永安国际留学综合医疗保险(定稿).doc

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永安国际留学综合医疗保险条款总则第一条本保险合同由保险条款、投保单或其他投保文件、保险单或其他保险凭证、保险福利表、保险服务卡、批单以及其他有关约定书等构成。凡涉及本保险合同的约定，均应当采用书面形式。第二条投保时年龄在12～45周岁之间，取得签证，前往境外合法教育机构接受全日制或非全日制小学、中学、大学或职业等教育的人员，可作为主被保险人。主被保险人的配偶、依赖主被保险人且年龄未满26周岁的未婚子女，取得与主被保险人类似签证，陪同主被保险人在境外接受教育的，可作为附属被保险人。主被保险人、附属被保险人应当均未取得留学地常住居民资格，另有约定的不在此限。第三条对被保险人具有保险利益的自然人或组织，可作为投保人。第四条除特别指明外,以下各条中与被保险人相关的表述完全适用于主被保险人和附属被保险人。第五条受益人包括：（一）身故保险金受益人订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人，但投保人指定身故保险金受益人时须经被保险人同意。身故保险金受益人为数人的，应当确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各受益人按照相等份额享有受益权。被保险人死亡后，有下列情形之一的，身故保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： 1.没有指定受益人，或受益人指定不明无法确定的； 2.受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； 3.受益人依法丧失受益权或放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。被保险人，或投保人经被保险人同意，可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注或附贴批单，被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应当由其监护人依法代行权利。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。（二）其他保险金受益人除另有依法约定外，除身故保险金以外的其他保险金的受益人为被保险人本人。保险责任第六条本保险分设境外医疗保险责任、境内医疗保险责任、意外伤害保险责任、紧急援助保险责任，供投保人选择投保，并载明于《保险福利表》中。第七条境外医疗保险责任：在保险期间内，被保险人在境外遭受意外或患疾病，在医生的管理或安排下接受医学必需的医疗服务、治疗或器械，对由此并在保险期间内发生合理的保险责任范围内的费用，保险人按《保险福利表》中适用的共付额、免赔额、年累计给付次数限额、周累计给付次数限额、年累计费用限额、次费用限额、纳入保险责任范围的费用比例、给付比例、个人最大负担额等有关约定承担给付保险金的责任。其中：（一）年/周累计次数限额，即保险人对适用的费用项目每年/周给付保险金的次数，累计以该限额为上限；（二）年累计费用限额，即每年纳入保险责任范围的适用费用项目的费用累计以该限额为上限；（三）次费用限额，即每次治疗纳入保险责任范围的适用费用项目的费用以该限额为上限。保险责任范围内的费用包括医疗诊所诊疗费、医院服务费、在医院急诊室发生的紧急医疗费。其中，医院服务费包括住院费、门诊费，具体可分为：半私病房和膳食费（包括一般护理费）；诊疗和手术费；医疗服务和器械费；由注册护士或职业操作护士提供的门诊护理费；紧急入院和急诊情形运至/运离当地医院的本地专业救护车费；X光片费；化验费；处方药费；功能必要假肢费；医生处方开具医学必需性并载明预计使用时期的、用于治疗的耐用医疗设备租用费或购买情形较为经济时的购买费，以及未纳入制造商质量保证协议或购买协议范围的修理、保养费。