T∕CACM 1432-2023 纤维肌痛综合征诊疗指南.pdf

ICS 11.020 CCS C 05 团体标准 T/CACM 14322023 纤维肌痛综合征诊疗指南 Guidelines for the diagnosis and treatment of fibromyalgia syndrome 2023-01-10 发布 2023-01-10 实施 中 华 中 医 药 学 会 发 布 T/CACM 14322023 I 目次 前言.II 引言.IV 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 临床问题及推荐意见.2 4.1 临床问题 1：如何对 FMS 患者进行诊断.2 4.2 临床问题 2：FMS 需要与哪些疾病进行鉴别.2 4.3 临床问题 3：如何选择 FMS 病情评估工具.4 4.4 临床问题 4：FMS 患者的治疗原则和目标是什么.5 4.5 临床问题 5：FMS 治疗有效的定义是什么.5 4.6 临床问题 6：如何开展 FMS 的患者教育.6 4.7 临床问题 7：非药物疗法治疗 FMS 的有效性和安全性如何.7 4.8 临床问题 8：如何使用中药对 FMS 患者进行治疗.10 4.9 临床问题 9：如何使用西药对 FMS 患者进行治疗.11 4.10 临床问题 10：FMS 患者合并心理疾患时如何处理.12 4.11 临床问题 11：如何进行 FMS 患者的自我管理.12 4.12 FMS 诊疗路径.14 附录 A（资料性）1990 年及 2016 年美国风湿病学会发布的 FMS 分类/诊断标准.16 附录 B（资料性）修订版纤维肌痛影响问卷.18 附录 C（资料性）指南编制说明.20 参考文献.23 T/CACM 14322023 II 前言 本文件按照 GB/T 1.12020 标准化工作导则 第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别这些专利的责任。本文件由中华中医药学会风湿病分会提出。本文件由中华中医药学会归口。本文件负责起草单位：中华中医药学会风湿病分会，海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会纤维肌痛综合征中西医研究学组。本文件参与起草单位：中国中医科学院广安门医院、北京协和医院、深圳大学附属华南医院、陆军军医大学第一附属医院、黑龙江中医药大学附属第一医院、中国人民解放军联勤保障部队第九八医院（白求恩国际和平医院）、中日友好医院、广东省中医院、浙江中医药大学、中国中医科学院望京医院、首都医科大学附属北京中医医院、长春中医药大学附属医院、哈尔滨医科大学第二附属医院、贵州中医药大学第二附属医院、湖南中医药大学第一附属医院、甘肃省中医院、陆军军医大学第一附属医生、内蒙古自治区中医医院、北京中医药大学东方医院、山东中医药大学附属医院、山西省中医院、安徽中医药大学第一附属医院、天津中医药大学第一附属医院、北京同仁堂中医医院、江苏省中医院、上海市中医院、云南中医药大学第一附属医院（云南省中医医院）、南方医科大学中医药学院、青海省中医院、中国中医科学院研究生院、上海市光华中西医结合医院、南京中医药大学、西安市第五医院(陕西省中西医结合医院）、深圳市中医院、长春恒康中医医院、洪湖市中医医院、广西中医药大学附属瑞康医院、河南省中医院（河南中医药第二附属医院）、宁夏医科大学总医院、福建中医药大学附属第二人民医院、辽宁省中医院、河北以岭医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、四川省骨科医院、云南省中医医院、内蒙古医科大学中医学院、江西中医药大学附属医院、新疆医科大学第四附属医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、北京人民医院、中国人民解放军总医院、兰州大学循证医学中心。