监护人书面许可，不得对外披露评估对象个人及评估的相关信息。5评估主体及要求5.1评估主体5.1.1评估机构5.1.1.1评估机构应为依法设立，且有评估力量的专业机构。DB44/T 2231202035.1.1.2评估机构应拥有执业（助理）医师、执业护士、康复治疗师、助理社会工作师、技师级养老护理员及以上职称的人员组成，且人数不少于 5 名的评估力量。其中执业（助理）医师应不少于 1 名、执业护士应不少于 1 名、助理社会工作师应不少于 1 名。5.1.1.3评估机构应具有开展评估工作所需的场所和设施设备。5.1.1.4评估机构负责管理评估员，在保证评估质量的前提下，在规定时间内完成评估工作。5.1.2评估员5.1.2.1评估员应具有执业（助理）医师、执业护士、康复治疗师、助理社会工作师、技师级养老护理员相应执业资格或职业水平评价证书。5.1.2.2评估员应诚信记录良好，且具有两年以上养老行业相关工作经历。5.1.2.3评估员上岗前应参加专业培训，并持证上岗。5.2评估要求5.2.1评估员要求5.2.1.1每次评估应至少由 2 名评估员同时进行，其中至少有 1 名执业（助理）医师或中级职称以上护士。5.2.1.2评估员应规范着装，佩戴有自己身份标识的证件；态度和蔼，使用礼貌用语。5.2.2评估场所设施设备要求5.2.2.1评估机构应设有专门的评估室，评估室应至少有 3 把椅子、1 张诊桌、1 张诊疗床、测试用的台阶和坐便器、洗浴设备。台阶的级数为 45 级，台阶的踏步宽度不小于 0.30 m，踏步高度为 0.13 m0.15 m，台阶有效宽度不应小于 0.90 m。5.2.2.2评估时应使用统一的评估工具箱，箱内应配有评估老年人日常生活能力、精神状态、感知觉与沟通、社会参与等方面的工具，工具箱工具清单参见附录 A。6评估指标6.1指标构成6.1.1评估指标分为主要参数和背景参数。6.1.2主要参数共有 3 个一级指标，包括老年人能力、医疗照护和疾病状况情况：老年人能力包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与 4 个二级指标；医疗照护情况包括基础护理、常规治疗护理、康复护理、特殊治疗/护理 4 个二级指标；疾病状况包括一类疾病、二类疾病 2 个二级指标。6.1.3背景参数共有 2 个一级指标，分别为社会支持和养老意愿。6.2指标评分标准6.2.1主要参数评分标准6.2.1.1老年人能力评分标准6.2.1.1.1老年人能力评估指标、评分标准及对应的评估表等均应符合 MZ/T 039 的规定,并按附录 B的规定执行。6.2.1.1.2日常生活活动评分标准如下：DB44/T 2231202040 级（能力完好）：总分为 100 分；1 级（轻度受损）：总分为 65 分95 分；2 级（中度受损）：总分为 45 分60 分；3 级（重度受损）：总分为40 分。6.2.1.1.3精神状态评分标准如下：0 级（能力完好）：总分为 0 分；1 级（轻度受损）：总分为 1 分；2 级（中度受损）：总分为 2 分3 分；3 级（重度受损）：总分为 4 分6 分。6.2.1.1.4感知觉与沟通评分标准如下：0 级（能力完好）：意识为清醒，视力和听力评定为 0 分或 1 分，沟通评定为 0 分；1 级（轻度受损）：意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为 2 分，或沟通评定为 1 分；2 级（中度受损）：意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为 3 分，或沟通评定为 2 分；或意识为嗜睡，视力或听力评定为 3 分及以下，沟通评定为 2 分及以下；3 级（重度受损）：意识为清醒或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为 4 分，或沟通评定为 3分；或意识为昏睡或昏迷。6.2.1.1.5社会参与评分标准如下：0 级（能力完好）：总分为 0 分2 分；1 级（轻度受损）：总分为 3 分7 分；2 级（中度受损）：总分为 8 分13 分；3 级（重度受损）：总分为 14 分20 分。6.2.1.1.6老年人能力总体结果评分标准如下：0 级（能力完好）：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通的分级均为 0，社会参与的分级为 0 或 1；1 级（轻度失能）：日常生活活动的分级为 0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项的分级为 1 及以上，或社会参与的分级为 2；或日常生活活动的分级为 1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为 0 或 1；2 级（中度失能）：日常生活活动的分级为 1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为 2，或有一项的分级为 3；或日常生活活动的分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1 项2 项的分级为 1 或 2；3 级（重度失能）：日常生活活动的分级为 3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为 2；或日常生活活动的分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为 3。