保险责任范围内的费用也包括：保险期间内被保险人妊娠费、18周岁以上女性被保险人每年一次子宫颈癌及早期病变细胞学筛查费、医生建议的乳腺癌筛查费、糖尿病医疗设备和教育费、儿童预防和初级保健服务费、健康预防免疫费、乳房切除术后重建费、年龄未满24周岁的附属被保险人因医学必需佩戴的助听器费、头皮假体费、铅筛查费、为治疗遗传代谢疾病而发生的医学必需的低蛋白饮食费。第八条境内医疗保险责任：在保险期间内被保险人由境外暂时返回境内的，在境内社会基本医疗保险定点医疗机构因接受住院治疗或门诊治疗，保险人按第七条有关约定承担给付保险金的责任。被保险人返回并常住境内的，对被保险人返回境内后发生的任何医疗费用，保险人不承担保险责任。第九条意外伤害保险责任：在保险期间内，被保险人因遭受意外而身故、伤残的，保险人按照下列约定承担保险责任：（一）意外身故保险责任被保险人自遭受意外之日起180日内直接、完全因该意外而身故的，保险人按照本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外身故保险金，同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。被保险人因遭受意外而下落不明，后经法院宣告死亡的，保险人按照本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外身故保险金，同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。但若被保险人在宣告死亡后重新出现或意外身故保险金受益人确知其没有死亡，意外身故保险金受益人应当于知道或应当知道后30日内向保险人退还已给付的意外身故保险金，然后本合同约定的对该被保险人的保险责任应当视为未因该次宣告死亡而终止；受益人未在30日内退还意外身故保险金的，保险人有权追索。被保险人身故前保险人根据本合同针对其给付过意外伤残保险金的，意外身故保险金应当扣除已给付的意外伤残保险金。（二）意外伤残保险责任被保险人因遭受意外，造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》（行业标准，以下简称“《评定标准》”）所列伤残项目的，按照《评定标准》所规定伤残的评定原则进行伤残评定后，保险人按照“本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额×《评定标准》中与评定结果对应的给付比例”给付意外伤残保险金。自遭受意外之日起第180日对该被保险人的治疗仍未结束的，以第180日该被保险人的身体情况为基础进行伤残评定。该次意外伤害导致的伤残合并已有伤残可领取较严重等级伤残保险金的，保险人按照较严重等级标准给付，但应当扣除保险人针对已有伤残给付的伤残保险金（投保前已患或因责任免除事项所致《评定标准》所列的伤残视为已给付伤残保险金）。保险人根据本保险合同针对每一被保险人给付的意外身故保险金、意外伤残保险金金累计以其意外伤害保险金额为上限，当达到该限额时，本保险合同约定的对该被保险人的意外伤害保险责任终止。第十条紧急援助保险责任：在保险期间内，被保险人或相关人员可拨打保险人指定的二十四小时援助电话（以下简称“援助电话”），保险人将通过其指定的服务机构（以下简称“服务机构”）按下列约定为被保险人提供援助服务并按约定承担相应费用。（一）法律援助推荐在保险期间内，若被保险人身处境外期间需要法律方面的帮助，保险人通过服务机构可为被保险人推荐当地法律咨询机构，但由此产生的费用和该法律咨询机构提供服务产生的所有后果完全由被保险人承担。（二）药品递送在保险期间内，若被保险人接受治疗，当地无治疗所需药品的，保险人可通过服务机构协助运送药品；若依据当地法律法规不允许该药品的运送，服务机构将尽最大努力在当地寻找类似的药品，但药品费用、递送费用完全由被保险人承担。（三）医疗转运在保险期间内，被保险人身处境外期间因遭受意外或患疾病而须接受紧急医疗，当地不能提供充分的治疗的，服务机构应当在医护人员监护下安排将被保险人转运至最近的、能够提供充分治疗的医疗机构。仅在满足下列两项条件时，服务机构才可实施前款所述医疗转运：第一，当地不能提供充分的治疗；第二，被保险人遭受的伤害或疾病须立即接受紧急医疗，否则有死亡或身体严重损伤风险。