宿州市基本医疗保险协议零售药店申请书.docx

宿 州 市 基 本 医 疗 保 险

协议零售药店申请书

申请单位

申请时间

宿州市城镇职工基本医疗保险基金管理中心统一印制
药店名称

营业执照号

法人代表

所有制形式

联系人及电话

单位地址

药品经营许可证号

质量管理规范认证证书

单位开户银行及账号

参加社会保险情况

营业面积

从业药师及工作人员基本情况
姓名
是否从（执）业药师
职称（或职务）
工作时间
专职或兼职

申

请

内

容

法定代表人签字 （申请单位印章）

年 月 日

医疗保险经办部门意见

（印 章）

年 月 日

填写说明

一、 “申请内容”一栏由药店填写申请协议资格的意向；最后一栏由医疗保险经办机构负责填写。
二、 零售药店提交本申请书时，应附以下材料（复印材料均需加盖公章）：
1、 药品经营许可证、GSP达标证和营业执照的正本复印件，及现药品经营许可证正副本复印件及变更记录、营业执照的正本及副本复印件；
2、 药师以上药学技术人员的职称证明材料（包括执业药师资格证及注册证明材料）；其他药品从业人员的经食品药品监督管理部门培训合格证明材料；
3、 反映上一年度业务收支情况的财务报表及医疗保险服务能力的证明材料（如：基本医疗药品目录内药品的备药率等）；
4、 营业用房的房产证明材料（租用场所经营的，提供租房合同复印件）；
5、 卫生和药品监督等管理部门办法的合格证明材料；
6、 医保经办机构要求提供的其他材料（包括签订的劳动合同及缴纳社会保险的相关证明等）。
三、申请书一式二份，医保经办机构和医疗机构各一份。