注 1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒，需重新进行评估；注 2：有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：确诊为认知障碍/痴呆；确诊为精神疾病；近 30 天内发生过 2 次及以上意外事件（如跌倒、噎食、自杀、走失）。6.2.1.2医疗照护评分标准医疗照护评分标准如下：0 级（不依赖）：基础护理为不依赖或轻度依赖，常规治疗护理、康复护理为不依赖；1 级（轻度依赖）：基础护理为不依赖或轻、中度依赖，常规治疗护理或康复护理为轻度依赖；DB44/T 2231202052 级（中度依赖）：基础护理为中、重度依赖，常规治疗护理或康复护理为中度依赖；3 级（重度依赖）：常规治疗护理或康复护理为重度依赖；4 级（极重度依赖）：接受特殊治疗/护理。6.2.1.3疾病状况评分标准疾病状况评分标准如下：0 级：无第一、第二类疾病；1 级：患有 1 种2 种第一类疾病；2 级：患有 3 种以上第一类疾病；3 级：患有第二类疾病。6.2.2背景参数评分标准6.2.2.1社会支持6.2.2.1.1计分原则社会支持的评分按照附录B中的社会支持评定量表（SSRS）（背景参数）的规定执行。计分原则如下：第 14，810 题，选择 1，2，3，4 项分别计 1，2，3，4 分；第 5 题分 A，B，C，D，E 五项计总分，每项从“无”到“全力支持”分别计 1 分4 分；第 6、7 题分别如回答“无任何来源”则计 0 分，回答“下列来源”者，一项来源计 1 分。6.2.2.1.2评分标准评分总分即为十个条目计分之和。按照总分高低分成三级标准如下所示：1 级（低水平）：评分 22 分；2 级（中等水平）：评分 23 分44 分；3 级（高水平）：评分 45 分。6.2.2.2养老意愿养老意愿的评分按照附录B中的养老意愿评估表的规定执行，主要以评估对象个人养老意愿为准，当评估对象为无民事行为能力人或限制行为能力人时，以法定监护人的意愿为准。7评估实施7.1受理7.1.1评估机构受理评估后，按照附录 C 的流程对评估对象进行首次评估。7.1.2接受服务后出现特殊情况导致能力发生变化时，应及时进行动态评估。7.1.3老年人接受服务后，若未出现特殊情况导致能力发生变化时，也宜进行定期评估。7.2预约评估机构根据评估对象实际情况采取预约上门评估和到评估点评估两种方式。7.3评估DB44/T 2231202067.3.1评估人员应按附录 B 老年人照顾需求等级评定表逐项评估。7.3.2评估过程结束后，评估对象或其法定监护人应当对评估过程真实性进行确认，签署确认声明。8评定等级确定8.1综合老年人能力、医疗照护、疾病状况 3 个主要参数指标确定老年人照顾需求等级。在此基础上，结合背景参数中社会支持的影响对照顾需求等级进行修正。8.2老年人照顾需求划分为 7 个等级：照顾 0 级：能力完好（0 级），医疗照护 0 级，疾病状况 0 级2 级；照顾 1 级：能力完好（0 级），医疗照护 1 级，疾病状况 1 级2 级；或轻度失能（1 级），医疗照护 0 级，疾病状况 0 级；照顾 2 级：轻度失能（1 级），医疗照护 0 级1 级，疾病状况 1 级；照顾 3 级：轻度失能（1 级），医疗照护 0 级2 级，疾病状况 2 级；或中度失能（2 级），医疗照护 0 级1 级，疾病状况 01 级；照顾 4 级：中度失能（2 级），医疗照护 2 级，疾病状况 1 级2 级；照顾 5 级：中度失能（2 级），医疗照护 3 级，疾病状况 1 级2 级；或重度失能（3 级），医疗照护 1 级3 级，疾病状况 1 级2 级；照顾 6 级：医疗照护 4 级或疾病状况 3 级。8.3当社会支持评定为 1 级时，在相应的老年人照顾需求等级上上浮一级；当老年人照顾需求等级为6 级时，等级不变。当社会支持评定为 2 级和 3 级时，老年人照顾需求等级不变。9评定等级结果应用9.1根据老年人照顾需求等级提出养老类型建议。其中：老年人照顾需求等级为 0 级2 级宜安排为社区居家养老，3 级宜安排为社区居家养老或机构养老，4 级6 级宜安排为机构养老。9.2根据老年人照顾需求等级评定结果，结合评估过程，在附录 D照顾等级和服务内容建议对查表中选择服务建议项目。9.3评估对象患有急性期传染病或严重精神障碍的，应由相应专业机构提供服务。10评定报告和争议处理10.1评定报告的填写评估员填写老年人照顾需求等级评定报告并依据评估结果给出服务建议，经评估机构确认后出具给评估对象或其法定监护人。10.2评估争议的处理10.2.1评估对象及其法定监护人收到老年人照顾需求等级评定报告后，如对评估结论有异议的，可申请复核评估。