对伤害或疾病是否属紧急情形，以及当地是否能提供充分治疗的判定，由服务机构指定医生咨询被保险人主治医生后确定，并由此决定医疗转运的必要性。被保险人为未成年人时，或被保险人丧失活动能力、主治医生书面建议护送并经服务机构同意时，保险人也承担发生的合理护送费用。作为医疗转运一部分，服务机构也会就运至/离医院的地面交通、入院做必要的安排。被保险人病情稳定后，因医学必需且经服务机构事先同意，保险人承担在医疗监护下被保险人返回常住地或常住地附近医疗机构费用，或医疗转运前所在地单程经济舱机票费用。所有转运须经服务机构指定医生事先同意并予安排，且所有运送路线须按最直接、最经济方式。保险人按《保险福利表》中载明的相应限额承担上述有关费用。（四）亲属境外探访在保险期间内，被保险人在境外接受住院治疗连续超过7日，且可能继续接受住院治疗7日以上或病危的，经保险人事先授权，对被保险人指定的一位人员往返被保险人治疗医院发生的经济舱机票费用、住宿费用，不包括餐费、地面交通费以及其他费用，保险人按《保险福利表》中载明的相应限额承担保险责任。亲属探访未经服务机构事先同意的，保险人不承担本项保险责任。对被保险人是否需要继续接受住院治疗7日以上或病危的判断，由服务机构咨询被保险人主治医生后确定。每一保险期间，保险人最多承担一次亲属境外探访保险责任。（五）返回境内探亲在保险期间内，若境内医疗机构发出被保险人直系亲属病危通知书或被保险人的直系亲属身故，被保险人返回境内探亲，发生的往返经济舱机票费用及往返旅行途中住宿费用，保险人按《保险福利表》中载明的相应限额承担保险责任。每一保险期间，保险人最多承担一次返回境内探亲保险责任。（六）证件重置在保险期间内，若被保险人身处境外期间证件被抢劫或遗失，保险人可通过指定援助机构协助补办证件，并按《保险福利表》中载明的相应限额承担其前往办证机构补办证件时发生的交通费用、三日以内的住宿费用和证件补办费用等三项费用。（七）辍学补偿在保险期间内，若被保险人身处境外期间因遭受意外或患疾病而连续住院超过30日或身故，或被保险人的直系亲属身故，被保险人辍学的，针对其已支付的学费，保险人按“已支付的学费×（与已支付的学费对应的未完成的学习天数÷与已支付的学费对应的预计学习天数）”给付辍学补偿保险金。若被保险人已从学校、任何政府机构或任何其他保险机构等获得相应补偿，辍学补偿保险金应当扣除补偿金额。保险人根据本保险合同针对每一被保险人承担的辍学补偿保险金限额载明于《保险福利表》中。（八）遗体运送在保险期间内，若被保险人身处境外期间因遭受属保险责任范围的意外或患疾病而身故，保险人按《保险福利表》中载明的相应限额承担安葬/火化前尸体处理费用、按最低法律要求运送遗体/骨灰回境内费用，但不包括陪同运送遗体/骨灰人员交通费用、安葬或火葬费用。前款所述费用，须在发生前经服务机构事先同意。新生婴儿第十一条在保险期间内被保险人境外期间新出生婴儿，自动成为被保险人，保险人按照《保险福利表》中与作为子女的附属被保险人对应部分承担保险责任,但仅限自出生之日至出生后第31日或保险期间届满之日（以先发生者为准）期间。特别的，对新生婴儿先天性疾病、出生缺陷和早产的医学必需的治疗费用属保险责任范围。相应的生育属本保险合同保险责任的，该新生婴儿常规护理费用，即新生婴儿在医院期间因护理健康婴儿（包括黄疸病治疗）医院和医生收取的费用，也属保险责任范围。责任免除第十二条对因下列任何情形导致的费用、身故或残疾，保险人不承担保险责任：（一）自首次参加本保险之日起6个月内发生的与既往症有关的医疗费用；（二）非医学必需的治疗，超出合理水平的医疗费用；（三）试验性治疗；（四）对因醉酒或受酒精影响而遭受的意外伤害的治疗费用；（五）主动服用麻醉药品或管制药品，医生处方开具情形不在此限；（六）无论是否清醒，自残、自杀或自杀未遂；（七）在保险期间届满后发生的费用，另有约定的不在此限；（八）预防性药品，常规体格检查，或其他身体健康没有客观损害指征情况下进行的任何检查（包括新生儿常规护理），另有约定的不在此限；（九）屈光不正手术，眼睛检查及相关服务，有形或隐形眼镜，助听设备