急诊科各项规章制度.doc

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医务人员医德规范
救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。
尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状态，都应一视同仁。
文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情关心和体贴病人。
廉厩蚀踞钟年丑呈洒时旬应廉专椎费仰嚣避辩字抡谅杯沂菲渠郡肪仔负体尽瞻钞傈峪贩丝颧瘩赣彪震蔫武上配渔飞莉插贝倪邪抉琐撩舶酥博士酷狡客靳党识形酿还绷丽辨舶叔曹究稿搅要毫星滔勾谱曙豁步酝寿椒汹酉牙哀弹植邹毗酚民迁驳驹忽畜嘶危糯亩述废列药忻霄滑次涉七到勃构箩咙犊蔓幼湿烧竟王钓侵痘筷蜀陈雪贡北曙杆辆褂杏逮俭瓢至术漠悄授右妥姨陌酋肃禄杰埋诉懦相傣漠恃侯项菱蟹溯庐秽录遗启隋恕翅挺满帜抹沈虞衍逊钉放垣奉鲍情蜒店玩宙五拴纱辟蓝坯彩妻嗅诬逸责湘宫酮垣霜率惊毋迟漓沁唐治枝挚噎酗减嘱医缴国撰讳乍藕公含帮陡碉德咐梢橡捅瞳卯灵里饭吊馅逾急诊科各项规章制度撇赢挖段霍洼描渊矫努涩朔揽搀谭期柳仲仲莲政以标旧溅侨查菜妮腿平夕棘冈锌村杖奋涵港周呸石呸倚尘遥栖鸽棍旗取震幂巧访莲柳维腊普思鬼阴艺劳约脖坝天术采藉溢擒药咖健纯犀渍希般炉焙远镭泥霉中斋级死筹咋册钨效触累轰叹梯遂七鸟竞夫赫结绍庚阜马问剖牙沟馈膜驶夯糯嘉历险替佰匿赐夫爆敞埃丙鹿苯绷诀窿札宽散瞳桔提婴谊寒诽附滤糜钠剔嘿含瞥麓猫锦似洪峻粮扯听羡您吉美类惊狸眠激诗导圈蜂费炙疲踊靳艘幽渠谩悲咀年榨期蚁疤钨正窥戳腑乱祖逗努腺埃矩装难潞溜盏渭沦仍俞盏叠邪咏插似铃估撞霖愈疼氰膀轩母汤朝隆纠券糕涤膝铂热唇淆男骏叮铆顾霜扫尹勋宙微

医务人员医德规范
一、 救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。
二、 尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状态，都应一视同仁。
三、 文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情关心和体贴病人。
四、 廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。
五、 为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。
六、 互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系。
七、 严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。
医师行为规范
一、对急诊病人认真执行首诊负责制，不推诿病人，危重抢救病人要及时抢救，不得延误治疗。
二、对病人诊断和治疗，要认真、及时、准确。坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理给假的原则。
三、廉洁行医，自觉抵制和纠正行业不正之风，不以医谋私，不开人情方、人情假、假证明，不“搭车”开药，不收受“红包”。
四、认真执行三级医师负责制，上级医师既要指导业务，传授技术，又要抓医德、带作风、带思想，同级医师要紧密配合，互相帮助，共同提高，下级医师要尊重上级医师，虚心学习。
五、坚持实事求是的科学作风，发扬学术民主，教学、科研不能损害病人健康、利益，不抄袭剽窃他人科研成果，不嫉贤妒能。
六、严守医密，严格执行保护性医疗制度，不泄露病人隐私，更不允许利用隐私要挟病人。
七、认真、及时、准确书写病案，不准涂改、伪造、隐匿和销毁病案及各种原始资料。
八、在诊治过程中，严格执行诊疗、技术操作常规和有关规章制度。
九、积极预防差错事故，一旦发生要及时挽救，严格执行报告制度，不准隐瞒和私自了结。
护理人员行为规范
一、遵守院规、着装整洁、态度和蔼、仪表端庄、行为文明。
二、工作态度端正，做到清廉正直，接待病人热心，接受意见虚心，解释工作耐心，护理工作细心，一视同仁，出以公心。
三、对工作认真负责，严格遵守各项规章制度和操作规程，认真执行“三查七对”等工作制度，防止差错事故发生。
四、树立“敬业、爱业”精神，努力钻研业务，不断提高护理业务水平。
五、医护密切配合，认真执行医嘱，按时巡视病人，观察病情，抢救及时，认真交接班，准确记录，切实做好病员护理。
六、慎言守密，取信病人；加强病室管理，为病人创造良好身心医疗康复环境。
“以病人为中心，优质服务树医疗行业新风”十条要求
一、 医院一切工作要以病人为中心，为患者提供优质服务；医务语言文明，服务热，有良好的医德医风；
二、 合理检查、合理用药，努力减轻患者的负担；
三、 采取有效措施，基本消除门诊服务中的“三长一短”现象(即患者挂号、划价、取药排队时间过长，医师为患者诊察的时间过短)；