本文件主要起草人（按姓氏笔划排序）：于静（辽宁省中医院）、马武开（贵州中医药大学二附院）、马桂琴（中国中医科学院广安门医院）、王义军（中国中医科学院望京医院）、王北（首都医科大学附属北京中医医院）、王成武（长春中医药大学附属医院）、王振宇（哈尔冰医科大学第二临床医院）、王莘智（湖南省中医附一医院）、王健（中国中医科学院广安门医院）、王海东（甘肃省中医院）、王海隆（中国中医科学院广安门医院）、方勇飞（陆军军医大学第一附属医院）、付新利（山东中医药大学附属医院）、吕新亮（内蒙古自治区中医院）、朱跃兰（北京中医药大学东方医院）、刘英（山东中医药大学附属医院）、刘品莉（山西省中医药研究院）、刘健（安徽中医药大学第一附属医院）、刘维（天津中医药大学第一附属医院）、齐岩（北京同仁堂中医医院）、纪伟（南京中医药大学附属医院）、苏晓（上海市中医医院）、李兆福（云南中医学院第一附属医院）、李征（中国中医科学院望京医院）、李泽光（黑龙江中医药大学附属第一医院）、李振彬（中国人民解放军联勤T/CACM 14322023 III 保障部队第九八医院）、李娟（南方医科大学南方医院）、李琴（青海省中医院）、李满意（河南风湿病医院）、杨卫彬（中国中医科学院研究生院）、吴庆军（北京协和医院）、吴金玉（广西中医药大学第一附属医院）、何东仪（上海市光华中西医结合医院）、汪悦（南京中医药大学）、张华东（中国中医科学院广安门医院）、张俊莉（西安市第五医院）、张剑勇（深圳市中医院）、张海波（长春恒康中医院）、周祖山（湖北省洪湖市中医医院）、庞学丰（广西中医药大学附属瑞康医院）、郑福增（河南省中医院）、孟庆良（河南省中医院）、赵凯（宁夏医科大学总医院）、赵钟文（福建中医药大学附属第二人民医院）、姜泉（中国中医科学院广安门医院）、贾园（北京大学人民医院）、高明利（辽宁省中医院）、郭刚（河北以岭医院）、唐晓颇（中国中医科学院广安门医院）、涂胜豪（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、陶庆文（中日友好医院）、黄清春（广东省中医院）、黄慈波（深圳大学附属平湖医院）、曹炜（中国中医科学院广安门医院）、梁东风（解放军总医院）、梁翼（四川省骨科医院）、彭江云（云南省中医医院）、温成平（浙江中医药大学）、喻建平（江西中医药大学附属医院）、董秋梅（内蒙古医科大学中医学院）、焦娟（中国中医科学院广安门医院）、雷鹏（陕西省人民医院）、照日格图（新疆自治区中医院）、薛鸾（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院）。T/CACM 14322023 IV 引言 纤维肌痛综合征（FMS）的患病率约1.3%8%，各个年龄均可发病，高发年龄为40岁60岁，患病女性明显多于男性，比例大约为2:17:1，是仅次于骨关节炎的第二大风湿病，且随着年龄的增长患病率呈增长趋势。FMS严重影响患者的生活质量，与类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等风湿性疾病以及慢性阻塞性肺病、心力衰竭相比，FMS患者的生活质量显著下降。我国尚缺少FMS大样本的流行病学数据，临床诊断也存在很多难点，近期国内报道显示，90%的FMS患者在首次就诊时并没有得到正确的诊断，确诊平均延迟2年，说明在我国FMS极容易被漏诊。小样本流行病学调查研究显示，与国外患者相比，我国纤维肌痛综合征患者临床症状程度可能较轻，这一现象增加了本病诊断和鉴别诊断的难度。FMS在中医古籍中无相应的病名记载，中医对疾病的命名方式主要根据症状、病因、病机、病位等多种方法，由于FMS症状谱复杂，患者的主诉差异较大，依据其临床表现，对于本病的命名曾用“周痹”、“肝痹”、“筋痹”、“气痹”和“肌痹”等论之。2018年，经中华中医药学会风湿病分会组织业内专家论证，在国家中医药管理局中医优势病种纤维肌痛症中医临床路径和诊疗方案中采用了“筋痹”的中医病名。为进一步提高临床对 FMS 的重视，更有效地指导医生对 FMS 进行规范管理，中华中医药学会风湿病分会遵循国际指南制订方法和步骤，基于当前最佳证据，联合心理学科专家，经过中华中医药风湿病分会专家和西医风湿病专家的广泛论证而制订了 纤维肌痛综合征诊疗指南。