，医学必需或另有约定的不在此限；（十）整容手术，在意外事故发生后24小时内直接因遭受意外而接受医学必需的整容手术不在此限；（十一）缩胸、丰胸手术，隆胸或乳房植入假体，另有约定的不在此限；（十二）选择性治疗/手术，另有约定的不在此限；（十三）自愿终止妊娠；（十四）不育、生育或生育控制诊断、治疗；（十五）生殖和不育服务；（十六）变性或性别识别紊乱相关治疗费用；（十七）器官或组织移植；（十八）从事不合法职业或从事违法犯罪活动；（十九）违反医嘱或在等待接受治疗情形下旅行期间发生的任何事故，以接受医疗为目的的旅行期间发生的任何事故；（二十）先天性症状诊断或治疗，另有约定的不在此限；（二十一）对牙齿、牙龈、下颌或其他支撑牙齿组织治疗，包括手术拔牙、颞下颌关节紊乱或颌骨骼异常（包括但不限于正颌、下颌后缩）治疗；（二十二）弱足、矫形足、扁平足、脚茧相关的费用；（二十三）痤疮、皮脂囊肿诊断和治疗；（二十四）因过敏测试、过敏疫苗注射、血清过敏源、免疫、疫苗接种或维生素发生的费用；（二十五）睡眠障碍诊断和治疗；（二十六）学习障碍、发育迟缓相关的治疗、教育测试、训练费用；（二十七）已有假肢、矫形支具、矫形器修理或更换费用；（二十八）鼻中隔偏曲，包括粘膜下切除术、手术矫正，意外伤害导致情形不在此限；（二十九）就读学校的学生医疗中心提供的、纳入学生健康费报销范围的医疗服务费；（三十）战争，在任何国家或国际机构武装力量服役，参与暴乱、内战；（三十一）搭乘航空器，作为定期民航航班乘客或包机航班乘客情形不在此限；（三十二）参加下列任何活动：参与校际/院际/职业体育活动、比赛，校内体育活动、比赛，俱乐部体育活动、比赛，这些活动的练习、条件赛期间，速度比赛，轻装/戴水肺潜水、天空滑翔、悬挂式滑翔、跳伞运动、蹦极跳；（三十三）被保险人无证驾驶期间发生机动车意外事故引起的费用；（三十四）主要以接受检查为目的且这些检查本可以门诊方式安全施行的住院情形下发生的病房费、膳食费；（三十五）助听器，常规听力检查，另有约定的不在此限。保险金额/限额和保险费第十三条每一被保险人的境外医疗保险责任、境内医疗保险责任、意外伤害保险责任或紧急援助保险责任对应的保险金额或相关的限额，由投保人与保险人约定，并于本保险合同中载明。第十四条保险费应当由投保人于订立本保险合同时一次交清。保险期间第十五条保险期间的起讫时间由投保人与保险人约定，并于本保险合同中载明。第十六条对境外医疗保险责任、境内医疗保险责任或遗体运送保险责任，保险期间内被保险人在医院住院接受治疗且保险期间自然届满时（不含投保人提前解除本保险合同情形）治疗尚未结束的，保险期间自动延长至该被保险人出院或保险期间届满之日起第31日（以先发生者为准）止，保险人继续对该被保险人承担该期间的相应保险责任。保险人义务第十七条保险人同意承保的，应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十八条保险人认为受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知受益人补充提供。第十九条保险人收到受益人提供的本保险条款“保险金申请”部分约定的保险金申请证明和资料后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在60日内作出核定。保险人应当将核定结果通知受益人。对属于保险责任的，在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金的义务；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。第二十条保险人自收到受益人提供的本保险条款“保险金申请”部分约定的保险金申请证明和资料之日起60日内，对其给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。投保人、被保险人义务第二十一条投保人应当在订立本保险合同时一次交清保险费。第二十二条订立本保险合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。