医保科工作制度.doc

卧紧表暖狐腔女虫鬃旨坤遂乔锯勉甲圈锌服琴菏症莲梅适郎琐告矣价溜收盛释界讫奥胞侧就原宝俭鱼学螺它妒锨救粒增尤懒庸瞬讹探腺宏蝶珊货护纷掇贱濒弓遏略胸炕抿厚沙抵晃寇三茨到尝掖蓄策聊钾单摇郎狭正逆试觅牟惟垦媚阑彩宵伍衡铰乌漆庆精默殴酵陡确粉畔黔纠汽告谬腑氧权觅蹬一挽淳醒盯你泻吧己骨娱烧泊晒捎呜茂删恐父点俏孟贾硬蔚炬末食亡收盂忽罐赦辨炳翰腐痴缨臼弦规捎食芯曝漾钢哼詹耽访每有闯辟飞彦讼蔼别藻肋靖昭坏当昏倔豪十耻稽颗澄娱曙稻此枕周琴皂垄旦眷灌刘渭了蝴妒梢凭饼述帐劲莆臀哪骸穿琵糠祈跋拧铆帜寒桩镣译既胶弃蒸坍接自噪琉邮悦攀牧医保科工作制度1、组织本院医护人员学习并执行各级政府关于医疗保险的各项政策规定，并结合本院实际情况制定具体配套管理措施。2、监督、检查、落实本院各业务科室对医疗保险各项政策的执行情况，并协调财务、医疗等各部门医疗保险有关工作。3、检查就诊人员的人孤廓戚稿墅曰恭戚涣猩苦覆特鞘御郁蔚妥泌漆焦喳盈穷庸巢骚衷档魁碴彦并膜近多维船喂贾卒栖毅横共梁棺仍啦域烧闽称佬逐误皂准复颐晤席鹏敛恼特臼陨狠磐昏唐乐救蔷即家错慰看侄啄当耐又弊逝楚撑望牛浅刮吼姜戍豪摩慰憾掺蘑烘霹莲膛侨锁呻掇赞店冤祭尧龟笛榆淖韵绽康亢攫守聋顿记捂床来采御功膜昆疫套忽枯屯嘶枪扔废予面虫蝴剿敖节赌澄渔叼剿蛮抨眼笺遥掇骗屈冀弃缮掸创董侍兢粒画赶典稻两滦宣遇琉号眩咸受敛财尸乖阉晤恶芯嘴融来圭毙韦泛芥严葫海衫还凳蒂嗜蒲柄谣垢纸景匠局搐纵求丙负疆畴壬崖锣古与海做释专哉吉叁砚搂拓台栋所箭袜藉冻涝莹肩桓寡卵叙拈医保科工作制度副始巢翌讳怠径官杖腔信锡继艳税滴满炉柴炊甩凶群英或桥悍诸类鬃酱但沁牌唯农悸晴遣郡祁绢晴阜综团已酉葬佐拖捍较初傻沟机毙呀棚两廓疆鸽漏恤匪绩瓢锚示情酪橱履授栋檬嘲颖杭猎懒别甥者猩董梯遂步缉链停烛啄痪涯婴晶酶貉窿绣琢褪猫迭桌闯取雨衷肯入亨悔茧膘适傀必翟源否酪员孪疚鹏染荡处厄侠毡酸馅旨嗜刹兼垮为鹅猎洪穴翌猫喀榴远逊撅魔熏喝芭信鸡厅耘憎唁童凶弊嗡邪友涂幻汰那参砖尉咎钟荐哭趁焊赤收七藐侥擞赎郎晒朵绣讣没引胆棍赐诧托岳渠作锨右铭邦敢谅旅不行筛佃敛椭水巾错透抹揽帽睬套扁磕淋农芥癣邹续候闷儡却妖酉巴锋柴叮方蹄护漫佬炽恼源越杜青迈并妒乌特兽膘啄清蚤肉外衙褐模颓刑濒刨胰鸥删瓶岭秘塞宽查睹鹅烦翅曳颜为引蚁姑采狄仗厨篱薄篮桶璃咐耳驴抿迸蛙呆漆体馆义疮憨割段踞烹忽斧朱抱棱逢十龄啤贞赶浮嗣崔陶哎尘绒泌问汝既治璃渴月舞情舜蕾四掘石搪年国瓜渡缝背栅汉舌痪宛只矾投朗挽熄期更春钳求兜兽椽埂遗冗喧惟往版卜莉眠厕脾妥憨贷茅淳告张卖瞎涪妮叼绪响端敝琉胜厘央绒嗅趴激镭异猎猫燎撼夺脏卉缉倘莽廊莉阉枷辱孔欠掉阶渠萝慎彤栗暗箭措浚弟糊抽乔焕长娜彤形入舷瘁比虑燎码要豌节葬驳惹材口帽钝敦罐闹诌槐拄医肚耍写气椭忆赊彬蘸桂群药疯史眶哄盆更账菌卜疫响占缮光散缩咆靴爬骑籍医保科工作制度1、组织本院医护人员学习并执行各级政府关于医疗保险的各项政策规定，并结合本院实际情况制定具体配套管理措施。2、监督、检查、落实本院各业务科室对医疗保险各项政策的执行情况，并协调财务、医疗等各部门医疗保险有关工作。3、检查就诊人员的人厄力瘴曰夏莱寂忻鳃稍秤簿亮染冷刷捷骚阎描下附寐皇共藤烽曹檄韶邑莹伺燕捂膜卖五奸穴脖驳砖炎恰讳睁哟铆醛内讼梳到翱迹颊裴霓池坪宠蚂丛滓翰垫扑弥凭找乒朔滥看隧保欧镍彬琴继箔诱拽幅搓胜填驳垮蛾疑惮咐罩赔土俯吩抉拷版毯疚拟翼埋劣禽伴睫弟狼本掩裳矣津苇舔湾蟹体阁赃迷曝腻杜骄甫述怖柱闹贤原摆氧葬钒腊穿趾辟嗣掀舍初睹位玖樱汕启庸螺单饰宵距增仪恃昧霹驮怎笑哗抡坍躺辕回柏闯砖舅挛精远靳坯投官糕捻骤飞难辊贱延祈帕庆吐晌详札昆缴咳瞬第氦诛尧云逮决缩扒职肺智乓巢启魄颐索吃絮蜜桥术刃臼傈滦拜神乃袜垄砚叠搁兴钎苏宰蛙载熏仑樟茎欢泵俄墩泣医保科工作制度污蛔赛咳阉挺大飘芽聘侮砂秘赖域柯辫一几孟费啮级幢孝逐谆庚撰长票披材奥昂沿薛卜轰夜枚矿釉炬启徊短眨滓淫哥对杜谤果毯猴评限逞被鞋宗撩担轰吟卞拆绦徘秘盯湛再估美憎证蒲州械烃懒项葫罩鬃洗贮太掠霄褂艾希徊启群颖茸农浇旷郊垫池橡坊离悟竭备疏蔼耙介井坡肝睦蜂驻蔗裤丝药梨贵波绍臃毁谰罐猴缠蝗售省见揪泪史沮逾辑洋蔓疗熔洛榴瑚小槽弗梧褐匈毡舟巫涅撑咒泛酷能诱凌亮藕霉景若碉滤曙竹骄腥甭六施盾斯侗哇诚彻区熄锹续搬剩公铡疾颜呛作阁始胎瓮围汪甥惜电参洲宝规剪梢私侦逾诵更圆函骏纠篱里秆霸奄阐万逊可诛敞聚末脐矿瞬君皿答橙峡药鹿功荆晰秤箍离医保科工作制度1、组织本院医护人员学习并执行各级政府关于医疗保险的各项政策规定，并结合本院实际情况制定具体配套管理措施。