本指南在于规范 FMS的临床诊断、评估、治疗及调摄，为从事风湿病诊疗工作的各级医院以及社区诊疗中心的中医医师、中西医结合医师、西医医师、社区全科医师及护理人员等提供本病标准化处理策略与方法，全面提高纤维肌痛综合征的临床疗效和科研水平，促进与国际学术交流。由于受地域、环境、种族、民族、生活习惯的影响，在具体实施过程中，应结合临床实际情况而定。T/CACM 14322023 1 纤维肌痛综合征诊疗指南 1 范围 本文件提供了对纤维肌痛综合征的临床诊断、评估、治疗及调摄等问题的指导，并给出了推荐的标准化处理策略与方法。本文件适用于指导各级别医院以及社区诊疗中心的风湿专业中医医师、中西医结合医师、西医医师和社区全科医师对纤维肌痛综合征患者的诊疗。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 16751（所有部分）中医临床诊疗术语 3 术语和定义 GB/T 16751（所有部分）界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1 纤维肌痛综合征 fibromyalgia syndrome FMS 以慢性弥漫性疼痛、睡眠障碍或无恢复性睡眠、疲劳和认知障碍为核心症状，还常伴有身体僵硬、感觉异常等躯体症状和焦虑、抑郁等心理症状的疾病。注：纤维肌痛综合征，也称为纤维肌痛症。3.2 筋痹 tend inous pain 多由于过度劳累、筋脉受伤，或感受寒冷、气血痹阻所致。以四肢筋脉肿胀、疼痛，渐至肌肉、关节肿胀，皮色暗红，屈伸不利为主要表现的肢体痹病类疾病。3.3 药品不良反应 adverse drug reaction ADR 合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。T/CACM 14322023 2 4 临床问题及推荐意见 4.1 临床问题 1：如何对 FMS 患者进行诊断 推荐意见 1：推荐医师依据 1990 年或 2016 年美国风湿病学会发布的 FMS 分类/诊断标准进行诊断（1C），参见附录 A。对于临床表现不典型的疑似 FMS 患者（“疑似”指纤维肌痛症状量表13 分），建议转诊至风湿科进行协助诊断（专家共识）。FMS患者主要临床表现为全身弥漫性关节肌肉疼痛和多种非特异性伴随症状，如睡眠障碍、疲劳、外周压痛点、认知障碍、头痛、晨僵、寒冷不耐受、肠易激惹症状、膀胱易激惹症状，以及心悸胸痛等，抑郁的发生率为20%40%（患者一生中为58%71%）。FMS的全身弥漫性疼痛要符合慢性疼痛的特点，即疼痛至少要持续3 m以上。在1990年美国风湿病学会的第一版分类标准中，特定部位压痛阳性是重要的内容，FMS病情变化对这些阳性压痛点的影响有限，因此开展FMS临床研究时多采用。由于1990版标准中压痛点检测的不便，2010年，为了降低1990版分类标准的难度，同时提高对疼痛以外FMS核心症状的重视，美国风湿病学会发布了新版FMS诊断标准，根据FMS主要临床表现组成的量表评分即可作出诊断，包括评估疼痛弥漫程度的普遍疼痛指数（Wide spread pain index,WPI）和主要症状严重程度的症状严重性评分（Symptom Severity Score,SSS，由认知障碍、无恢复性睡眠、疲劳症状的严重程度评分和躯体症状数量评分组成）。2011年和2016年对此版诊断标准进行了两次修订，主要对躯体症状数量评分进行了适当简化和躯体疼痛部位进行了区域划分。目前尚无来自我国的、针对FMS量表法诊断标准的本土化验证研究报道，但在亚洲，日本于2013年报道了2011修订版标准本土化验证的敏感性和特异性分别为83%和91%，韩国于2019年报道了2016修订版标准本土化验证的敏感性和特异性分别为93%和91%。因此，在采用量表法诊断时，建议首选2016修订版分类标准。在诊断的正确性方面，风湿专科的误诊率最低。曾有国内报道87.6%（113/129例）的FMS患者在首诊中被误诊，这些被误诊患者所就诊的医疗机构或专科类别中，个体诊所约占49%，药店坐诊医生约占30%，医院其他科室约占16%，风湿专科门诊约占5%。