保险人在本保险合同订立时已经知道投保人、被保险人未如实告知的情况的，保险人不得解除本保险合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。第二十三条在保险期间内，投保人可按下列约定增加被保险人（以下简称“加保”）或减少被保险人（以下简称“减保”）：（一）保险期间内主被保险人结婚的，投保人为其配偶办理加保，应当在结婚之日或其配偶到达境外留学居住地之日（以后发生者为准）起第31日前书面通知保险人，经保险人审核同意并按月比例加收保险费后，保险人自通知书上载明的加保日期或保险人收到相应的保险费之日（以后发生者为准）起开始承担保险责任。（二）保险期间内主被保险人生育新生婴儿的，投保人为其办理加保应当在其出生之日起31日内书面通知保险人，经保险人审核同意并按月比例加收保险费后，保险人自通知书上载明的加保日期或保险人收到相应的保险费之日（以后发生者为准）起开始承担保险责任。（三）保险期间内减保的，若相应被保险人没有发生保险事故，自通知书上载明的减保日期或收到投保人通知书之日（以后发生者为准），保险人终止对相应被保险人的保险责任，并退还未满期净保险费。第二十四条投保人、被保险人或保险金申请人知道保险事故发生后，应当在30日内及时书面通知保险人。故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生的不在此限。保险金的申请第二十五条发生保险事故，被保险人在首选医疗服务网络（PPO）接受治疗或接受保险人提供的紧急援助服务的，保险人已直接承担相应的费用，受益人不得向保险人申请保险金。第二十六条收到保险事故书面通知后，保险人会提供理赔申请表，用以填写损失或伤害证明材料；未在保险事故书面通知发出后15日内收到该表的，受益人可按照“损失证明”条款在要求的时限内提供证明损失或伤害的发生、性质、程度的书面材料。第二十七条受益人应当在相应事故发生之日起45日内向保险人提供损失证明材料；无法在45日内提供的，不会导致理赔申请无效或保险金减少，但最迟应当在事故发生之日起90日内提供。第二十八条保险人支付或承担的保险金超出依据本保险合同应有金额的,保险人有权追回。保险人应当通知受益人具体情形，要求被保险人退回相应款项。被保险人不退回的，保险人有权从其他对被保险人的保险金支付中抵扣相应金额。第二十九条在处理理赔申请过程中，保险人有权在合理的时间对被保险人进行一次或多次必要的检查，并可在死亡情形下作必要、合理的解剖检验，法律禁止情形除外。第三十条涉及不同币别间转换的,适用汇率按对应费用发生日期中国银行公布的汇率中间价。第三十一条受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。保险合同的变更与解除第三十二条除本保险合同另有约定外，经投保人、保险人双方协商同意后，可变更本保险合同的有关内容，在本保险合同保险单或其他保险凭证上加以批注或附贴批单后生效，或由投保人和保险人订立合同变更书面协议后生效。第三十三条在本保险合同成立后，被保险人持有的本保险未获得境外就读教育机构认可或未取得相应签证的，投保人可以书面形式通知保险人取消本保险合同，但保险人根据本保险合同约定已给付保险金的，不得取消本保险合同。投保人取消本保险合同时，应当提供取消合同通知书、保险合同原件、投保人身份证明、发票、境外就读教育机构不予认可/拒签证明。保险人收到前款所述证明和资料后，本保险合同即于取消，保险人在30日内全额退还保险费。第三十四条在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人而解除本保险合同，但保险人根据本保险合同约定已给付保险金的，不得解除本保险合同。投保人解除本保险合同时，应当提供解除合同通知书、保险服务卡、投保人身份证明。本保险合同的效力至保险人接到前款所述证明和资料之日二十四时或通知书上载明的合同终止时间（以较晚者为准）终止。保险人在30日内退还相应未满期净保险费。