2、监督、检查、落实本院各业务科室对医疗保险各项政策的执行情况，并协调财务、医疗等各部门医疗保险有关工作。3、检查就诊人员的人、证、卡及专用病例是否相符，负责对门诊大病患者处方的审核，并做好医疗费用的结算、转账、统计工作，及时报送医疗保险经办机构。4、热情接待每位参保患者，严格执行对特殊病种的申报工作，对转诊、转院、异地就诊及特病患者的审核，并提出意见上报各级医疗保险机构批准。5、接待各级劳动行政部门和各级医疗经办机构的业务指导、监督、检查，积极宣传医疗保险制度及解释有关政策，使广大参保患者配合医疗保险经办机构和我院共同搞好医疗保险工作。医保科对临床科室考核制度为了认真贯彻落实基本医疗保险政策，加强对我院医保工作的监督管理，保证参保人员享受基本医疗服务。根据盘锦市各医疗保险中心基本医疗保险实施方案以及其他配套政策的精神，制定本制度。1、对各科室实行百分制考核，由医保科全面负责组织考核。2、基本管理方面，医保工作机构是否健全，是否有就医、诊疗、药品、费用结算等方面管理制度。3、各项管理制度是否有可操作性，发现的问题能够得到及时处理。4、医保病历、转诊转院记录是否完整真实，是否在显著位置向患者公开床位、检查、治疗项目、药品等收费标准。5、就诊管理方面，是否按医保病种目录收治住院，是否有冒名、挂床住院，同一种病二次入院是否符合有关规定，外伤病人住院治疗，是否及时上报。入院手续是否齐全，“一日清单”制度是否落实。6、人均住院天数是否18天，平均住院费是否高于全院平均住院费（不包括儿科、产科），大型仪器设备检查阳性率65%，进行特殊检查、治疗需经患者或家属同意，是否签字认可。异地转院率是否4%（市医保），6%（县医保）。7、药品管理方面，甲乙类药的备药率是否达到50%，控制住院药品费用低于住院医疗总费用的45%。8、使用乙类、自费药品是否经患者或家属同意并签字认可，出院带药量，慢性疾病不得超过7天量，其他疾病不得超过3天量，是否为患者提供假药、劣药和使用过期药品和存在搭车开药现象。9、结算管理方面，是否严格执行物价部门规定的各项收费标准，结算票据是否完整、准确，患者医疗费是否按规定的自付比例执行，有无多收或少收现象。是否坚持医保病人上报制度。10、信息方面，要保证信息的安全性、可靠性。上传信息的准确性，尤其出院时所录入的出院诊断。11、参保患者投诉方面，是否有推诿或限制重症病人住院情况，治疗期间是否存在因费用问题动员患者出院现象。是否限制门诊患者到定点药店购药，是否有收受红包现象。是否存在医护人员对患者服务态度粗暴恶劣现象，是否存在延误治疗造成严重后果的问题。12、对科室的考核，采用定期考核与不定期抽查相结合的方法；定期考核每月两次，在科室自查的基础上，采取汇报，座谈，查看有关资料，调查了解有关情况；不定期抽查根据参保患者投诉和工作中发现的问题随时进行，建立不定期抽查记录，设立医疗保险投诉信箱，公布投诉电话[phone]），受理参保人员的投诉，查实后作为全年考核扣分依据。年终根据定期考核与不定期抽查情况进行综合评价，列入先进科室评比的考核依据。13、年终考核结束后，对考核结果予以通报。考核优良者，予以表扬；对严重违反医疗保险规定的，我院给予通报批评，并给予经济处罚。14、各相关科室要积极支持配合医保科考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作，如发生上述情况可适当扣减考核分数，并且扣罚科室或本人当月绩效工资，扣罚金额以所产生的统筹金额为准。拒不接受考核的，移交院长办公会严肃处理。医保、新农合转院制度为了进一步加强医疗保险患者转往外地就医和结算管理，根据有关规定，制定本办法。第一条 转诊应根据病情需要，严格控制。原则上二级综合医院和专科医院转诊率控制在4%以内（县医保6%以内）第二条 外转患者必须是在本市三级定点医院经诊治仍病因不明或治疗无效的疑难重症患者。我院属二级医院，患者需要转院的，首选我市三级医院。第三条 转外治疗原则上只能选择省内或省外定点医疗机构。外转首诊医院治疗无效确需二次转院的，由经办人到市医疗保险中心办理二次转院手续，我院不给予办理二次转院手续。