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4、定本制度。一、医院感染质控检查制度1、成立医院感染质控考核小组组长:崔勇副组长:周乾成员:李建强、张勇科、蓝顺琼、陈荧、陆少锋、林丛花2、主要考核内容:详见“医院感染质控考核细则”(附表)。3、坚持质量持续改进的原则,采取院感科日常监控督查、医院感染质控考核小组每季一次对重点科室的专项检查、科室每月自查等多种方式相结合,发现院感安全隐患及时查因整改,按要求做好相关记录。4、院感科每季度汇总一次,以院感通讯/通报形式挂内部网公布,或以“院感质检督查意见书”形式向具体科室反馈。5、各科室院感小组针对“院感通讯/通报”或“督查意见书”反馈内容及时进行查因、落实整改措施,于一周内填写“质量持续改进工作
5、记录”交回院感科。 二、医院感染管理奖罚制度:1、对现场检查指出存在的问题,相关科室应及时改正或根据实际情况限期整改;经指出问题后不重视,不予以改正者,进行通报批评,并扣罚科室100元。2、对违反消毒隔离原则导致监测结果不合格,科室不予重视,没有进行查因整改和追踪检测,扣罚科室奖金100元。3、检查发现院感漏报每1例(次)扣罚主管医生奖金50元(迟报超3天的、或网报和病案首页院感诊断栏填写“二缺一”的,经指出后不予改正者按漏报扣罚);应送病原培养而未送,延误治疗或导致不良后果者,扣罚主管医生奖金50元。4、违反抗生素应用指导原则,不规范使用抗生素,予以通报批评,视情形轻重扣罚科室和个人奖金。5
6、、对于存在明显管理缺陷和违反医院感染管理原则,极易导致医院感染暴发或传染病传播等严重后果的情况,将对科室和主要责任人予以通报批评和重罚。6、奖励制度: 1、每年一次,院感科根据考核资料进行汇总,由质检小组综合评出院感监控先进科室和个人若干名,进行表彰奖励。2、对出色完成工作任务的院感护士每人奖励200元。附表: 高明区人民医院医院感染质控考核细则项目质 控 细 则检查记录一、科室院感小组工作1. 科室院感小组成员职责明确,积极配合院感工作。2. 知晓并落实院感管理、监测制度。3. 科室院感培训(会议),每年不少于6学时,有记录。考核达标4. 科室每月自查一次,发现院感安全隐患及时整改,填写“医
7、院感染质量持续改进记录表”。7.对院感科质检通报文件或或督查意见,及时进行查因、落实整改措施,一周内填写“医院感染质量持续改进记录表”回复院感科。二、院感病例监测1. 发生院内感染病人,科室24小时内报院感科。熟悉报告程序。2. 已报告院感病例需同时填写病案首页“医院感染诊断”栏 。3. 了解本科室院感发病率、漏报率及院感发生的常见部位、预防原则。科室院感发病率8%,漏报率10%。;无菌手术切口感染率0.5%。4. 掌握抗感染药物合理运用原则,做到合理使用。5. 可疑感染病例及时做病原学检测和药敏实验,或其它相关检测。6. 发现医院感染流行趋势(暴发预警)时立即报告院感科,及时采取控制措施。7
8、. 配合开展重点项目监测工作(呼吸机相关肺炎、静脉导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染、耐药菌监测等)。三、无菌操作原则1. 治疗室、换药室环境整洁、分区合理。2. 无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚;无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期。3. 无菌操作或处理无菌物品必须穿工作服、戴帽和口罩,严格执行手卫生。4. 无菌操作重点考核内容:换药、穿刺、拆线、配药等。5. 无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用,注明开启时间。6. 药物现用现配,配制的无菌药液不超过2小时;无菌溶液开启24小时内使用,注明开启时间。7. 皮肤消毒剂启用后在规定时限内使用(酒精1天
9、、金雅碘1周),注明开启时间,瓶盖严密。8. 无菌持物钳、剪使用规范,浸泡液钳关节上2/3处,污染即更换。9. 一次性器具不得重复使用,由设备科(药库)统一购入(做好相关证件审核、登记)。10. 一次性无菌物品存放清洁干燥的区域,无过期、无破损。四、落实消毒隔离制度1. 落实手卫生制度,洗手/手消毒方法正确(查看或考核)。2. 洗手设施完善,非接触式水龙头功能良好,出水网筛无脏污,洗手池及周围保持清洁,配备必要干手毛巾(纸巾)等。3. 洗手液尽量采用一次性容器,否则应定期消毒更换;洗手液不可稀释使用。4. 治疗室、换药车、查房车等配速干手消毒液,治疗、换药、查房等一病人一洗手/消毒手。5. 湿
10、化瓶、螺纹管、雾化器、止血带、体温计、吸引瓶等一人一用一消毒,存放干燥洁净区域。6. 氧气湿化瓶、吸氧管连续使用每周更换一次,湿化液用无菌溶液每日更换,鼻导管(面罩)清洁。7. 听诊器、血压计、手电筒等使用后每天清洁、消毒。8. 晨/晚间护理湿式扫床,严格执行一床一套一桌一巾。病人被服清洁无污迹。9. 科室配备常用防护用品,落实标准预防及职业安全防护措施,掌握锐器伤处理原则并及时报告。10. 地拖和抹布分区使用,标记清楚,定点放置,用后清洗消毒、悬挂晾干。11. 空气消毒方法正确,每天记录。紫外线灯管清洁,每周用95%酒精至少擦拭一次。12. 各类消毒液浓度符合要求,按时监测(含氯消毒液每天、
11、戊二醛每周),记录。13. 特殊感染/多重耐药菌感染病人有隔离标志,落实隔离措施。14. 严格执行床单元终末消毒。四、卫生学监测1. 按计划要求完成/配合各项监测任务,监测结果及时报告,完善各项相关记录。2. 无菌物品消毒液、消毒物品及环境空气、物表、医务手监测合格。3. 监测超标项目有原因分析、整改措施,追踪监测合格。五、医疗废物管理1. 分类放置,标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范,专物专用。2. 垃圾袋或容器3/4满及时清理。3. 垃圾桶加盖、保持清洁,定期消毒。4. 传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性”字样。5. 交接登记本记录规范,资料保存3年以上。御仁么舆帮潘廉洲猛抢沮禾吓藩笑轴乖
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