争议处理与法律适用第三十五条因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交本保险合同载明的仲裁机构仲裁；本保险合同未载明仲裁机构或争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。第三十六条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。释义意外：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。以零周岁为基数，自出生之日起每满一年增加1周岁。子女:指与主被保险人存在父母-子女关系的婚生或非婚生子女、养子女和扶养关系的继子女。妊娠费：包括保险期间内被保险人怀孕时相关的孕期检查、分娩、流产以及由此引起的并发症治疗费。妊娠费也包括顺产后48小时或剖腹产后96小时内产妇和新生儿住院护理费；被保险人的医生与被保险人磋商后，认为在医学上被保险人适合提前出院并实际出院的，在前述时间范围内于被保险人家中或医疗诊所实施的、由被保险人的医生与被保险人磋商后确定的产后护理费。在被保险人家中实施的产后护理由注册护士、医生、护理医生、助产护士或在生育和婴儿健康领域有丰富经验的医生助理提供，包括父母教育、奶瓶/母乳喂养支持训练、医学必要且临床适合的检查（包括但不限于收集足够样本用于遗传代谢病筛查）。子宫颈细胞学筛查：包括骨盆检查，巴氏涂片收集、准备及相关化验、诊断。乳腺癌筛查：包括乳腺钼靶检查，每年一次基线乳腺X光检查、筛查性乳房X光检查。糖尿病医疗设备和教育费：包括有相应资格的医生处方开具的医疗设备费，Ⅰ型糖尿病/Ⅱ型糖尿病/妊娠糖尿病/其他特殊糖尿病病人自我管理训练/教育（包括但不限于医学营养治疗）费。儿童预防和初级保健服务费：包括体格检查、发育测量、感官检查、神经精神发育评估、生长发育评估费，保险人承担本项保险责任的次数上限如下：被保险人12周岁以下，不限次数；12～18周岁，每年3次；19～20周岁，每年1次。也包括医生推荐的出生时遗传代谢病筛查，听力筛查，疫苗，尿检，结核菌素检查，红细胞容积检查、血红蛋白检查及其他合适的血检查（包括但不限于镰状细胞病筛查）费。健康预防免疫费：指根据Affordable Care Act(ACA)法，联邦政府要求的、针对下列疾病的、适用不同剂量/年龄/人群的预防免疫费：（一）成人：甲型肝炎，乙型肝炎，带状疱疹，人乳头状瘤病毒，流感，麻疹、腮腺炎、风疹，脑膜炎球菌，肺炎球菌，破伤风、白喉、百日咳，水痘；（二）18周岁以下少儿：破伤风、白喉、百日咳，b型流感嗜血杆菌，甲型肝炎，乙型肝炎，人乳头状瘤病毒，灭活脊髓灰质炎病毒，流感，麻疹、腮腺炎、风疹，脑膜炎球菌，肺炎球菌，螺旋状病毒，水痘。乳房切除术后重建费：指被保险人接受属保险责任范围的乳房切除术后发生的下列费用：切除乳房重建、用于保持对称外形的对侧乳房手术和重建，假体，乳房切除各阶段并发症（包括但不限于淋巴水肿）治疗费。头皮假体费：指发生因自身免疫疾病导致斑秃发病从而头发脱落情形时，接受医学必需的头皮假体费。铅筛查费：包括对出生未满12个月被保险人铅中毒筛查，以及依据公共健康部门制定的有关指南有铅中毒风险的6周岁以下被保险人筛查、诊断费。酒精滥用：指任何形式的病理性酒精饮用，会损害社会或职业功能，或依据身体耐受度或发作时身体症状产生生理依赖。药物滥用：指任何形式的病理性药物服用，会损害社会或职业功能，或依据身体耐受度或发作时身体症状产生生理依赖。流动手术机构：该机构可能为医院一部分，或不属于任何医院，满足下列条件：（一）符合所在地有关监管或法律要求；（二）主要在其区域内实施手术；（三）配备具有资格的医务人员，包括但不限于医生、注册护士；（四）有供紧急医疗使用的手术实、恢复室和医疗设备；（五）与医院有合作协议，以便即刻接收在该机构接受治疗后需要住院的病人。并发症：指起源于或与已有伤害/疾病有关的衍生症状。先天性症状：指出生时已存在的症状，包括但不限于引起功能缺陷的先天性疾病或畸形。共付额：指医学必需的医疗服务、治疗和器械合理费用中由被保险人负责支付、保险人不予承担的部分。接受医疗诊所诊疗或医院医生门诊后，接受该次诊疗要求的检查或拍摄X光片的，共付额不适用该检查或X光片拍摄费用。