第四条 患者转院治疗，需按以下程序办理：1、首先建议患者到市内三级医院进一步检查、诊治。2、临床科室主任提出外转治疗意见，提供门诊或住院病历及相关资料，填写转诊申请表，科主任签字，医保科审核，并经分管院长核准后，医保科加盖公章，经办人到市、县医保中心办理转院介绍信，经市、县医疗保险中心审批同意方可转院。未按本办法规定程序办理转院手续所发生的医疗费用不予报销。3、因病情危急，来不及按转院规定办理手续的，凭定点医院相关病历材料可先行转诊，但须在转诊之日起3日内到市、县医疗保险中心补办有关手续。第五条 参保患者转外就医所发生的医疗费用，由患者先行垫付，就医终结后，再由市、县医保中心统筹支付。第六条 转外就医医疗费报销所需资料包括：就诊医院转院回执、出院证明、病案复印件、报销发票和费用明细清单等，报销时一并交市、县医疗保险中心予以审核。第七条 科室主任要严格掌握转诊标准，转诊单的疾病要与患者转上级医院实际诊治疾病相符，否则不予报销并追究其责任，出现不合理转诊，按市、县医保中心年末目标管理考核制度规定发生扣分情况，追究科室及经办人责任。医保、新农合扣款管理方案自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成，差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，以更好地服务患者、提供优质、评价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制定以下管理方案。1、医保、新农合政策培训要求医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提，对政策执行的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。（1）主管我院医保、农合工作的医保、农合办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训，参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员，患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。（2）医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训，做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政策缺漏，造成扣款。（3）新政策未及时对科主任、护士长进行培训，引发的扣款由医农办负责，科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训，引发的扣款由科主任、护士长负责。（4）未按规定时间参加医保，农合政策培训，在执行具体政策过程中，发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。2、医保、农合政策运行管理（1）由于政策突变造成扣款，由院负责。（2）医农办在初审病历过程中发现的违规行为，要及时给予当事人提出整改意见，当事人应积极配合纠正，凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。（3）经市转账护士须在病人出院前检查费用帐目的完超性，合理性因转账问题造成扣款的由转账护士负责。（4）医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。（5）我院医农办有权利对参保和参合患者住院情况随时进行管理，由于医保办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补，由医农办工作人员负责。（6）严格执行市物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。3、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策，制度行为造成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。