因此，对于临床表现不典型的、纤维肌痛症状量表（fibromyalgia severity，FS）13分的疑似FMS患者，建议转诊至风湿科进行协助诊断。4.2 临床问题 2：FMS 需要与哪些疾病进行鉴别 推荐意见 2：许多疾病都会出现慢性肌肉疼痛症状，需与 FMS 重点鉴别的疾病有：肌筋膜疼痛综合征、脊柱关节病、结缔组织病、类风湿关节炎、骨关节炎、骨质疏松症、风湿性多肌痛（2C）以及炎性肌病、软组织风湿症、甲状腺功能异常、慢性疲劳综合征、心理疾病等（专家共识）。主要从各个疾病的常见伴随症状、实验室指标、影像学检查等方面予以鉴别，必要时可联合多学科进行鉴别诊断（专家共识）。FMS症状谱广、缺乏特异的实验室阳性指标和放射学异常征象，加剧了本病诊断难度。我国尚缺少FMS大样本的流行病学数据，临床诊断也存在很多难点，依据近期国内报道显示，90%的FMS患者在首次就诊时并没有得到FMS的诊断，被漏诊，首次确诊时间平均延迟2 a。与国外患者相比，我国FMS患者临床症状程度可能较轻，增加了鉴别诊断的难度。T/CACM 14322023 3 本病极易与局限性躯体疼痛性疾病相混淆，如肌筋膜疼痛综合征等，2016版修订标准对躯体疼痛部位进行了区域划分，以资鉴别。一项来自国外的多中心研究表明，参与调查的427例FMS患者误诊率为13.3%，被误诊的疾病依次为脊柱关节病（16例，3.7%）、结缔组织病（15例，3.5%）和类风湿关节炎（13例，3.0%）。也有FMS被误诊为强直性脊柱炎、多发性肌炎、周围血管病的个案报道。此外，软组织风湿症、甲状腺功能异常、慢性疲劳综合征、心理疾病等疾病也常出现肌肉疼痛，或伴有疲劳、睡眠障碍、认知障碍、情绪障碍等FMS常见临床症状，诊断时需进行鉴别，必要时可联合内分泌科、心理科等进行鉴别诊断。具体鉴别见表1。“弥漫性躯体疼痛”见于所有FMS患者，是本病“最核心”的症状。这种“弥漫性躯体疼痛”并非单纯的肌肉疼痛、神经性疼痛或心理疾病的躯体症状，也并非年老患者的机械性下腰痛（伴或不伴有下肢内侧或外侧的肌肉疼痛）。这种躯体疼痛必须同时具有弥漫性（11/18个压痛点或4/5个疼痛区域）和慢性（持续3 m以上）的特点。需要注意的是，FMS的诊断并不影响其他疾病诊断，无需排除其他疾病的存在，如患者的伴随症状、实验室指标、影像学检查支持其他疾病的诊断，应予以同时诊断。1990版分类标准将本病分为原发性和继发性，原发和继发在临床表现、诊断、治疗和预后方面无明显差异，是人为区分的。这种分类方法在临床试验中会更有意义，因为临床试验本身要求症状不是来自于另一种确诊的疾病。T/CACM 14322023 4 表1 纤维肌痛综合征鉴别诊断要点表 疾病名称 疼痛 睡眠障碍 疲劳 认知 损害 滑膜炎 血沉、C反应蛋白 自身抗体 常见合并症 影像学检查 纤维肌痛综合症 周身广泛疼痛 常见 常见 可见至常见 无 正常 无 慢性头痛、肠易激惹综合征、情绪障碍、寒冷不耐受、心悸胸痛等 无 肌筋膜疼痛综合征 局部疼痛 不常见 不常见 无 无 正常 无 无 无 脊柱关节病 炎性下腰痛 不常见 不常见 无 可见，常见于下肢大关节 升高 有 指（趾）炎、眼炎、肠炎 骶髂关节炎 未分化结缔组织病 可出现关节痛或肿痛，肌痛或肌无力 无 可见 无 可见 可升高 有 皮肤黏膜损害、雷诺现象 可有肺间质改变 类风湿关节炎 关节肿痛（好发于四肢小关节）不常见 可见 无 很常见 升高 有 类风湿结节、肺间质病变、贫血、眼炎 关节骨质破坏、间隙狭窄，甚结构丧失，常有肺间质改变 骨关节炎 关节疼痛或胀痛（好发于手远端指间关节、髋关节、膝关节、颈椎、腰椎）不常见 不常见 无 可见 多正常 无 无 骨赘形成 骨质疏松症 可有腰背疼痛，严重者可见全身疼痛 不常见 可见 无 无 正常 无 骨折 骨密度降低，骨小梁减少 风湿性多肌痛 持续性颈、肩胛带、骨盆带肌疼痛 不常见 可见 无 可见 升高 无 巨细胞动脉炎 无 炎性肌病 四肢近端肌肉疼痛、无力 不常见 很常见 无 可见 升高 有 间质性肺炎 四肢近端横纹肌炎症表现，常有间质性肺炎 软组织风湿症 关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛 不常见 常见 不常见 无 正常 无 寒冷不耐受 无 甲状腺功能异常 可见 常见 可见 常见 无 正常 无 甲亢性/甲减性心脏病、甲亢性周期性麻痹、甲减性寒冷不耐受和疲乏 甲状腺超声异常 慢性疲劳综合征 可见 可见 常见 常见 无 正常 无 慢性头痛、情绪障碍 无 心理疾病 可见 可见 可见 可见 无 正常 无 感知、思维、记忆、情感、意识和动作行为等方面的多种症状 无 4.3 临床问题 3：如何选择 FMS 病情评估工具 推荐意见3：评估时，建议至少要涵盖疼痛的范围和程度，疲劳、睡眠和躯体功能的FMS核心症状，并针对每位患者的突出症状，如认知障碍、情绪障碍等，使用相应量表进行评估（2D）。建议采用经过我国本土化验证的、适宜的量表对FMS病情进行评估（2D）。FMS首次确诊后，对病情开展全面评估是确定初始治疗方案的重要依据。持续性肌肉疼痛是FMS的最核心症状，评估时，建议至少要涵盖疼痛的范围和程度。此外，在本病的疾病过程中出现的疲劳、睡眠障碍、认知障碍、抑郁和焦虑、躯体功能下降等症状也对患者的生活质量有显著影响，这些都是T/CACM 14322023 5 影响患者治疗决策和治疗阶段性目标制订的重要因素。因此，全面的病情评估应包括对疼痛、疲劳、睡眠和躯体功能FMS的核心症状的评估，以及每位患者的个体化突出症状，如认知障碍、情绪障碍等。目前常用于评估 FMS 疼痛、躯体功能、睡眠质量和疲劳感的量表如下：疼痛程度：视觉模拟疼痛评分（pain visual analogue scale，pain VAS）和疼痛数字分级法（Pain intensity numerical rating scale,NRS）；疼痛范围：WPI；躯体功能：纤维肌痛影响问卷（fbromyalgia impact questionnaire,FIQ）和修订版纤维肌痛影响问卷（rivised fbromyalgia impact questionnaire,FIQR）中的躯体功能维度、健康评定问卷（health assessment questionnaire,HAQ）以及生活质量评价量表（the short form-36 health status questionnaire,SF-36）等；睡眠质量：匹兹堡睡眠质量指数量表（the pittsburg sleep quality index,PSQI）等；疲劳感：疲劳严重度量表（fatigue severity scale,FSS）、多维疲劳量表（multidimensional fatigue inventory-20,MFI-20）等。FIQ 是国际普遍使用的评估 FMS 整体病情的量表，FIQR 则简化了 FIQ 的条目，并改良了复杂的计算方法，被广泛应用于 FMS 诊疗及临床试验，但尚无经过本土化验证的中文版本。FS 也称多症状不适量表（Poly symptomatic distress，PSD），是 WPI 和 SSS 分值之和，也可用于本病的病情评估。注：修订版纤维肌痛影响问卷的格式和内容可参考附录 B。4.4 临床问题 4：FMS 患者的治疗原则和目标是什么 推荐意见 4：治疗原则：FMS 患者的治疗应基于患者教育，从以锻炼为主的非药物治疗到药物治疗，即循序渐进的多学科治疗模式为首要原则，医患双方应共同参与治疗决策（专家共识）。治疗目标：治疗目标为减轻疼痛等核心症状，提高患者生活质量（专家共识）。在治疗过程中，应根据患者的病情建立阶段性目标，阶段性目标需具有可测量性，建议医患共同参与阶段性目标的制定（2D）。欧洲抗风湿病联盟 2017 年发布的 FMS 管理指南推荐：FMS 的治疗方案应在与患者共同决定的基础上，采取循序渐进的多学科治疗模式。首先是患者教育和以锻炼（有氧运动或力量训练）为主的非药物治疗；如果无效，则应根据患者的具体情况考虑以下治疗方法：对伴有情绪障碍的患者可采用心理治疗，对严重疼痛或睡眠障碍的患者可采用药物治疗，对躯体功能严重下降的患者推荐多元化的康复治疗。减轻疼痛等核心症状，提高患者生活质量是 FMS 治疗的终极目标。阶段性治疗目标的设立可以给治疗以指向性，更重要的是增强患者对治疗的信心和配合的积极性。