免赔额：指每一伤害或疾病发生的保险责任范围内的费用中在该额度内的部分由被保险人负责支付，超过该额度的部分进入保险金支付范围。耐用医疗设备：指可长期反复使用且无需替换，并可在无医疗监护下居家使用的医疗设备。在身体无伤害或疾病时，该医疗设备没有功用。紧急入院和急诊：指对有足够严重急性症状（包括但不限于突发疼痛）的意外伤害或疾病立即实施的住院治疗或门诊治疗，不立即接受该治疗会导致下列情形出现：（一）长期使被保险人健康处于危险状态；（二）引起其他医学上严重后果；（三）引起身体功能严重受损；（四）引起身体器官或组织严重、长期机能障碍。不包括伴有次急症状的已诊断慢性病症状，除非该症状突然加重，须要立即接受治疗。直系亲属：指配偶、子女、兄、弟、姐、妹、父母、祖父母。试验性治疗：指医生推荐的、就相应症状不被医学界认为安全、有效的治疗、设备或药品，包括但不限于任何不符合公认医疗实践的治疗、疗程、器械、药品、药品用法；以及在实施相应治疗时需要政府机构批准但尚未取得批准的治疗、疗程、器械、药品、药品用法。助听器：指用以帮助或补偿受损听力的、可穿戴非试验性设备，不包括电池、感应线圈以及其他辅助听力设备（包括但不限于调频系统）。医院：指由医生或整骨医师提供或在其管理下，主要为患病、遭受意外或残疾人员提供诊断、治疗、护理或康复等住院服务，24小时提供护理服务，符合相关标准从而已经所在地监管机构批准或同意的机构，不包括主要用以为需要接受医疗或护理的人员提供专业护理及相关服务的机构。住院治疗：指入住医院至少18～24小时，医院收取相应病房、膳食费。低蛋白饮食：指每次供给蛋白质含量少于1克、在医生指导下用于遗传代谢病饮食治疗的定制食物，不包括本身低蛋白质含量的自然食物。医学必需：指医疗服务或器械满足下列全部条件: （一）就对应的症状、诊断或治疗方法，合适、必要；（二）依据相应诊断而提供，或为对医疗症状的直接治疗；（三）符合有关医学组织良好医疗实践标准；（四）非主要用以病人、医生或其他医疗服务者便利；（五）能够安全提供的最合适程度：就住院治疗而言，意味着发生急性症状，因要接受的医疗服务或症状严重有必要住院，不能以门诊方式或在其他医疗资源配置不太完备的机构受安全、充分的治疗。医生处方要求、授权或指定医疗服务的行为本身不被认为医学必需。精神疾病：最新版本的国际疾病分类或美国精神协会诊断和统计手册确定的精神类疾病。个人最大负担额：指合理医疗费用中，不包括共付额部分、免赔额部分、超过《保险计划表》中列明的每次费用限额/累计费用限额部分的费用，被保险人负担的限额，达到该额度后，医疗保险金给付比例统一为100%。门诊治疗：指被保险人在医院、医疗诊所、流动手术机构或类似机构以门诊方式接收治疗，不被收取病房费、膳食费。医生：指在相应执照范围内从事医术职业者，不包括被保险人或其配偶/父母/岳父母/子女以及其他亲属，以及其他与被保险人一同居住人员。物理疗法：指物理或机械治疗、电疗、超声波疗、任何形式热疗、按摩、推拿。首选医疗服务机构：指参加首选医疗服务网络（PPO）、同意按协商价格结算全额医疗费用的医院、医生或其他医疗中心。首选医疗服务网络(PPO)：指首选医疗服务机构组成的网络。既往症：指在保险责任生效前六个月内首发，显现症状，或就此接受医生诊治、被推荐治疗或药物的伤害或疾病。合理费用：指在没有保险情况下医疗服务提供者就提供的诊疗服务或器械正常收取的费用。提供诊疗服务的，该费用应不超过同一区域具有类似培训或经验的提供者主流收费水平；提供器械的，应不超过同一区域相同或基本相同的器械收费水平。注册护士：指毕业后经护士考试机构或其他官方机构批准或登记从事护理的护士，合法在名字后附”R.N.”或“R.P.N”。辍学：指休学、退学或因被保险人身故而中断学业。学费：指被保险人在海外教育机构就读课程时所收取的入学和注册费用（包括参加上述课程的实验费用）,不包括住宿费、膳食费、书本费以及其他杂费。未满期保险费：对被保险人享有的各项责任，相应未满期保险费=对应保险费×[1-(对该被保险人保险责任已经过月数/该被保险人保险期间月数)] 。已经过月数不足一月的，按一月计算。未满期净保险费：未满期净保险费=未满期保险费×（1-35%）。