10.2.2复核评估由第三方评估机构进行，参与首次评估的评估员不得参与复核评估。复核评估要求如下：复核结论与原结论一致时，维持原评估结论；复核结论与原结论不一致时，告知新结论。DB44/T 22312020710.2.3复核评估结论为本次评估的最终结论。11评估质量监督和改进11.1建立养老服务评估档案，妥善保管评估表、评估报告等文档，逐步提高评估工作信息化水平。11.2评估机构应通过网络、服务须知、宣传手册等载体，主动公开评估指标、流程，自觉接受社会监督。11.3评估机构应建立内部质量管理制度，评估机构应针对监督抽查和调查发现的问题，及时分析原因，采取纠正措施或预防措施，持续改进评估质量。DB44/T 223120208AA附录A（资料性附录）老年人能力评估工具箱工具清单老年人能力评估工具箱工具清单见表A.1。表 A.1老年人能力评估工具箱工具清单评估指标评估工具日常生活能力（1）碗（2）筷子（3）调羹（4）杯子（5）牙刷（6）毛巾（7）梳子（8）剃须刀（9）上衣（10）裤子（11）白纸（12）笔（13）测视力用报纸（14）放大镜（15）老花镜（16）助听器（17）其他精神状态感知觉与沟通社会参与DB44/T 223120209BB附录B（规范性附录）老年人照顾需求等级评定材料图B.1至B.4给出了评定材料中封面、使用说明、诚信声明、确认声明的内容和格式。表B.1至B.11给出了评定表中的评定量表。评估对象姓名：区街镇：评估表编号：(区号)(街镇号)-评估类别：1.首次评估 2.复核评估 3.动态评估 评估次数：第次上次评估日期：年月日本次评估日期：年月日评估员姓名：评估机构：图 B.1封面DB44/T 2231202010使使 用用 说说 明明老年人照顾需求等级评定表用于评估老年人自理能力、医疗照护需求、疾病状况以及制定服务方案等工作。由诚信声明、评估对象基本信息表、老年人能力评估表、医疗照护评估表、疾病状况评估表、社会支持评定量表、养老意愿评估表以及确认声明组成，填写说明如下：1、该表由评估人员现场填写（或录入电子设备），并经老年人或其协助评估人确认。2、带*号选项，如痴呆和精神疾病选项，应以病历或其他证据为依据。4、联系电话可在固定电话和移动电话号码中选填一个。5、凡需以文字描述的信息，请填写在指定的空白处或横线上。以可选方式提交的信息，请在相应选项旁的空白框内打“”或在空白框内填写所选项编号。图 B.2使用说明DB44/T 2231202011诚诚 信信 声声 明明评估对象声明：以下评估中，我所提供的信息均真实、合法、有效，提供和回答的关于我的身体状况等信息均为我平常或近期的一贯表现情形。如有提供虚假材料的行为或做虚假陈述，愿意承担由此带来的相应后果。协助评估人声明：我所提供的信息均为我平时所观察和了解的关于评估对象的一贯表现情形，无任何虚假申报的情况，若有虚假陈述，愿意承担相关责任。评估对象（签字或按手印）：协助评估人（签字）：协助评估人与评估对象的关系：配偶子女亲属其他：_协助评估人身份证号码：协助评估人联系电话:信息采集渠道：签字日期：年月日图 B.3诚信声明DB44/T 2231202012表 B.1评估对象基本信息表姓名性别男女民族汉族少数民族_出生日期年月日籍贯省市户籍地址省市区街道（镇）社区（村）居住地址市区街道（镇）社区（村）联系方式固定电话：移动电话：身份证号婚姻状况未婚已婚丧偶离异居住状况独居与配偶/伴侣及子女居住与配偶/伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构居家环境浴室（浴椅 有 无；扶手 有 无）厕所（蹲便；坐便）行走通道（障碍物有 无；扶手有 无）电梯 有 无文化程度文盲小学初中高中（职校）中专大专本科硕士（及以上）不详宗教信仰无有_职业类别政府机关人员事业单位人员企业职工个体户自由职业无业其他_收入来源退（离）休金城镇职工养老保险金城乡居民养老保险供养人员补贴低保金子女抚养亲友资助其他_医疗类别公费医疗职工医保居民医保商业医疗保险自费其他_子女状况有子女（儿子个；女儿个）无子女其他_信息采集渠道本人 家属医院诊断 健康档案 其他_协助评估人员配偶 子女 亲属 其他_紧急联系人信息联系人姓名：身份证号码：与老人关系：配偶子女亲属其他_居住地址：省市区街道（镇）社区（村）_固定电话：移动电话：DB44/T 2231202013表 B.2老年人能力评估表-日常生活活动评估表进食进食指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程分10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5 分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0 分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管洗澡洗澡分5 分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0 分，在洗澡过程中需他人帮助修饰修饰指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5 