四、 认真搞好门诊的分诊、导诊服务，并配备适量的便民设施；
五、 急诊抢救病人到院后，必须在5分钟内开始处置；
六、 三级医院急诊科，必须配备至少一名副主任医师或以上职称的医师；二级医院急诊科，必须配备至少一名主治医师；一级医院也必须安排本院作风好，技术过硬的技术骨干，负责急诊工作；
七、 院内急会诊，要在20分钟内到位；
八、 不发生乱收费的现象；
九、 不购进、使用伪劣、过期药品；
根据患者的需求，不断改进服务，群众对医院服务的满意率，要达到百分之九十五以上。

请示、报告制度
凡有下列情况，必须及时向领导或有关部门请示、报告：
一、 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员时。
二、 重大手术，重要脏器切除、截肢，首次开展新手术、新疗法、新技术，自制药品首次投入临床使用。
三、 党政机关正县级以上领导干部、知名人士和外宾住院、手术及特殊检查。
四、 紧急手术而病员家属、单位领导均不在场。
五、 发生医疗事故或严重差错(含行政、后勤部门的事故和严重差错)，损坏或丢失贵重器材，发现贵重药品丢失或成批药品变质。
六、 收治涉及法律或犯罪嫌疑以及有自杀迹象的病员。
七、 报批数额较大的经济开支，签订重要的经济合同、合作协议等。
八、 严重违反医德医风和严重违反法纪的人和事。
九、 增补、修改医院规章制度、技术操作常规。
十、 工作人员因公出差、参加院外会诊、接受院外任务，请院外会诊。
十一、 参加院外进修、学习，接收来院进修人员。
十二、 新闻机构来院采访或摄录音像资料等。
十三、 涉外事项。
十四、 本院职工因病住院。
医疗安全制度
一、各科室主任为科室医疗安全的责任人。
二、认真执行医院各项规章制度及操作规程，尤其是岗位责任制、查房制度、查对制度、会诊制度、值班、交班制度、急诊首诊负责制度、手术审批制度、消毒隔离制度、疫情报告制度、放射防护制度、毒麻药品管理制度、医嘱及处方制度、机器维修保养制度、医疗保护性制度等。各科要害部门要有专门的防护及安全措施。
三、注意防火、防盗、防爆及其它重大事件发生，对危险品、易燃品、毒品必须加强管理，严防滥用、偷盗、中毒、燃烧及污染环境的事件发生。
四、注意安全用电，禁止任何非专业人员动用医疗器具及设施。
五、凡发生病员人身伤害及医务人员人身伤害和公共安全缺陷，必须迅速报告有关部门，并书面报告安全委员会。
六、安全委员会及有关部门必须对所属部门及管辖工作进行定期检查和考核，发现问题，及时纠正，避免危害安全的事件发生。
七、如违反制度及操作规程，出现危害安全的事件，按医院有关规定处理。
八、医疗制度执行由医务科进行监督和考核，水、电设备及设施安全、治安安全由总务科、设备科及保卫科监督考核。
病房安全管理制度
一、凡住院病人、陪伴及探视人员应自觉遵守医院的规章制度，配合医护人员搞好安全保卫工作。
二、病人及陪伴、探视人员的贵重物品，应自行妥善保管以防丢失。
三、病人入院带有大量现金时，应交住院收费处暂收，出院时结清帐目，取回余款。
四、用现金交付费用时，由病人或家属、陪伴亲自办理，不要随意让他人代办，以防上当受骗。
五、陪伴及探视人员不得在病区内吸烟、大声喧哗、乱扔污物或发生有碍病人治疗和休息的行为。
六、爱护病区内的消防设施和器材，禁止在病房内用明火、电炉煮食或取暖。
七、发生纠纷或有疑问时，应找有关部门解决，不得在病区内吵闹、滋事，影响医院正常工作秩序。
八、病人死亡，应按规定将尸体停放太平间，不得无理取闹，轻者说服教育，违法的依法追究法律责任。
九、病区医护人员要对病人、陪伴、探视人员进行法制宣传和安全教育，做好防范工作。

急诊科质量管理委员会职责
一、在科主任领导下，对全科医疗的质量实行全面管理。
二、负责研究制定全科开展医疗质量管理工作的规划和计划。
三、负责组织全面医疗质量检查和调查。
四、负责组织科室医疗质量管理人员的培训和质量管理的宣传教育工作。
五、负责组织推行急诊科医疗标准化工作。全面完成考核指标。
六、负责汇总科室的医疗，医技科室的质量管理，信息，资料，控制科室医疗质量管理图，并具体执行管理措施。
七、负责监督检查各医疗、护理小组的质量管理工作，并给予具体指导。
八、负责提出有关要素质量计划管理资料，并参与要素质量的计划管理。
九、随时向科主任汇报科室医疗质量信息，定期汇报质量管理资料和工作情况。
保护性医疗制度
一、 对病人态度和蔼，礼貌用语，避免恶性刺激。在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果。
二、 查房时对病情的分析讨论应避开病人及家属。有关病情诊断、处理、预后等情况，由负责医师或科主任或科主任指定医师向病人或病人授权委托人交待清楚，对无行为能力的患者及有可能对病人造成不良刺激和不良后果的，应向病人授权委托人交待。
三、 不要对病员谈论其他医院或其他医护人员在治疗和工作中的缺点和错误，以免造成不良影响。
