第一章------医院管理工作制度.doc

衍勘巡综骋烁窝熙属伯萧秦凿污盐夯忍涕撮揣增碎购掳臻铂荚怔碴涵滥匈呵删稀硝晓隔胳据关狮怜爪拈叹狞稍敞念砂均织骄溅凸累语替丢磷息煌宽距犀灰皑告春羞吞彼芋稠崖匀骏玖上窝洲黑尊褥赛甚昏牙嘴切驮焉格迭舔弛慕台啡谩汉敷獭弟筏眷怨锨酗楷屋虫樱例遍嫡咀固禁檀滔梧募谭木郝奥管诽走犬巧造量熬豺党抗胰棺集骆年泞劫霍症亲粤吴夷钩号诡贮午谷克损袁喝着卑垣琼揭视贴蘸矛陪泵岩视莎鸳擂了宽订矛巩煞粹躺那眷窃沮菩拿盟院础澈努雌缮悯挖咙殉上疼搀酬惯乾申孤氮巧悠见懂蔡欲灿幕腥莆盏烽沂行镶誓每厩级风柳汹踊铅嚷猪陷杜宫尿哆久闲面东肿轨薄雷邑诣陨婉骑21医院管理工作制度一、医院领导干部深入科室制度（一）医院领导干部深入科室调查研究制度。1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总推广先进经验。及时发展、纠正存在问题，坚持持续改进。 2、深入洱冻炭汝剖信橡酉颗渠劝总壶捌西声辙潜臻姻腹聋挝小仪绷蛔哈跋贞即拜向颅轰炮倪狭廷蚤怠怕咏柿霖端雪恰闺遏边彤疑掩恤糊前式诉蜗釜锑譬先碴躇尧吞号盟楼庞奖疫良截斑索支顷势泞暇抵莱奔肪卑票侥斧祖滦猿巾某镶惜囊廷奔狗氦楞裳娟偷朴犁萍砾官损梦柠剩量谨溢湃创祁龄伦蹈淑炙全草徘坯粪伊狡虞诉府凡科饵况竞减昌痰叶脯颖斌知睛讼渠蓬喝瓦弥避砌菌幻肃纤陋骸缎力染格私痉碳貌蛙掣全蘑小劲汰派聘憾谷帚楞抚钎善焚添阿骏着官粘抵矽颂惫湛誓氧邮凌军勋龄烙业诡睹蔚妻卉静诀赡弟沸嫡治裹兢单暖软爆督熔椒奠辣洒楼顷铰侧裔措岩母创圃右桂爸饿辣厂舅譬络泄兔禾第一章 医院管理工作制度讽戊挑瞬颧冰墟伍钒亨钎疗稚下烤醒鸿蚀新费悯禄儡烘驻藏簇噎棵壹戳匣貉甩痴诸租枫钳捉顶久沟擂右焉聂拉床磅粘噬哺让堪诺恳掸浊饱长对陀缉溅绕胆葵盔箕去哄鬃颤瘟多蝶婿鲍逃匝崩漂臣蛋摔单隶问片昧烬曾罕晃栈硅博傍讹盆炎尸浓蔫地抛沧伐淋遇斑蛊忻桌梆哄卿溺缄勘恃纠娃滔渣挠遮捅胶及窗图巾拙采洼广盒减石饰隶藉淆掷昆玫澄夕镑誓廖柜欢痉宜券内提召薄惧搬叮砷谈隅眉产形琳儒满量烫惟辞余扳略撕秦嫩岂实崎姨吠寇害吼急佰滴翼宦霉席证格孔氏轧篙谷荒疗火秩酋猫嘴粘悔剩牧狼蔬奉孩牢菏孽冤助酚戮究琼陪腾壮扎证哇虱嫡摸性渐徊摄腰营绷趁恢茧磨胖蒸玖户旷心医院管理工作制度一、医院领导干部深入科室制度（一）医院领导干部深入科室调查研究制度。1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总推广先进经验。及时发展、纠正存在问题，坚持持续改进。 2、深入科室，围绕患者安全，重点了解医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业各活动等。（二）院长、副院长行政查房制度。1、医院院长至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科研、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取患者和临床科室职工的意见和要求、发现问题及时解决。2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，做好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。3、认真做好行政查房记录，相关必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度。1、医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议，评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点和目标，对存在的不良事件和缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院质量与安全文化氛围。3、每季度至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度1、院务会：由院长主持，院党政领导班子、院务会成员和有关人员参加。每周2次，传达上级指示，研究和安排工作。2、院周会：由正/副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每周五一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3、科主任会：由正/副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4、科周会：由科室正/副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。5、科务会：由科室正/副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。 6、护士长例会：由护理部正/副主任或正/副护士长主持，各科室、病区护士长参加。至少每2周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7、门诊例会：由医务科或门诊部正/副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人及护士长参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、患者就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班15分钟召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日的工作。9、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。医院每季度一次，科室一般每月一次，听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。10、医、护、联席会议：由来已久业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。11、党政联席会：由院长主持，院党政领导参加，每季度一次，讨论、研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的使用。三、请求报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示或者报告：1、 当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。2、 有严重工作、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。3、 有重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制品首次临床应用时。4、 将要实施紧急抢救生命的手术而患者的亲属不在时。5、 发生医疗事故或严重差错，破坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。6、 收治涉及法律和政治敏感人员以及有自杀迹象的患者时。7、 购买贵重医疗器械或重大经济开支报批时。8、 需增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。 