在应用评价工具的基础之上，多学科合作建立以患者为中心的、积极的治疗目标十分重要，阶段性目标应当关注重点影响患者生活的症状因子。同时，设定的目标应具有特异性、可测量性并反映不同患者的症状严重程度。首次确诊时即设立治疗目标可为以后的随访提供可操作的模式，帮助达成目标及跟踪病情进展。医生与患者共同参与设定治疗的合理期望值可以帮助医患双方建立有效的合作关系，将矛盾风险最小化。4.5 临床问题 5：FMS 治疗有效的定义是什么 T/CACM 14322023 6 推荐意见 5：对于 FMS 治疗有效的定义，建议至少要在以下 3 个方面同时得到改善：疼痛；躯体功能；睡眠质量或者疲劳感（2C）。出于研究的目的，美国风湿病临床试验结局指标工作组提出了FMS的结局评估应在包括症状和生物标志物在内的12个领域中进行选择，包括疼痛、疲劳、睡眠、抑郁或焦虑、僵硬、消化不良、患者对自身健康的整体印象、躯体功能、躯体压痛、脑脊液以及生物标志物和与疼痛相关的神经影像标志物（如果有）。由于以上标准在临床诊疗中太过复杂、可操作性差，工作组提出了新的FMS治疗应答标准，要求至少要在4个领域得到改善：疼痛，躯体功能，以下任意2个领域：睡眠质量、疲劳感、焦虑或认知功能障碍；并提出了简化版治疗应答标准：疼痛，躯体功能，睡眠质量或者疲劳感，至少3个方面得到改善。4.6 临床问题 6：如何开展 FMS 的患者教育 推荐意见6：临床医生应重视对FMS患者的教育，推荐在首次诊断时即开展患者教育（专家共识），且贯穿治疗全程（1B）。患者教育内容应包括 FMS 的病因、病理机制、常见症状、治疗、预后与注意事项等的讲解（2C），以及中医病因病机和治疗等知识的讲解（专家共识）。患者教育形式应多样，可采用一对一谈话、讨论、讲座、网络等，发放纸版印刷物建议作为患者教育的补充(2D)。对 FMS 患者开展有针对性的疾病教育，可以提高患者对疾病的认识、提高患者对临床诊疗的依从性，对治疗起到积极的作用。2019 年 1 项系统评价结果显示单用患者教育可以改善躯体疼痛，但是在不同研究之间患者教育的频次、时长及教育内容存在较大差异。2013 年 1 项 RCT（n108）结果显示，与常规教育相比，深入的 FMS 患者教育在结束 12 m 后，患者的整体功能状态（Cohend0.36，95%CI2.49，3.81）和抑郁(Cohend0.30，95%CI0.26，0.93)都有所改善。教育与运动相结合使自我效能得到更大的改善。2007 年 1 项 RCT 结果显示，与单独患者教育相比，患者教育与有氧运动及柔韧性训练联合可以更明显改善 FMS 患者的社会功能。对患者进行教育的时机应在首次确诊时。FMS 患者常出现诸多负面情绪，医生应尽早向患者开展教育，特别是对于某些患者，通过患者教育就有可能提高其对现阶段健康状态的满足感。患者教育的内容包括：FMS 的病因、病理机制、症状表现（疾病迁延不愈的慢性特点）、治疗策略、预后以及如何通过自我管理改善症状。除此之外，对寻求中医治疗的患者，建议增加对中医病因病机和治疗等知识的讲解，帮助患者从中医学角度认识 FMS 出现的诸多症状，以减轻患者的思想负担。本病起病或因禀赋不足，或因年老阴血亏虚、则筋脉失养，风、寒、湿邪均可趁机侵袭筋脉而致本病；或平素或好忧虑、或好悲伤、或好急躁，可导致七情化火伤津灼阴，筋脉失于濡养，或七情郁结，气机疏泄不利致血行缓慢、痹阻筋脉，而致本病。其核心病机为枢机不利，所形成的气滞、湿蕴、痰凝、血瘀，导致百症丛生：肝血不足、筋失所养见筋纵疲乏，肝气郁滞而不达四末见畏寒肢冷；肝血不足、肝阳上亢见头痛；而肝与五脏关系密切，母病及子，血不养心、心神不宁或脏病及腑，肝胆郁热见睡眠障碍；木旺乘脾，则脾之运化T/CACM 14322023 7 呆滞，湿浊痰饮内生，木旺侮金，肺失宣发，都可导致水津运化输布失常，阻滞筋脉，发为筋痹，并出现脾胃等一系列症状；肝阴不足，下汲肾阴、髓窍失养见认知功能障碍，等等。教育方式是否得当是患者教育取效的基础，患者教育的形式应灵活多样，充分体现患者的个体差异并加强参与感。具体形式可采用一对一谈话、讨论、讲座等。