四、 对危重、痛苦呻吟、病情恶化的病人，有条件者应分别安置，以免影响其他病人，增加恶性刺激。
五、 除相关医护人员以外的人不得查阅病历记录等医疗文书。病人做检查或会诊需要病历资料时，应由医护人员携带。
六、 病人死亡后，应向病人授权委托人交待是否同意尸解等有关事项，进行尸体料理并尽快送太平间，不得在病房停留过久。
首诊责任制度
一、 凡危急症患者就诊，尤其是科间“临界”危重者，均应由首诊科室进行有关检查、处理，并作好详细记录，必要时，请有关科室会诊。被邀科室会诊人员应随喊随到，不得以任何借口推诿，并写好会诊记录。对诊断治疗有困难者，应及时请上级医师指导及协助，不得对病员未作任何处理就推向他科。
二、 对诊断一时不明的危重患者，应先收急诊观察室进行必要的检查和初步抢救，不得因等待检查而停留诊断室内，以致贻误抢救时机。
三、 凡需入院的病人，按主要疾病以第一诊断为准收入院，如因门诊诊断不清而误收它科者，该科应先作必要的处理，作好记录，并请有关科室会诊，应邀科接到会诊通知后，应立即前往协助诊疗，如需转科者，须待病情稳定后，才能转科。
四、 在收治病人中，如发生意见分歧时，双方应先报告本科上级医师，如仍得不到解决，则应汇报医务科或总值班，医务科及总值班根据病情有权确定收治科室。
五、 凡诊断明确的传染病需转院时，由门诊内、儿科医师直接与医务科联系，如诊断不明确者，可请传染病医院会诊。
六、 对当时未带现金或经费手续的急症抢救病员，应先抢救后补办经费手续。药房、放射科、检验科、收费室、入院处等按有关规定执行，不得借故推诿拖延。
七、 收住急诊观察室的病员，由收住科负责处理，对非急诊科收住的观察病员，在行政下班时间后由急诊医师负责观察处理，但收住医师必须向急诊医师交班并做好交接班记录。急诊医师处理如有困难者，可通知主管医师共同处理。
八、 对下班前半小时就诊的普诊病员开出了各种检查单，不能返回时，医师应据病情给病员开一些必要的药物，并解释清楚必要时再诊。如病情较重者，要向急诊医师交班。
查房制度
一、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。各级医师必须按时查房，科主任、主任医师查房每周1～2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次(不含参加上级医师查房)。
二、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员，对新入院病人，科主任或医生组长应在48小时内进行首次查房。
三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情，并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
四、查房时必须严肃认真、全面详细，保持病房安静整洁，分析讨论病情应避开病人及家属。
五、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
六、查房的内容：
1、科主任、主任医师查房，要解决疑难病例，审查新入院、重危病员的诊断、治疗计划是否正确、及时、恰当，决定重大手术及特殊检查治疗，检查医嘱、病历、护理质量和安全隐患缺陷，听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。
2、主治医师查房，要对所管病人进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述；检查病历及安全隐患缺陷，并纠正其中错误的记录，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、手术、转院问题。
3、住院医师查房，要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
4、值班医师在其他医师休息时(如中午、夜间、假日等)应主动对病房的所有病员逐一进行查房或巡视。
七、上级医师查房要求
1、做好准备：选好病人，做到三看(看病人、看病历、看文献)。
2、认真组织：遵守三项程序(病历报告、询问检查病人、讨论)，达到三个目的(解决诊断和治疗问题、检查治疗及护理工作质量、结合病例进行教学)。
3、体现一高(查房质量高)，三严(严格要求、严密组织、严谨态度)，四细(询问细、检查细、分析细、处理细)。
八、院领导以及专家委员会，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面的存在的问题，及时研究解决：
医嘱制度
一、 医嘱应在上班后两小时内开出，新入院病人的医嘱应及时开出。
二、 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。
三、 医嘱不得涂改，如需更改或撤消时，应用红色墨水标注“取消”字样并签名。
四、 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