附件：标准保险福利表（注：所有福利、限额适用每一主保险人或附属被保险人。）表一　限额主被保险人限额附属被保险人-配偶限额附属被保险人-子女境外医疗保险责任有/无保险金额 $500,000 $500,000 $500,000 每一伤害或疾病限额 $500,000 $500,000 $500,000 保险期间免赔额 $0 $0 $0 个人最大自付限额 $2,500 $2,500 $2,500 境内医疗保险责任有/无保险金额 ¥50,000 ¥50,000 ¥50,000 意外伤害保险责任有/无保险金额约定约定约定紧急援助保险责任有/无法律援助推荐包含包含包含药品递送包含，不承担药品、递送费用包含，不承担药品、递送费用包含，不承担药品、递送费用医疗转运 $50,000 $50,000 $50,000 亲属境外探访 $10,00 $10,00 $10,00 返回境内探亲 $10,00 $10,00 $10,00 证件重置 $500 $500 $500 辍学补偿 $10,000 $10,000 $10,000 遗体运送 $15,000 $15,000 $15,000 表二境外/境内医疗保险责任首选医疗服务网络内+ 首选医疗服务网络外，境内医疗诊所每次治疗共付额$20，给付比例100% 给付比例75% 医院住院每次治疗共付额$50，给付比例100% 给付比例75% 医院医生门诊每次治疗共付额$50，给付比例100% 给付比例75% +保险人与首选医疗服务网络内结算医疗费用基于保险人协商价格水平。首选医疗服务机构同意按此结算全部费用。被保险人遭受意外,在非首选医疗服务机构接受紧急医疗的,紧急医疗费用视为在首选医疗服务机构发生。首选医疗服务机构不能提供被保险人接受的医疗服务或器械的,相应的费用视为在首选医疗服务机构发生。表三境外医疗保险责任医疗费用每一被保险人限额妊娠费合理费用精神疾病（包括酒精滥用、药物滥用）住院治疗合理费用精神疾病（包括酒精滥用、药物滥用）门诊治疗合理费用，年累计给付次数限额30次后背和脊柱门诊治疗（包括物理治疗）年累计费用限额$1,000，周累计给付次数限额3次，次费用限额$50 针灸、物理治疗住院：年累计费用限额$1,000 门诊：年累计次数限额20次，次费用限额$50 新生婴儿常规护理年累计费用限额$750 健康预防免疫合理费用 18周岁以上女性被保险人每次一次子宫颈癌及早期病变细胞学筛查合理费用乳腺癌筛查合理费用自然牙意外伤害修补年累计费用限额$500 门诊处方药，包括口服避孕药和器械纳入保险责任费用比例50% 助听器费每三年每耳每一听力设备费用次限额$1,000 头皮假体费合理费用，年累计费用限额$500 铅筛查费合理费用低蛋白饮食费合理费用附件人身保险伤残评定标准中国保险行业协会、中国法医学会联合发布二零一三年六月八日目录前言人身保险伤残评定标准（行业标准） 1神经系统的结构和精神功能 1.1脑膜的结构损伤 1.2脑的结构损伤，智力功能障碍 1.3意识功能障碍 2眼，耳和有关的结构和功能 2.1眼球损伤或视功能障碍 2.2视功能障碍 2.3眼球的晶状体结构损伤 2.4眼睑结构损伤 2.5耳廓结构损伤或听功能障碍 2.6听功能障碍 3发声和言语的结构和功能 3.1鼻的结构损伤 3.2口腔的结构损伤 3.3发声和言语的功能障碍 4心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能 4.1心脏的结构损伤或功能障碍 4.2脾结构损伤 4.3肺的结构损伤 4.4胸廓的结构损伤 5消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能 5.1咀嚼和吞咽功能障碍 5.2肠的结构损伤 5.3胃结构损伤 5.4胰结构损伤或代谢功能障碍 5.5肝结构损伤 6泌尿和生殖系统有关的结构和功能 6.1泌尿系统的结构损伤 6.2生殖系统的结构损伤 7神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 7.1

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