分，可自己独立完成0 分，需他人帮助穿衣穿衣指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带分10 分，可独立完成5 分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0 分，需极大帮助或完全依赖他人大便控制大便控制分10 分，可控制大便5 分，偶尔失控（每周1 次），或需要他人提示0 分，完全失控小便控制小便控制分10 分，可控制小便5 分，偶尔失控（每天1 次），或需要他人提示0 分，完全失控，或留置导尿管如厕如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水分10 分，可独立完成5 分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0 分，需极大帮助或完全依赖他人床椅转移床椅转移分15 分，可独立完成10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5 分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0 分，完全依赖他人DB44/T 2231202014表 B.2老年人能力评估表-日常生活活动评估表（续）平地行走平地行走分15 分，可独立在平地上行走 45m10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5 分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0 分，完全依赖他人上下楼梯上下楼梯分10 分，可独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶）5 分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0 分，需极大帮助或完全依赖他人日常生活日常生活活动总分活动总分分上述 10 个项目得分之和日常生活日常生活活动分级活动分级级0 能力完好：总分 100 分1 轻度受损：总分 65-95 分2 中度受损：总分 45-60 分3 重度受损：总分40 分DB44/T 2231202015表 B.3老年人能力评估表-精神状态评估表认知功能认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出 10 点 45 分”(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_、_、_（不必按顺序）评分分0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3 个词1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0-1 个词2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆攻击行为攻击行为分0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为抑郁症状抑郁症状分0 分，无1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2 分，有自杀念头或自杀行为精神状态总分精神状态总分分上述 3 个项目得分之和精神状态分级精神状态分级级0 能力完好：总分为 0 分1 轻度受损：总分为 1 分2 中度受损：总分 2-3 分3 重度受损：总分 4-6 分DB44/T 2231202016表 B.4老年人能力评估表-感知觉与沟通评估表意识水平意识水平分0 分，神志清醒，对周围环境警觉1 分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3 分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）视力：视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估分0 分，能看清书报上的标准字体1 分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2 分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3 分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4 分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动听力：听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估分0 分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1 