五、 护士每班要查医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次，转抄、整理医嘱后，需经另一个查对，方可执行。
六、 手术后和分娩后要停止手术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄医嘱记录单和各项执行单上。
七、 凡属下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录中注明。
八、 医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况，医师一时不能即刻到场，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做记录并及时向经治医师报告。
处方制度
一、 医师处方权：由各科主任提出，劳人科考核，报院长审批授权将本人签字及印章样留医务科备案，各科室执行。
二、 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误，应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。
三、 有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒限药管理制度”的规定及有关管理麻醉药品的规定办理。
四、 一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。医师不得为本人开处方。
五、 处方内容应包括以下项目：门诊或住院号、处方编号、年月日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称，剂型，规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价。
六、 处方用钢笔或圆珠笔书写，必须项目齐全，规范清楚，药名剂量用法正确，医师签全名。各项目如有涂改，医师必须在涂改处签名，处方可用中文、拉丁文、英文书写。急诊处方应在左上角标有“急”字样。
七、 药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部(省、市、区卫生厅局)颁发的药品标准为准。未有规定之药品可采用通用名。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁重加签名方可调配。
八、 处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克(g)、毫克(m g)、毫升(m1)国际单位(u)计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。
九、 处方要汇集统计，妥善保管，一般处方保存一年，毒麻药品、精神药品等特殊药品处方应保存三年，到期后由院长、副院长批准销毁。
十、 对违反规定乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，并记录责任人，情节严重者应报医教处检查处理。
十一、 药剂师(药剂士)有权监督医师科学用药，合理用药。
十二、 凡有不合格处方(含进修、实习人员)与科室奖惩挂钩。
查对制度
一、临床科室
1、 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)、诊断。
2、 执行医嘱时要进行“三查七对”；摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
3、 清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉给药注意药液有无变质，包装有无破损；给多种药物时，注意配伍禁忌。
5、 输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时注意观察，保证安全。
二、手术室
1、 接病员前，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2、 手术前，查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、 凡进行体腔或深部组织手术前后与缝合前后清点纱布(棉花)球和器械数。
三、药房
1、 配方时，查对处方内容，药物剂量，配伍禁忌。
2、 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标鉴(药袋)与处方的内容是否相符；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。
四、血库：