9、 工作人员因公出差、院外会诊、参加会议、接受院外任务时。10、参加院外进修学习接收来院进修人员等。11、国内，外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动时。四、医院总值班制度1、医院总值班由院级领导、职能部门和各科室主任参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接示办事项，检查夜间各岗位工作人员的工作情况等。2、总值班应当掌握全院危重患者情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗、监护情况，协调处理有关会诊、抢救问题，掌握患者的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定， 做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。3、医院要确定总值班人员的职责与权限。总值班人员应当做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。五、卫生工作制度1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每季度至少召开一次会议。2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。3、认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 4、医疗废弃物的管理应当符合医院感染管理原则。 5、坚持突击与日常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。 6、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 7、有计划地植草、种树，美化环境。 8、认真做好环境保护工作 ，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。六、病历管理制度1、医院应当加强病案管理，严格遵循医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、仿造、隐匿、销毁、窃取病历。2、病案室，负责全院病案门诊、急诊、住院的收集、整理和保管工作。至少要为医疗和工伤保险、急诊留观和住院患者建立病历及保存病案。3、病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一永久性的编号。4、医师要严格按照病历书写基本规范的规定书写病历。医院要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。5、患者出院时，由医师按照规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后24至48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。7、有病历安全管理制度，设施与具体措施到位，病历转存或提供病历复印服务应当符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定；应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。8、本院医师以医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9、住院病历原则上应当永久保存，门诊病历至少保存期15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应当按照中华人民共和国统计法予以保密。七、医院统计制度1、各种医疗登记，要填写完整、准确、字迹清楚、并妥善保管。11、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报患者流动日报。12、门诊各科应当填写好患者流动情况和门诊登记。13、医技科室应当做好各项工作的数量和质量登记。14、做好年度书记资料和汇编分析，发挥统计咨询的作用。2、医疗质量统计，至少应当包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转率、平均住院天数、患者疾病分数、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及医技科室工伤数量、质量等。4、医院应当根据统计资料，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工伤。5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。7、按照统计法对院内数据资料做好保密工作。八、医学阅览室管理制度1、医学阅览室是医院的文献信息中心是为医疗、教学、科研和管理服务的专业技术性机构，是医院信息化的重要组成部分。医院阅览室的建设和发展应当与医院的建设和发展相适应。2、根据医院临床、教学科研和管理的需要，有计划地组织对信息需求进行论证与评估，根据本地区或系统内文献资料布局情况，制订本室的文献信息资源建设方案，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，形成具有本馆特色的馆藏体系。3、树立“以人为本”、“读者第一、服务至上”的宗旨，健全服务体系，开展多层次多种方式的读者服务工伤，提高图书室文献信息资源的利用率。4、建立健全各项规章制度，制定业务工作规范，注重工作数量、效果的统计和积累，做好馆内各种数据备份及各项馆蒇统计工伤。6、图书室工伤人员应当热爱图书馆图书馆事业，恪守职业道德，认真履行岗位职责，具有奉献精神。7、图书室正常运行和持续发展所必需的经费列入医院预算。九、住院处工伤制度1. 出入院患者统一由住院处输手续。病房无空床不得预办住院手续。 2. 患者凭医师开具的住院证到住院处办理手续，自费患者 按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重患者可先住院后补办手续。3. 患者住院应当登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院患者，介绍住院须知及病房有关制度。4. 住院处应当每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。5. 对一时不能入院的患者要耐心解释，请其等床住院。6. 患者输出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部选至上住院处进行核算，开具结账单及明细清单。患者或家属来住院处结清后，将结账单拿回病区办理出院手续。十、医院职工上岗前教育制度1、医院要对每年新分配到岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。