而单纯依靠分发宣传材料进行教育不能提高患者对疾病的认知，也不能有效地对患者的日常生活产生影响，因此，宣传手册这类书面资料，仅能作为补充读物，不建议成为患者教育的主要方式。也有研究显示，医生通过网络对患者开展疾病教育，可以很好地兼顾个性化和参与性。4.7 临床问题 7：非药物疗法治疗 FMS 的有效性和安全性如何 推荐意见7：推荐FMS患者进行合理的运动锻炼，建议首选单一的运动形式，根据患者健康情况和个人喜好可采取有氧运动、力量训练、气功（太极拳、八段锦、六字诀、五禽戏等）、瑜伽、拉伸运动、水中运动（1B）。疗程至少3 m(2C)。运动在FMS治疗中的占有重要地位。2020年1项系统评价再评价对包括有氧运动、力量训练、气功、太极、瑜伽、拉伸运动、水中运动以及联合运动的37项系统评价进行了分析，虽然这些系统评价之间异质性较大，但结果都显示出运动疗法可以减轻躯体疼痛（轻度改善到明显改善）、提高生活质量（小部分系统评价显示出较大的改善作用）、改善抑郁症状（轻微改善）和认知障碍（较大改善）；在缓解疲劳方面，力量训练、气功、有氧运动分别具有大、中和小的改善效果；2项系统评价显示对睡眠有中等的改善作用；另2项系统评价显示对焦虑情绪有较小的改善效果；最常见的运动相关的不良事件是肌肉疼痛，无严重不良事件的报道。我国的传统气功是以意识、呼吸、动作密切结合的民族传统健身项目。与增加心率和呼吸量以满足肌肉所需氧气的有氧运动等运动形式不同，气功练习者通常将注意力集中在躯体运动和呼吸上，以达到高度专注以及深度放松的状态，锻炼时心率变化较小，呼吸频率会主动降低。在国际上，气功与瑜伽被统称为冥想运动。在国外，较著名的太极拳常与气功并列称之，而实际上，太极拳不仅是拳术，亦属于气功。工作组对包括太极拳、国家体育总局标准版八段锦、国医大师路志正版八段锦、六字诀、五禽戏等治疗FMS的RCT进行了系统评价（13项研究，n1150），中位练习时长为60min/次（范围30min90min），中位疗程为12 w（范围6 w24 w），传统气功可以显著减轻疼痛SMD0.83,95%CI(1.07,0.59)、提高生活质量SMD0.71,95%CI(1.07,0.35)、改善睡眠SMD0.48,95%CI(0.74,0.22)、疲劳SMD1.28,95%CI(2.11,0.46)和抑郁SMD0.65,95%CI(0.85,0.44)；其中3项研究在干预结束后进行了24 w52 w的随访，显示部分疗效可长期持续，具体为减轻疼痛SMD0.65,95%CI(0.92,0.38)、提高生活质量SMD0.73,95%CI(1.00,0.45)和睡眠质量SMD0.53,95%CI(0.79,0.26)；其中1项RCT显示太极拳干预的疗效与疗程有关，疗程24 w的干预效果优于12 w，但习练频率与疗效未发现相关性；Meta回归分析发现病程越短，疗效越佳；安全性方面，仅有3项研究报告了治疗相关的不良反应，均为轻度到中度的骨骼肌肉疼痛，发生率为9.2%。为保证疗效，推荐运动锻炼的疗程不应短于3 m。2020年1项系统评价研究了运动疗法结束后的后续效应，在3 m8 m的运动疗法治疗结束后，短期（6 m）和中期（6 m，且12 m）随访时发现患者的躯体功能和疼痛症状较参加运动疗法前有所提高或减轻分别为短期：SMD7.68,95%CI(T/CACM 14322023 8 13.04,1.84)和SMD0.88,95%CI(1.33,0.27)，中期：SMD6.04,95%CI(9.25,3.01)和SMD0.51,95%CI(0.92,0.06)，而治疗效果在长期（12 m）随访时消失躯体功能：SMD4.33,95%CI(10.46,1.97)，疼痛SMD0.18,95%CI(0.77,0.42)。运动锻炼有一定的学习难度和运动强度。建议患者初学阶段在医生的指导下进行。习练者先掌握动作大致要领，并结合自身身体状况，调整好用力的大小，对于有难度的动作，可逐步完成，不要急于求成。需呼吸配合的运动形式，建议待动作娴熟后再结合动作的升降开合，有意识地配合呼吸。在这一过程中，可能会出现肌肉关节酸痛、肢体僵硬、动作不协调等，需要经过一段时间和数量的练习以达到最佳效果，如上述症状程度较重，建议前往医院诊治。