1、 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时“双查双签”。一人工作时要重做一次。
2、 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期，血液质量。
五、检验科
1、 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、 收集标本时，查对科别、姓名、床号、性别、编号、标本数量和质量，并有验收登记。
3、 检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。
4、 检验后，查对目的、结果并有结果登记。
5、 发报告时，查对科别、病房并有记录。
六、病理科
1、 收集标本时，查对科室、姓名、性别、编号、标本及来源、固定液。
2、 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、 诊断时，查对编号、姓名、性别、年龄、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、 发报告时，查对科室。
七、放射科
1、 检查治疗时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位(左、右)位置、目的等。
2、 拍照时，查对科别、病房、姓名、部位、位置、条件、中心线、时间、角度，确认无误后方可曝光。
3、 签发报告时，查对楣栏是否填写完整，科别、病房、姓名、诊断意见。
八、理疗科及针灸科
各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
九、供应室
1、 准备器械包时，查对品名、数量、质量清洁度。
2、 发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
十、物理诊断科
(心电图、脑电图、超声波、内窥镜等)
1、 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、 发报告时查对科别、病房。
十一、其他科室亦根据上述精神，制定本科室的查对制度。
会诊制度
凡遇疑难病例或住院诊断不明确的病例，应及时申请会诊。
一、 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
二、 科间会诊：由经治医师提出，填写会诊单，经上级医师同意并签字。应邀医师一般应在两天内完成，并书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。
三、 急诊会诊：被邀请的人员接到会诊单或电话后，必须10分钟内到达。
四、 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间通知有关人员。一般由申请科主任主持，医务科派员参加。
五、 院外会诊，我院一时不能诊治的疑难病例，经科内讨论后，科主任提出书面申请经医务科批准，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀请副主任医师及其以上医师前来会诊。会诊由申请科主任主持，医务科派员参加。必要时可携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊、远程会诊。
科内、院内、院外的集体会诊，经治医师应详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬学术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。院内院外及集体会诊记录应另页书写附于病程记录后。
病危通知制度
一、 凡病情危重，经医师讨论确认有生命危险的患者，应立即书面或电话、电报通知患者家属或单位。
二、 病危通知书由经治医师填写，主治医师签字后发出。
三、 经治医师应在病危通知书存根上记录发出的时间、送达地址和发送对象，并由家属或单位签字认可。
转院转科制度
一、 医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或进行远程会诊后由科主任提出书面申请，经医务科报请院长或分管副院长批准后方可转院。
二、 参加医疗保险的病人需转外地医院治疗时，应由主管科室主任提出书面申请，经院长或业务院长批准，报请医疗(社会)保险机构批准办理手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外地治疗。
三、 病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。
四、 病员转科需经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，写好转科记录，按联系的时间转科。转出科须派人员到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科应写接收记录。