分，在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清2 分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3 分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4 分，完全听不见沟通交流沟通交流:包括非语言沟通分0 分，无困难，能与他人正常沟通和交流1 分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3 分，不能表达需要或理解他人的话感知觉与沟通分级感知觉与沟通分级级0 能力完好：意识清醒，且视力和听力评为 0 或 1，沟通评为 01 轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 2，或沟通评为 12 中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 3，或沟通评为 2；或嗜睡，视力或听力评定为 3 及以下，沟通评定为 2 及以下3 重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为 4，或沟通评为 3；或昏睡/昏迷DB44/T 2231202017表 B.5老年人能力评估表-社会参与评估表生活能力生活能力分0 分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务1 分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2 分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3 分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱4 分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助工作能力工作能力分0 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3 分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4 分，对以往的知识或技能全部磨灭时间时间/空间定向空间定向分0 分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1 分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2 分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位3 分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位4 分，无时间观念；不能单独外出人物定向人物定向分0 分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1 分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2 分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3 分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人4 分，只认识保护人，不辨熟人和生人DB44/T 2231202018表 B.5老年人能力评估表-社会参与评估表（续）社会交往能力社会交往能力分0 分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1 分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语2 分，脱 离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗3 分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4 分，难以与人接触社会参与总分社会参与总分分上述 5 个项目得分之和社会参与分级社会参与分级级0 能力完好：总分 0 分2 分1 轻度受损：总分 3 分7 分2 中度受损：总分 8 分13 分3 重度受损：总分 14 分20 分表 B.6老年人能力分级二级指标分级二级指标分级日常生活活动：级精神状态：级感知觉与沟通：级社会参与：级等级变更条款等级变更条款1 有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级；2 近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；3 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；4 若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响，等级不再提高老年人能力最终等级老年人能力最终等级 