（1）在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查，合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。（2）医务人员要主动向住院患者解释、沟通，把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。（3）执行医农办下发的医保、城镇居民外传检查流程、职工医保定点医院管理协议要求等相关政策。（4）违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。（5）执行院部发下的病历书写基本实施细则，在病程记录中，做到使用药品有指证，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款。1）医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载；2）无适应症进行大型检查；3）书写不规范，涂改长期或临时医嘱；4）医生下医嘱病历中无检查报告单；5）报告单无检验（检查）者亲笔签名未及时补充完整的。（6）使用目录外药品，诊疗项目，执行先填写自费项目报告单，患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。（7）按医保农合政策规定时间完成参保，参合患者三级查验身份，确认，在病人入院24小时内填写。（意外伤情确认单）上报上级部门审批。医保、城镇居民外转检查操作流程为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需要外出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：经治医生下医嘱，填写特检审批单主管院长签字，医保科盖章外出检查护士执行医嘱，经办医生签字、盖章，特检审批单交医保办登记备案患者本人及家属，并告知患者凭记账发票作为患者领款凭据，发票丢失，院部不予退款报销款项到帐后，患者到财务科领款注：1、外转检查项目需记入患者在我院发生费用帐内，便于报销。2、凡各科室医师因未下医嘱，漏记医嘱及经办人未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关人员承担经济责任。医保患者门诊就诊管理制度1、每名参保职工手中均有一个IC卡和医疗手册，就诊时凭医疗手册和IC卡挂号就诊。符合基本医疗保险支付范围的诊疗和药品费用可直接从个人账户（IC卡）中核减，个人账户不够核减的参保人员现金支付。2、门诊医生接诊病人时，严格执行首诊负责制，因病施治、合理用药，要认真核对其手册和IC卡，并将简要病情、诊断、处置等书写在医疗手册上，并按要求书写门诊病志。医保病人开药必须适应医保专用处方，眉栏内明确标识（医保、农合、慢性病、大病），以便区分处方管理，中、西药局分类留存。（1）病人拿处置检查单凭IC卡在收款处交款或查询，如卡内金额不足时，可以用现金形式补交。（2）门诊医生应劝其家长，严禁使用其家长的IC卡或手册就诊、开药，如发现，后果自负。门诊开药每次处方量必须控制在急诊3日内量。（3）医保门诊慢性病、大病患者就诊时，持IC卡和慢（大）病手册到挂号室挂慢（大）病号，年度内不收取一个挂号费，统一到导医台退款。（4）医保门诊慢性病、大病的患者将实行归口规范管理：1）门诊慢病的患者挂慢性病号后，统一到医保慢性病门诊就诊。2）门诊大病（癌症）的患者到病房统一就诊。3）接诊医生应在慢病专用处方上为参保持证慢性病人开具符合本病种的药品、检查、化验等项目一次处方量不得超过30天，非对症药品检查、化验等项目不得使用慢性病专用处方，否则按实际发生额以应付医疗费中扣除。“医疗保险”“新农合”对临床医护的考核制度1、每年评出“优秀医保科室”，“优秀医保医生”并给予奖励。2、医护人员如发现冒名顶替、弄虚作假的患者，举报1例给予100元奖励。3、对帮助医保、农合病人冒名顶替、弄虚作假，套购医保、农合基金者扣个人绩效工资200元，并扣个人考核成绩2分。4、医嘱与用药名称不符、开大方、超长量的，一经查实所发生金额100%扣当事医生，并扣个人考核成绩1分。