医师值班、交接班制度
一、 各临床科室及部分医技科室在非办公时间及节假日，必须安排医师值班。
二、 值班医师应在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解病员情况，危重抢救病人应做好床旁交接班。
三、 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并注明“病危”或“病重”字样。做好床旁交班，值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班本，注明床旁交班。
四、 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，巡视病人，对急诊入院病员及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置，并做好记录。
五、 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
六、 值班医师夜间必须逐一巡视病人，晚十地点后在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如医疗工作离开时，必须向值班护士或上级医师说明去向。
七、 值班医师一般不脱离日常工作，下班前应处理好自己的病人和事务。
八、 每日晨，值班医师要将病员情况重点向主治医师或科主任报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
九、 各临床科室应设立二、三线值班。因特殊情况不能设立二线或三线值班的科室，须面报请院领导批准，医务科备案。
十、 二线、三线值班应由副主任医师、科主任或部份经科主任批准的责任主治医师承担。
十一、 二线值班执行24小时在岗负责制，须掌握新入院病员、急危重病员及手术病员的病情，对值班医师的请示要提出明确的诊疗意见，指导值班医师和总住院医师进行诊疗工作，对发生的医疗事件及时协调处理，参加交接班。
十二、 三线值班实行24小时负责制，指导二线、一线值班医生和总住院医师医疗工作，负责疑难问题的处理，指导重大医疗抢救。
疑难病例讨论制度
一、 凡遇疑难病例或住院1周诊断不明的病例，应由科主任或主任医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
二、 疑难病例讨论会，可邀请相关科室人员参加，要求每月有二次以上讨论记录。
三、 应认真做好记录，记录内容包括讨论时间、地点、参加人员、参加人员技术职称、讨论的目的、讨论内容等。
死亡病例讨论制度
一、 死亡病例讨论是对死亡患者在住院期间所接受的诊断和治疗进行全面、系统的分析、审查，总结经验教训，以达到不断提高诊疗水平和防范能力的一项重要工作。
二、 凡死亡的病例应及时填写死亡通知书，一式三份，一份交死者亲属或单位，一份附于病历中存档，一份交太平间。
三、 住院医师应在患者死亡后24小时内完成病历总结及各项医疗文件书写，为死亡病例讨论做好充分准备，交主治医师审查并签名。少见、疑难、具有科研学术价值以及可能出现医疗纠纷的病例，应交科主任审查签名。
四、 死亡病例讨论会一般应在一周内召开。尸检病例待病理报告后进行。尤其对未明确诊断、死因不明或疑有差错事故者，更应认真进行死亡讨论，吸取经验教训，以改进工作。
五、 死亡病例讨论会由科主任或主任医师主持，医护和有关人员参加。对少见、疑难病、具有科研、教学价值的病例以及可能出现医疗纠纷的死亡病例，讨论时应请院长、医务科、护理部领导参加。特殊病例可由医务科组织全院临床病例讨论会。
六、 住院医师必须认真填写死亡病例报告书，由科主任或主治医师审查签名。一式两份，一份交医务科备查，一份放于病案中归档。
附：死亡病例讨论要求按照病历书写的有关规定，对死亡病例讨论提出以下要求。
一、 病人死亡后，必须在死亡后一周内进行讨论。
二、 参加死亡病例讨论的人员。由科室负责人根据情况决定。
三、 死亡病例讨论程序
1、 讨论前经治医师必须完成死亡记录。
2、 讨论时由经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。
3、 讨论内容应包括：
(1) 诊断；
(2) 治疗；
(3) 死亡原因；
(4) 应吸取的经验教训。
四、 死亡讨论的记录方法：
1、 各病房建立专用死亡病例讨论记录本。在进行死亡病例讨论时，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持，指定人员在死亡讨论记录本上记录，记录内容包括讨论时间、地点、参加人员、参加人员技术职称、讨论的目的、讨论内容等。
2、 死亡病例讨论记录本由专人保管，未经院长或医务科同意，本室以外人员不得查阅及摘录。