0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能DB44/T 2231202019表 B.7医疗照护需求评估表基础护理基础护理包括：晨间护理、晚间护理、协助翻身、呕吐清洁、排泄护理、压疮预防等不依赖：能独立完成日常基础护理轻度依赖：部分基础护理需指导和协助下完成中度依赖：大部分护理由护理员协助完成重度依赖：由专业护理人员完成基础护理常规治疗护理常规治疗护理包括：生命体征监测、会阴护理、口服给药、物理降温、坐浴、鼻饲、血糖检测、吸氧、特殊口腔护理、压疮换药、静脉采血、肌注、灌肠、导尿、膀胱冲洗等不依赖：能独立完成日常治疗护理轻度依赖：部分治疗护理工作需指导和协助下完成中度依赖：需专业护理指导，大部分护理由护士协助完成重度依赖：需专业护理指导，由护士完成护理工作康复护理康复护理包括：预防继发性残疾和并发症的发生；功能训练的护理；日常生活活动能力的训练；假肢、矫形器、自助器、步行器等的使用指导及训练不依赖：预防护理轻度依赖：需在指导下独立掌握预防措施及相关康复锻炼中度依赖：需在指导和协助下进行预防措施及康复锻炼重度依赖：需进行专业护理干预及康复锻炼特殊治疗特殊治疗/护理护理包括：化学治疗；持续吸氧/吸痰；压疮-级；频繁伤口换药（大换药/特大换药）；静脉营养；气管切开处理；透析极重度依赖：过去 7 天内评估对象所接受的特殊治疗项目或状态，包括在家及医院门诊接受的治疗医疗照护分级医疗照护分级级0 级：基础护理为不依赖或轻度依赖且常规治疗护理或康复护理为不依赖1 级：基础护理为不依赖或轻、中度依赖且常规治疗护理或康复护理为轻度依赖2 级：基础护理为中、重度依赖，常规治疗护理或康复护理为中度依赖3 级：常规治疗护理或康复护理为重度依赖4 级：接受特殊治疗/护理DB44/T 2231202020表 B.8疾病状况评估表一类疾病呼吸系统疾病慢性下呼吸道疾病：慢性下呼吸道疾病：慢性支气管炎 未特指的慢性支气管炎 肺气肿阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病）哮喘 支气管扩张外部物质引起的肺部疾病外部物质引起的肺部疾病：含硅(矽)粉尘引起的肺尘埃沉着病 未特指的肺尘埃沉着病呼吸系统的其他疾病：呼吸系统的其他疾病：呼吸衰竭，不可归类在他处者其他：心血管系统疾病慢性风湿性心脏病：慢性风湿性心脏病：风湿性二尖瓣疾病/主动脉瓣疾病/三尖瓣疾病多个瓣膜疾病）高血压病：高血压病：原发性高血压病 继发性高血压病缺血性心脏病缺血性心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛/心肌梗死/缺血性心机病）肺源性心脏病和肺循环疾病肺源性心脏病和肺循环疾病：肺源性心脏病其他肺源性心脏病（原发性/继发性肺动脉高压）肺血管的其他疾病其他类型的心脏病：其他类型的心脏病：非风湿性二尖瓣疾患/主动脉瓣膜疾患/三尖瓣疾患肺动脉瓣疾患 心肌病室传导阻滞和左束支传导阻滞 心脏停搏 阵发性心动过速 心房纤颤和扑动动脉动脉、小动脉和毛细血管疾病小动脉和毛细血管疾病：主动脉瘤和主动脉壁夹层形成其他动脉瘤先天性心脏病：先天性心脏病：先天性心肌病/先天性心脏畸形其他：消化系统食管、胃和十二指肠疾病食管、胃和十二指肠疾病：胃食管反流性疾病胃溃疡十二指肠溃疡部位未特指的消化性溃疡慢性胃炎非感染性小肠炎和结肠炎：非感染性小肠炎和结肠炎：克罗恩病溃疡性结肠炎肝疾病肝疾病：酒精性肝病肝衰竭，不可归类在其他处慢性肝炎，不可归类在其他处肝纤维化和肝硬化其他：泌尿系统疾病肾小球疾病：肾小球疾病：慢性肾炎综合症肾病综合症肾小管间质疾病：肾小管间质疾病：慢性肾小管-间质肾炎肾衰竭：肾衰竭：慢性肾衰竭未特指的肾衰竭其他：血液和造血系统疾病营养性贫血：营养性贫血：缺铁性贫血维生素 B12 缺乏性贫血叶酸盐缺乏性贫血其他营养性贫血再生障碍性及其他贫血：再生障碍性及其他贫血：后天性纯红细胞再生障碍幼红细胞减少症其他再生障碍性贫血凝血缺陷，紫癜和其他出血性情况：凝血缺陷，紫癜和其他出血性情况：遗传性因子缺乏其他凝血缺陷其他：内分泌、营养和代谢疾病甲状腺疾患：甲状腺疾患：甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症糖尿病糖尿病：胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病其他特指的糖尿病(未特指的糖尿病其他内分泌腺疾病其他内分泌腺疾病：垂体功能减退和其他疾患库欣柯兴综合征醛固酮过多症营养不良：营养不良：恶性营养不良病中度和轻度蛋白质-能量营养不良DB44/T 2231202021表 