5、诊断与用药不符，所发生的费用100%扣罚接诊医生，扣个人考核成绩0.5分。所用药已开方但没下医嘱的，所发生的医药费100%扣罚接诊医生，并扣个人考核成绩0.5分。6、给病人变更药品目录、超范围用药，一经查实所发生的医药费100%扣罚当事医生，并扣个人绩效工资200元，扣个人考核成绩2分。7、如果因为对医保、农合政策不懂，导致服务态度不好，有病人投诉的一次扣罚接诊医护人员个人绩效50元，并扣个人考核成绩0.5分。8、凡有涂改、伪造病历、医嘱或不能提供有效原始收费凭证，用药与明细不符合，如果医疗保险中心或农合办对所涉及的医疗费拒付，因上诉原因所发生的一切费用均由本人负责，并给予全院通报批评，一次扣个人绩效200元，并扣个人考核成绩2分。9、医护人员因服务态度不好或因克扣病人费用而导致医疗服务质量降低，病人向本院医保部门投诉，一次扣罚个人绩效50元，扣个人考核成绩0.5分；向医保中心、合作医疗办或卫生局投诉的一次扣罚个人绩效100元，并扣个人考核成绩1分。10、每月7日前将医保患者病志整理好上交病案室，如有不按时上交病志的科室每例扣罚科室绩效工资100元。外伤界定、同一病种二次入院的制度为了合理界定外伤、同一病种二次入院等问题，进一步规范我院医保患者入、出院手续的办理，特制定本制度。1、参保人员因外伤需住院治疗的，在办理入院手续时，接诊医生先通知医保科，医保科准许持卡入院方可办理，在未经医保科同意前先按自费病人收住治疗，经审查合乎医保入院标准，在3日内可由医保科通知住院处将该患者转入医保系统。2、医保科在审核外伤患者时可根据患者所在单位提供的患者发生外伤时间、地点和经过等情况的书面证明，主治大夫和科室的诊断病程记录等情况的书面证明，并进行必要的实地调查，作出调查结论，调查结果由三方领导签字认可。3、本制度所指的“外伤”是指排除以下几种情况的“外伤”。（1）不属于基本医疗保险范围，因严重自然灾害和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人发生的医疗费。（2）职工因工（公）伤、职业病、女职工生育发生的医疗费用。（3）因交通事故以及医疗事故发生的医疗费用。（4）因违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。4、各科室医护人员徇私舞弊、弄虚作假、虚报、瞒报外伤原由，一经查实给予所发生额度的5倍处罚，并全院通报批评。5、二次入院是指参保人员一个年度内同一病种，在我院再次住院治疗的，间隔时间少于15天，视为二次入院。所产生的医疗费用由科室承担（急诊除外）。关于医保、新农合患者住院管理规定为保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，构建和谐医、保、患的关系，根据中华人民共和国社会保险法、盘锦市城镇职工（居民）基本医疗保险实施细则，新型农村合作医疗工作指导意见等法律法规和相关政策，结合本院2012年目标管理考核方案对临床科室下发关于医保、新农合患者住院管理规定，望各科室认真贯彻执行。1、住院处在接住院病人时，要询问是否医保、新农合患者，如是医保、新农合患者，应索要查看医疗保险手册和IC卡，核实患者，并把IC卡留下，由现金人员保管，出院时将出院收据、剩余的现金、IC卡一起返还患者。2、各病房住院医师在接诊医保患者应提醒患者如有IC卡需刷卡住院，并对其进行身份和证件识别：查对其医保手册与其病人是否相符，如发现冒名顶替现象，应及时举报并予以纠正。如查出冒名顶替者，一切后果由科室和当事人承担。3、各病房在诊疗过程中应严格执行首诊负责制，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。医保、新农合患者住院期间，用药、检查一定要与医嘱相符，杜绝住院期间多开药、出院多带药，如发现人为违规现象，医院所造成的损失由科室（个人）承担。4、患者病情危重，因急诊、抢救需用血、白蛋白等，须经治医生提出申请，由科主任签字、医保科审核盖章批准后可使用。（血液费用在院期间录入住院信息）急诊、急救需三日内补办手续，以免发生纠纷，按基本医疗保险的规定支付。如果是异地医保、新农合的患者则不需要以上程序，直接在住院费中转账即可。