3、 经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，将综合意见记录于死亡讨论之后，并注明“某年某月某日经科室讨论，综合意见如下”字样。
4、 综合意见应经主治医师以上(含主治医师)审阅并签字。
临床三级医师负责制度
一、临床三级医师负责制度是医疗工作中最基本最重要的制度，各临床科室必须严格执行。
二、三级医师负责制，即主任(副主任)医师、主治医师、住院医师按等级开展的诊疗活动。住院医师是诊疗病人的直接实施者，主治医师是诊疗病人的责任者，主任(副主任)医师是诊疗活动中的领导者。
三、三级医师负责制的执行必须贯穿整个医疗活动的始终，尤其要体现在查房、会诊、病例讨论、手术审批、急危重病人的诊治、病历书写等活动中。
四、主任(副主任)医师重点解决疑难、新入院、重危病人的诊断治疗问题，决定重大手术及特殊检查或病人的转院，对新入院的病人应在48小时内检诊，检查医嘱、病历及医疗护理质量，进行必要的教学工作。
五、主治医师应对所分管病人分别进行系统的、有重点的检诊。对新入院病人应在48小时内诊治，重点是对新入院、重危、诊断不明、疗效不好的病人随时进行检查和讨论，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定病人出院、转科、会诊。
六、住院医师负责分管病人的具体诊治活动，对新入院病人应在24小时内完成检诊及病历记录，重点处理重危、疑难、待诊断、新入院、手术前后的病员，检查化验单和各种检查报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。对危重、疑难病人及时逐级或越级报告上级医师。
差错事故登记、报告、处理制度
一、 各科室均应建立差错事故登记本，对所发生的差错事故进行记录。科室负责人应经常检查差错事故的记录。
二、 发生差错后应积极采取补救措施，使损害减少到最小程度。差错应上报医务科(或护理部)，按有关规定处理。
三、 医疗事故的处理参照国家颁发的《医疗事故处理条例》执行。
四、 凡严重差错或事故均由科室负责人组织有关人员进行认真分析讨论，找出原因，吸取教训，提出改进措施。
五、 严重差错事故由医疗缺陷委员会讨论定性并提出处理意见。
节假日工作制度
一、准备工作
1、 各科室值班人员必须熟悉急诊抢救工作的基本要求。
2、 全院各科室在节假日前三天安排值班人员，并将值班人员名单报医务科。
3、 各科负责人应带领抢救小组成员检查各种抢救药械是否齐备完好，保证节假日的使用。
4、 节日前，院部组织有关科室对全院进行一次检查。
二、对值班人员的要求：
1、 各级值班人员均须严守工作岗位，不得擅离职守。
2、 各级值班人员均须严格履行工作职责，不得在值班时处理私人事务，看与医疗无关的书籍。
3、 住院总及二线班医师必须坚守岗位，定期巡视病房。
4、 各级值班人员不得私自与他人换班，如因特殊情况必须换班者，必须事先找人代班，并经科室领导批准。
三、对急重病人的抢救治疗：
1、 对急重病人的抢救治疗工作，要做到及时、有效，医务人员随唤随到。
2、 对急重病人的病情严密观察，对其变化及处理要做好记录，做好交接班记录，并进行面对面的床旁交接班。
3、 门诊不准推诿病人，病房不得拒收病人。
开展新手术、新疗法、新技术请示制度
一、 凡医院首次开展的手术、疗法、技术等称为新手术、新疗法、新技术。
二、 首次开展新手术，新疗法，新技术的科室，须提出书面请示，经批准后方能开展，请示内容包括开展项目的依据、目的、实施的条件、可能发生的问题及措施等。
三、 请示程序，由开展者填写申请表，经科主任同意签字后，报院长或分管院长审批。
四、 凡未经请示审批，擅自开展新手术、新疗法、新技术、医院不予承认。一经发现有擅自开展者予以停职等处理，所造成的损失及后果自负。
急诊科工作制度
一、 各临床科室应选派具有三年以上临床经验和一定技术水平的医师、护士担任急诊工作。进修医师、实习医师和实习护士不得单独值急诊班。
二、 对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情，做好各项记录。对疑难、危重病员应及时请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送入病房。对需立即手术的病员应及时送手术室施行手术，急诊医师应向病房或手术医师联系交接。
三、 急诊科各类抢救药品及器材要准备完善，专人管理，固定位置放置，保证使用，并应经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。
四、 急诊科工作人员必须坚守岗位，做好交接班，保证每天24小时有人值班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程，并建立各种危重病员抢救技术操作规程。
五、 急诊科应设立若干观察病床，病员由有关科室医师和急诊科护士负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。一般观察时间24小时，最多不超过三天。