B.8疾病状况评估表（续）肌肉骨骼系统和结缔组织疾病炎性多关节病：炎性多关节病：血清反应阳性的类风湿性关节炎其他类风湿性关节炎关节炎：关节炎：痛风脊椎病：脊椎病：强直性脊柱炎系统结缔组织疾患：系统结缔组织疾患：结节性多动脉炎和有关情况系统性红斑狼疮骨病和软骨病：骨病和软骨病：骨质疏松伴病理性骨折骨质疏松不伴病理性骨折其他：神经系统疾病锥体束外和运动疾患：锥体束外和运动疾患：帕金森病继发性帕金森综合征神经系统的其他变性性疾病：神经系统的其他变性性疾病：阿尔茨海默病（早期）肌神经接点和肌肉疾病：肌神经接点和肌肉疾病：重症肌无力和其他肌神经疾患其他肌病脑血管病脑血管病：脑内出血脑梗死脑卒中，未特指为出血或梗死脑血管病后遗症主要影响中枢神经系统的全身性萎缩：主要影响中枢神经系统的全身性萎缩：亨廷顿病遗传性共济失调其他：肿瘤恶性肿瘤（早期）恶性肿瘤（中期）其他：二类疾病呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病（肺心病心功能-级）呼吸衰竭心血管系统疾病：心血管系统疾病：慢性心力衰竭（心功能-级）消化系统疾病：消化系统疾病：肝硬化失代偿期泌尿系统疾病：泌尿系统疾病：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）神经系统疾病：神经系统疾病：痴呆（中期/晚期）脑血管意外合并重度吞咽障碍内分泌、营养和代谢疾病：内分泌、营养和代谢疾病：蛋白质-能量营养不足（重度）皮肤和皮下组织疾病：皮肤和皮下组织疾病：褥疮(期及以上）肿瘤：肿瘤：肿瘤（晚期）其他：疾病状况分级级0 级：无上述第一、第二类疾病。1 级：患有 1 种2 种第一类疾病。2 级：患有 3 种以上第一类疾病。3 级：患有第二类疾病。DB44/T 2231202022表 B.9社会支持评定量表1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友_（只选一项）（1）一个也没有；（2）12 个；（3）35 个；（4）6 个或 6 个以上。2近一年来您_（只选一项）（1）远离家人，且独居一室；（2）住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起；（3）和同学、同事或朋友住在一起；（4）和家人住在一起。3您与邻居_（只选一项）（1）相互不交往，只是点头之交；（2）遇到困难可能稍微关心；（3）有些邻居很关心您；（4）大多数邻居都很关心您。4 您与同事（/以往同事）_（只选一项）：（1）相互不交往，只是点头之交；（2）遇到困难可能稍微关心；（3）有些同事很关心您；（4）大多数同事都很关心您。5从家庭成员得到的支持和照顾 _（在合适的框内划“”）无极少一般全力支持A.夫妻（恋人）B父母C儿女D兄弟姐妹E其他成员（如嫂子）6过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有 _（1）无任何来源；（2）下列来源（可选多项）：A配偶；B其他家人；C朋友；D亲戚；E同事；F工作单位；G党团工会等官方或半官方组织；H宗教、社会团体等非官方组织；I其他（请列出）_DB44/T 2231202023表 B.9社会支持评定量表（续）7过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有_（1）无任何来源；（2）下列来源（可选多项）：A配偶；B其他家人；C朋友；D亲戚；E同事；F工作单位；G党团工会等官方或半官方组织；H宗教、社会团体等非官方组织；I其他（请列出）_8您遇到烦恼时的倾诉方式_（只选一项）（1）从不向任何人诉述；（2）只向关系极为密切的几个人诉述；（3）如果朋友主动询问您会说出来；（4）主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。9您遇到烦恼时的求助方式_（只选一项）（1）只靠自己，不接受别人帮助；（2）很少请求别人帮助；（3）有时请求别人帮助；（4）有困难时经常向家人、亲友、组织求援。10对于团体（如党团组织、宗教组织、工会等）组织活动，您_（只选一项）（1）从不参加；（2）偶尔参加；（3）经常参加；（4）主动参加并积极活动。计分原则第 14，810 题，选择 1，2，3，4 项分别计 1，2，3，4 分；第 5 题分 A，B，C，D，E 五项计总分，每项从“无”到“全力支持”分别计 1 分4 分；第 6、7 题分别如回答“无任何来源”则计 0 分，回答“下列来源”者，有几个来源就计几分。评分总分分分级 1 级（低水平）：评分 22 分；2 级（中等水平）：评分 23 分44 分；3 级（高水平）：评分 45 分。DB44/T 2231202024表 B.10养老意愿评估表养老意愿项目项目内容意愿来源评估对象意愿法定监护人意愿(仅评估对象为无民事行为能力或限制行为能力人时考虑)养老服务形式家庭养老社区居家养老机构养老DB44/T 2231202025确确认认声声明明我确认，上述评估表中所填写的内容，均是评估员根据我提供的实际情况和资料如实填写，内容真实准确。特此声明。评估对象（签字或按手印）：日期：年月日协助评估人（签字）：日期：年月日图 B.4确认声明DB44/T 2231202026表 B.11老年人照顾需求等级评定报告姓名性别出生日期区街镇身份证号评估类别评估时间上次评估时间主要参数等级老年人能力最终等级0级（能力完好）1级（轻度失能）2级（中度失能）3级（重度失能）疾病状况0 级1 级2 级3 级医疗照护需求0级（正常）1级（轻度依赖）