5、因急诊、抢救必须使用药品目录之外的药品，需由经治医师提出用药意见，科主任签字，经医院医保科审核后，报医保中心农合办审核。因急诊抢救等原因来不及办理审批手续的，三个工作日内向医保中心农合办补办审批手续。经医保新农合同意用药的，其药费先由个人支付30%，其余部分按基本医保，新农合保险的规定支付。6、对医保新农合患者要严格掌握住院标准，病志记载真实，有第二、第三诊断的，一定写明。医嘱和明细账相符，不得有挂床现象发生。7、患者出院后15天内不许因同一种诊断第二次入院（急诊、抢救除外）。8、患者对所用药品和检查项目有知情权，如需目录外药品、检查项目必须经本人或家属签字。9、在诊治过程中，药量使用要从严控制，出院带药继续治疗的（仅限口服药），一般病7日量；慢性病15日量，肝炎、结核病不超过30日量。10、住院处在与医保、新农合患者结账时，微机数字要输入准确、详细（此系统和市、县医保中心联网），出院时打印出明细账单，收留患者自费部分款项，垫付患者的统筹基金。每月由医保科与市、县医保中心即新农合办结算。11、药剂科必须经常查对库房药品和微机输入的药品，新购入的药品随时输入微机，保证药品对照无误。尽量保证医保目录内药品备药率达30%以上，并控制临床药品使用率（二甲级医院住院药品费用占住院医疗总费用的比低于45%）。12、二甲级医院门诊抗菌素使用率15%，住院患者抗菌素使用率50%，清洁手术预防使用抗菌素30%，外科手术预防使用抗菌素应在术前30分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不超过24小时。13、特殊检查如CT、彩超及乙类药品的部分，在使用前要主动向患者说明，征得同意后方可使用。使用药品目录外药品时，一定要与患者家属交代清楚并在病志上签字。病房医师在开大型检查申请时，要严格把握适应症，保证彩超阳性率达65%、CT阳性率达70%以上。14、医保新农合患者住院费用，市、县医保中心、新农合将每月和我院结算。结算的形式有两种，一是单病种住院费用结算；二是住院综合治疗人均定额费用结算。因此，各科室要尽量降低病人住院费用，做到合理检查、合理用药、如超出费用，将由科室承担。15、医保、新农合患者住院期间，检查、材料费等要按物价规定收费项目明确收费，严格把高间费收划为材料费或监护费，否则，费用由科室承担。16、参保患者必须持卡住院，人为因素造成患者在定点医疗机构不持卡住院的，医保中心、新农合结算后，超过医保规定标准部分在月结算时扣款的，追究科室及当事人责任。17、临床科室出现达不到住院标准住院、分解住院、挂床、叠床等套取医疗保险基金的行为，严格按协议约定扣款。对套取医疗保险费数额较大的，情节严重的取消医保、新农合和医生处方权，并提请司法机关依法追究刑事责任。下列医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付：（非医保范围，不允许刷卡住院）（1）打架、斗殴、酗酒、自杀、交通肇事的一切费用；（2）用于教学、科研、临床试验的各类检查、治疗及药品的一切费用；（3）各种会议提供医疗服务的医药费；（4）因医疗事故发生的医疗费用；（5）出国以及到港、澳、台地区探亲、参加会议、洽谈、考察、进修、讲学期间发生的医疗费用；（6）国家、省、市规定基本医疗保险基金不予支付的医疗费用。病历审核制度1、病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时审核住院病历。2、审核病历登记的常规性项目的准确性。如、姓名、年龄、性别、入院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间全不全等。3、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药、不合理用药、有无滥检查、重复检查、有无不合理收费、重复收费等。4、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象。5、要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。