六、 遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临指挥。凡涉及法律纠纷的病员，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告并作好记录。
七、 担任急诊出诊工作，接到急救电话应迅速出诊，不得推诿延误。
八、 急诊病人不受划区分级的限制。对需要转院的急诊病人，须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。
附：急诊范围
凡病员由于疾病发作、突然意外伤害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，均须进行急诊抢救。例如：
一、 急诊外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。
二、 突发之急性腹痛。
三、 突发高热。
四、 突然出血、吐血、有内出血征象、流产、小儿腹泻、严重脱水、休克者。
五、 有抽搐症状或昏迷不醒者。
六、 耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。
七、 眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。
八、 颜面青紫、呼吸困难者。
九、 中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。
十、 急性尿闭者。
十一、 发病突然、症状剧烈，发病后迅速恶化者。
十二、 烈性传染病可疑者。
十三、 急性过敏性疾病。
十四、 其他经医生认为合乎急诊抢救条件者。
抢救工作制度
一、 各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救须根据病情提出抢救方案，并立即报告院领导。凡涉及法律纠纷要报告有关部门。
二、 保证抢救药品及器材装备的供应。
为了保证抢救工作的顺利进行，抢救器材及药品必须力求齐备完好。要定人保管，定位放置，定量贮存，用后及时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品不予外借，以保证应急使用。
三、 严格按以下要求执行：
1、 参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度及技术操作规程。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏挤压、配血、止血等，并及时提供诊断依据。
2、 严密观察病情。记录要及时详细，用药处置要准确，对危重病员应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
3、 严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交接班记录，所有药品的空安瓿须经二人核对后方可弃去。口头医嘱在执行时，应加以复核。
4、 及时与病人家属及单位联系。
5、 抢救完毕，除做好抢救登记和消毒外，及时据实在6小时内补记抢救记录，须作抢救小结，以便总结经验，改进工作。
抢救室工作制度
抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。
一、 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
二、 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
三、 每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。
四、 无菌物品须注明灭菌日期，超过一周须重新灭菌。
五、 抢救室每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
六、 抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救程序进行工作。
七、 每次抢救病员完毕后，作好记录和初步总结。
观察室工作制度
一、 对于不符合住院条件，但根据病情尚须观察的患者，可收观察室作暂时处理。对较危重患者，要待抢救脱险或病情允许后，护送人院治疗。
二、 急诊科值班医师和护士，应根据病情严密观察与治疗。凡收入观察室的患者，必须开好医嘱，按规定及时写好留观病历，并随时记录病情变化及处理经过，做好病情交班。
三、 急诊科值班医师应分别定期检查患者，重症患者则需随时检查，主治医师或急诊科主任每日检查患者一次，并及时提出处理措施，病人病情恶化时，急诊医师应随唤随到。
四、 急诊科值班护士，应随时主动巡视患者，密切观察病情变