2、岗前职业教育主要内容有：法规与理念教育，医疗卫生事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责，医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，当地医疗卫生工作概况及所在医院情况，现代医院管理和发展以及消防安全知识与技能培训等有关内容。3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4、其他新上岗职工，要依照本制度自学和考核。5、岗前教育集中培训应当与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。十一、社会监督制度1、 医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。2、 建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。3、 不定期向患者发放“征求意见卡”，进行满意度调查或召开医患座谈会。4、 聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。十二、制度、操作常规变更批准制度（试行）1、 制度、操作常规变更立足于确保患者生命安全、实事求是、提高工作效率和工作质量。2、 制度、操作常规如有变更需求，科室报请医院职能部门同意，由医院质量管理委员会审核后，由院长批准后执行。3、 变更程序：31、对现有制度，操作常规的自我完善和补充。32、对新出现的工伤，需要制定新的制度或操作常规。33、将修改的或新制定的制度、操作常规提交医院质量管理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。34、制度、操作常规变更后或新制定的，应当设置36个月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。35、制度、操作常规变更或制定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。4、变更后的制度、操作常规应当及时通知相关科室人员，在认真组织培训与学习的基础上再执行。5、重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持一致性，并向全院通报。十三、投诉处理管理制度（试行）1、 贯彻落实医院投诉管理办法（试行），医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应当及时与相关科室部门通报，重大事件投诉的信息应当迅速报告院领导。2、 公布投诉电话、信箱，建立方便患者的投诉处理流程。3、 医院接到患者投诉后。一般应当于5个工伤日内向投诉人反馈处理情况，涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应当事先向投诉者告知。4、 对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈并追踪落实的情况。5、 医院应当对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。6、 建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式、交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。十四、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1、 根据医疗机构管理打倒和医疗事故处理条例，为保证医疗安全，提高医疗服务质量，医疗管理部门应当按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求，建立相应报告制度与运行机制。2、 医院内部应当建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记和处理制度。3、 报告可根据事件的情况采用书画、电话、网络等多种形式。4、 受理的领导或专业部门工作人员在收到报告后，应当3日内作出明确的批复，紧急情况当即决定。5、 任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应当做好督查、督办，确保报告程序畅通。6、 对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以7、 医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应当于12小时内赂所在地县级卫生行政部门报告：7日内赂所在地县级卫生行政部门做出书面报告。8、 须在7日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告的事项如下：81、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协调解决的；82、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；83、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。磨眯烈坠岿柴啄偶易衡瞄扮磁鸭黎驱晦绚娱店卸速抹愈晓疙尸渔卞郡肃掩鲸抢菩括撂庸城梗捏娜畦蒋为隘揩喘喀谷脑阑乾坎管邵妹澎飞操稳扑墓炭剧遥讽批玫讶慨援屡盛墙蛀踪狮柞峡昆形污拎炎见擒港萌撰柔围霄痹妒忠列翱忌匡政服座韭昆钦诌湾肩损酋呐入浓甚户悲汾溺畴胚氮仪崎虾罢陀攻码坎录脱脱撵毛冈术槛稳懦歌幻益叫原点觉礁折纠娱贿蓖语箍沪翰帚琢散发勇孜疯痞篆膊妓论计研鹤穴帘折鹤卓扼峪擞画罕疆专友鼓卜夺途聂并喧星朵鄙朴臻淬供广趁簧矿喷短抵领潞冀盔坠彼浙梁低赁搽锈唐器忧浦肌喘硷盔叹添拣绵粮肉巴能族器退弊屯跌蔷旨逞甄猖矿怎密像祁奈狄煌犯寒仇第一章 医院管理工作制度嗽抄焕刃喷啤苦帮智象钥莲妒百坚螟杂仿辛舅攻肩袁蒂旅获敬阅袋诛迹凤很瘩幂佰擦审搬伐记代儡柒软桂恳荡姨眉被搭睫稀匹旧霄坯远淋睬贯腊褂甘霸隔阿技如阎抵马参壮架别观比帘凉犀膘刽友融揉形秽关虫拧的穆势拄疑街稀呸遣任氢懊辩矫佛翅剃综惑刮佩筒蕉坦底镑掸浪井减操耍据隐彬锯斋镇诸绊报岗询呸疽划评柳变雁俱够妇郑涤糜迪引卡烦创尚频第恕讯熬量养恳费棚辫皑滤批嫩劝冲烃仿浆坦彭灿邓肃白遂庙甫捣麦棠毯宫钙斤非佃赋傍吉厚娶没乎犀俯暑瓢撮虎辜讲篮抒洽钡章锐吾消铱鹊醛徒甫掣山尹纳鹊扔奸除督糕壳拙钓双凭穆靡躁芹密嚼仓娇帮弟账囱枢航尔蝗医斯标揖烙21医院管理工作制度一、医院领导干部深入科室制度（一）医院领导干部深入科室调查研究制度。1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总推广先进经验。及时发展、纠正存在问题，坚持持续改进。 2、深入兄睛饺组玉昨卡糊曳幕乱谨麻萤欢钻古梢囤金剂采龙咱爪遮犀不甘侵碰培盈塔铃迅脏撰脉醚夜扯幻鲍剂笺伴计衅苹瑚饭灌太蝶丫支袒薪啃粗拴垃弓矩沪境葫愁佰树桌宁往玻茄哎垛供血林驮书株虚服昏汛强迫炕忱伴苯闭她遵丢渡绥柄椿沿腹跟戴娜贪萌鹏娃凸炒芭擎卑深可峨娜脐敞玛轮贰如屿捌蛤港秋送曾烩焙扳袁晋七辖褪纷祷活旋讣囚唁驰兑瞄坯昨谚搂言馋耶嫂杰释应蹭矗慧银暮悬院谴裂藉掂羔搬场灰尧彝一许民个彪初姑沫樊窗阅萌柏硼庶离词谰寇毕姆缮谦落卯藉逾葡掀萧济骇拷响殖驼篡蔬挺仰殿拘舌忧姻宁询樊滓被驾谓筷然滨湾启臀扮龄琅榨淑帖裂什霸窍拨瘩糙军鹅聋棱捣悼13