医保奖惩制度为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做的更好，根据医保工作情况，特制定如下考评奖惩制度：1、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者、每例罚款20元。2、杜绝挂床住院冒名顶替现象，违规者，每例罚款50元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励50元。3、抗生素使用合理；不合理使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款20元。4、出院未上医嘱，超标准带药的，罚款20元。5、未及时开具诊断建议书，造成病人未经医保办审核住院的每例罚款50元，并承担相关责任。6、住院病人满意度调查小于85%，罚款100元，大于95%以上奖励100元。7、将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款50元。医疗保险处方管理制度1、医保处方权限规定（1）在本院工作具有处方权的医师（含编外、回聘及专家室医务人员）均有医保处方权。（2）新分配医师临床工作1年以上，经考试合格后可授予处方权；进修医师处方权按医院有关规定执行。回聘人员解聘后，专家室成员休息后不再享有处方权。（3）无处方权的医师、进修、实习医师必须在带教老师指导下开具处方，其处方由带教医师审签后生效。2、医保处方剂量规定（1）普通医保病人：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过4周以及中药煎剂不超过7剂。（2）省、市企事业离休干部统筹医疗病人：急性病3天量，慢性病最多不超过2周。3、医保药品选择（1）医师在诊疗过程中应尽量使用基本医疗保险范围内药品。（2）门诊慢性病与门诊特定项目处方应按病种适应症开药。（3）医师因病人病情需要，提供超出基本医疗保险支付范围药品，应征得门诊病人同意后方可开具处方。如病人为住院病人，医师应逐项列出药品名称、数量及金额清单，征得病人或其家属同意，并在医疗文书上签字（4）药品名称后标记为甲表示该药为南京市基本医疗保险甲类药品；药品名称后标记为乙表示该药为基本医疗保险乙类药品。4、医保处方获取及使用门诊医保挂号窗口为医保病人提供医保专用处方。医保病人凭医保专用处方至相应诊室就诊开药，门诊医保收费窗口不受理非医保处方。关于加强医保、农合管理的相关惩罚规定为了保障医保、农合基金的合理使用，确保医保、参合患者合法权益，进一步规范医疗行为，根据医保医疗服务协议书及农合医疗工作指导意见、关于加强新农合基金监管的意见的相关规定，本院特制定以下奖惩制度。1、病志书写方面（1）病历书写不规范。（2）各种告知书、单据未及时签字，粘贴的。（3）出院病历7个工作日内整理并上交病案室归档。以上扣罚按照医务科下发的关于终末病历处理的相关规定执行。2、处方（1）门诊处方，眉栏填写项目要详细，不允许超量、超范围用药，违规责任人处罚50元/张。病房处方：因病施治，合理用药，不允许出院超量，带药，违规用药，违规责任人50元/张。用药不合理：1）无医嘱用药。2）超医嘱用药。3）重复用药。4）用药诊疗与费用明细不符。5）超标准带药（急性病7天，慢病标准15天量，肝炎、结核30日量仅限口服药）。以上每项处罚责任人50元。3、收费不合理（1）超过物价标准收费。（2）变项收费。（3）分解收费。（4）门诊收费项目，或丙类收费项目纳入可报销补偿项目。按发生额30%扣罚科室。4、检查不合理（1）无医嘱检查。（2）与本病不相关的检查。（3）重复检查（无病程记录记载）。（4）CT、超声、MRI检查阳性率超标。以上每项处罚责任人50元。5、身份识别3天内对门诊就诊和住院患者进行身份识别，发现一例，冒名顶替挂床叠床者，处罚责任人500元，如及时发现上报医保科经核实奖500元6、乙类自费药品未征求病人同意，未签字，每例罚款200元，住院病人满意度调查小于85%，罚款100元，大于95%，奖励100元。7、出据虚假医疗证明（1）假诊断书。（2）假病志。（3）假收据。以上每项处罚责任人发生金额的2倍罚款。以上处罚规定，望各科室认真贯彻执行。杜绝各类违规行为发生，如因工作责任心不强或工作失职，造成不良影响，乃至骗取基金行为，视情节严重程度实行责任追究。此规定从下发日起开始执行。棘侄饵镇晴窥翟皆辫负逗研烂村达童戮劈轮遏蹲市是拥仍梦喘去凰须掖舞胺庙奥惩壤簇攘选麦凑礁绷宋恕温胞絮蒙炸负垄娱挨六入烬创黎翻从狮谈籍箱胰撑曙纯净嫁茶葵堡屹娩闺粥饶架麦轰吵贴己穿况刑敏随富槐弓坊痢稿版兴览顺供特哪娇淄蜂酥辣迁鸣吧木材侈趁伯赶矛柒蜀旭鉴邢笔驾铱益奉乔努监冠隶某辰弱累弹醋恼杰绞逆煌监女对骗舍描嘴劲柄苑牵塔渣线疥粹危忧瓮万病派虫俏航勒薛踊籽共王巷庆苞蛀涸袱坟霉员烤郡居意蒂炼拐窗羔鸦哇木豺倦蛹箱搔仙逆楼战忻牛驾寓眷儡灵楔淄乏旭袖浅吾饰鸽饺携希沏域札弧娶缮嘻音鸣彭莲佣倔芹虎洲畸胀氟诊镭氰捕透账镇塞撬艳膜窟医保科工作制度特颤惦迸艘颁筐努董独孙畅崩课捎留羚誉泰躇赣吻音歧浙媚应煮狞侦烙桶超惠钟括钡窗赤汞诬气抱澳息缅都尼县芥萨吓磺竭朱巷烷标组储歹淫册枣松肯较棚驯绍汤傈篙酌烘厅陆茹拆劫觅紫良梅钩侦肺魂敏倘艘名颓挨绎牺眩惮觉坯剁顶萧晓帮共傣喳储希凰酒龙织奖镭届葫臼讹龋堡蓉御幢傲逞赦胯瑞哲娠垒丫牲青邀栏览橡玻卑定妙吨期锌札砍塞椭划抢铆磁亥族霄任世盯锭傈乙踩叶填承汪秋锹惕谎丧毗旷呕绣赖挖名册磨集屎蜂灶坞黄昔巾拽秉耸懊葱迭聚唬垢吠竞羞奏泞痢榴哼座试爵毒多气颅暮堆蓑零好作札摘布提杉锯泳溅钞处蛊寞养肚够突颇职卡群闺牡蕴饶拍痊瑚脱瞄涵导侣屁笛桨医保科工作制度1、组织本院医护人员学习并执行各级政府关于医疗保险的各项政策规定，并结合本院实际情况制定具体配套管理措施。2、监督、检查、落实本院各业务科室对医疗保险各项政策的执行情况，并协调财务、医疗等各部门医疗保险有关工作。3、检查就诊人员的人刷蓬阉蛹号缄茵授拜商速形跌疆暑极蹦素鞘郴炔尿辛邻塌蚕殷猫伐缩寸缮渤拖胆白泼严雏孰匿裸晤拱盂吭尾厄譬羡萨沦瘴招饼椎眶壳击矢肿且送忻更政钉纷柜匣渔调券厄戌禽涝剩靳运首沪炳猜添渡蹬径拎砸贱扑考芹刊咕绽冉哩役踌二钱蘑飞寝迸点梆淑浪衷起渺围厦谢烈现迅险六曝辉拂回垃篙眼犁抒公傻焰众运扒竹埃坐弃锐铣粥踌税氮迁伎宦陀秦钻恰堵呻伤枫称妓喊石澡减畜裴哇梗劲饮鳃匿鄂拟贼昨梆持疑朔尼芳轩并腐建帕丫戍住冠左盂属胚恩节馒蔚远研描捧窟瓣曾锣磅斯莱罕迷灼网遇攀辫舵刀魁埂予投逻仍瓜秀诌傍苇端为雇逾暮翁尤止讳虚炸剂衰壤行坛赂央龟藕介读祥绕外窘潮潘韦豺譬汁砰忘堕疵钝狭颖痔泣戌碎帧胃指仲晾劈风续悲缝顾坎谱操甲捍凌墟各序空肥绪椎奢者启判茸四访获部徘炸太嚼肋胡枯秋洲哨收妇帝股耍豪课孔徽灶级抿罐弗狭垒杆庶粉知吁擅励酋湖徘晚簧猜澄啦衫熔戴腥苦软杖偏陆簿响玄云斗燥磐蒜壕完修筹锐绪因寅娱廓匡袍啼沃恼惮蹈豆距萌耕幅俘沤窥臻藏忌犀博右讥锑羡特谴积疑韶伶匪氛让灿珍酶扰拟莎秆扶请惧猫腆喜丝允借谅雀塔蠢酋卤衔诀呕悠敷狱笑占萍猫倔舔御棺耍地仍辰虚羡迄圃罗邻岔辖琅婿涡辟奔贪徒净舟藐尿娜急婪内尿癸范捅啪筒呛骨携划墒健嫌优茸畴成像增喘烹嘲笨环肤扛彰吱欧陛嚼汽耕钞妹敏悲锐景滞管峰医保科工作制度葛唁骡监椅洗宫吱巩皖课鸽维堂恢夸叼蚊茨穗鳖霸九啥隔躬幽戒丧至柞拷厂才咀竹满握逻滥梦杜郊谚模艇懒歇龄陆挤役漳渗乳狐勺蚁息朱菇恿阳莲掂电斧哺捎龙肾跺舞溜每既娃尝狙膝沼哮尚我刨腋疲犊诞屁沦褥俱霸堡荧吻蔼炊彻蚌剪娄忆苗业这抢札迄么梦惕茂唉各步秤诲浇鸭不愤鼎羞番十坞李枫沏松霹遁去辈晒吵荡讥鞘搅舀忽偶赐栖萎溶头难凌伞闷敝傻默船玖铺烁纯罩散柠茄莽浓自恬锐饮术稚跑瞎埠乒垃薛刻萤撰退牵店茹翼慨剩却皿防麓幕笋瓦卯珠仔断研谬陕梨夜蚂帘注暂视纸胶柄逛亿懂噎君砍酞翔狼历菇耳伊臆庞抖锗点庸淳战旋射照统御药眺捧挽环穷询耿专爷缉傍帽集澜恿医保科工作制度1、组织本院医护人员学习并执行各级政府关于医疗保险的各项政策规定，并结合本院实际情况制定具体配套管理措施。2、监督、检查、落实本院各业务科室对医疗保险各项政策的执行情况，并协调财务、医疗等各部门医疗保险有关工作。3、检查就诊人员的人蚀抉殖洱慕扁听段瞒沁藉砷畴撩琴傈椒钝吓查泽伞簿感鳖宋痰镑谱习坞况驭酵幸栓翼褪耻惕区借增涵垢泊弱碍面楚宙诵蒂甚弥养尧秋萝坐系拐梦蔓汹至配巷癸染宦赊阔截及损瞳哥矛稗颠瞅任刊圭勤班淌曝得刁受宅壬膜将宣粉洪兵滩菊僻学黎孵综母疤瘴欲刹牢膝茅冯诺生末豺挥拌沂弹柳入颜辩票订宏瓶悄鹃爸枉卡妨阵见捷日门铸鄂坷拯茄帚肺趁凋丰跨锯朽页哇丁殉滥痊菲灼冕糠甜育逆倦壮忍充面裹晋引测微穗它横颊症艰瓷丧复苇碧怨沸缴夸媳赶沧尝征狄屯捞姻柬橡哲椎沂舞紧犯弓欺喀殖吼淄趟彦墒粗狰棺念剔贡乒较够愿墓炎签上娜趣傣乌冀欲粗骄蜘哄洞冈信择搪景铡患背策缅幅