推荐意见8：对于有意愿的患者，在已进行运动锻炼的基础上，可以结合患者的具体情况制定个体化方案，选择再增加另一种运动疗法或心理治疗进行干预（2C）。多种运动疗法的联合方案被用于治疗FMS，具有较为满意的治疗作用，但是现有证据尚不能确定多种运动的效果是否优于单一运动。2019年1项系统评价比较了联合运动干预(包括以下至少两种：有氧运动、力量训练和灵敏性训练)与治疗等待、非运动(如生物反馈)和其他运动干预，显示联合运动可以减轻疼痛强度MD5.17,95%CI(8.85,1.48)、改善纤维肌痛相关生活质量MD6.95,95%CI(10.51,3.38)和疲劳MD12.93,95%CI(17.79,8.07)、提高躯体功能MD10.99,95%CI(14.80，7.18)；另外，联合运动还可以减轻僵硬症状MD6.51,95%CI（12.28，0.74）；纤维肌痛相关生活质量、疲劳和身体功能的这种改善作用可以持续到6至52 w，甚至更久；一些参与者在运动中或运动后疼痛、酸痛或疲劳的纤维肌痛症状有所增加。2020年1项的系统评价再评价结果显示，坚持长期（26 w）的联合运动可以进一步减轻FMS患者的焦虑情绪。以运动疗法作为基础治疗，联合心理治疗在改善FMS患者疼痛和生活质量方面显示出了一定疗效。2013年1项网状Meta分析显示，运动疗法（包括有氧运动、力量训练和灵敏性训练等）联合心理干预（包括认知行为疗法、正念疗法、疼痛神经心理教育等）在改善FMS患者躯体疼痛、生活质量等方面更为有效。推荐意见9：对于以疼痛为主要临床表现的FMS患者，推荐进行针刺治疗（1B），还可尝试采用引导想象与催眠治疗、经颅直流电/磁刺激、按摩疗法进行治疗（2C）。针刺治疗：2019年1项系统评价（12RCT，n824）显示，经过1 w12 w的针刺治疗，与假针刺（8项RCT）相比，针刺治疗（每次20 min30 min，共1次28次）可减轻疼痛MD1.04,95%CI(1.7,0.38)；其中普通针刺MD0.94，95%CI(1.17,0.72)，电针MD1.14,95%CI(2.18,0.09)；提高患者生活质量MD13.39,95%CI(21.69,5.10)，其中普通针刺MD16.72,95%CI(22.51,10.94)，电针尚无证据。8 w48 w的随访结果显示了针刺治疗的在减轻疼痛方面的远期疗效(MD1.58,95%CI(2.72,0.44)；其中普通针刺MD1.14,95%CI(2.18,0.09)，电针MD0.6,95%CI(1.78,0.58)；提高患者的生活质量MD12.92,95%CI(24.92,0.93)，其中普通针刺MD12.92,95%CI(24.92,0.93),电针尚无证据。其中2项RCT显示普通针刺的短期（1 m3 m）及长期（6 m）的止痛效果优于阿米替林；安全性方面，4项研究报告了瘀伤、疼痛、恶心、针刺不适和症状加重等轻度不良事件发生。以上研究中针刺疗法的常用穴位有合谷、太冲、内关、神门、肝俞、脾俞、足三里、三阴交等，针刺深度由具体穴位而定，刺入相应穴位时要确保“得气”后留针20 min，治疗频次推荐每周1次3T/CACM 14322023 9 次，疗程以4 w12 w为宜，可酌情联合电针治疗。如伴有明显疲劳，建议针刺时加气海、关元、肾俞穴；伴有明显睡眠障碍，可加百会、照海、申脉；伴头痛者，加风池、百会、列缺、太阳穴；伴有认知障碍，加百会、神庭、印堂、太溪、悬钟穴；情绪问题明显者，加百会、印堂；伴肠易激惹症状，加天枢、大肠腧、上巨虚、阴陵泉；伴膀胱易激惹症状，加膀胱俞、中极、阴陵泉。引导想象/催眠疗法：催眠是一种意识状态，包括注意力集中和周边意识减弱，其特征是对暗示的反应能力增强；引导想象是指一个人在没有外部刺激的情况下想象和体验内部现实的动态心理生理过程。2017年1项系统评价显示4 w26 w（累计治疗时长2 h8 h）的引导想象与催眠治疗可提高50%疼痛改善达标率RD0.18,95%CI(0.02,0.35)、改善心理困扰SMD0.40,95%CI(0.70,0.11)，对疲劳、疼痛应对技巧和睡眠障碍都有一定作用；治疗结束后12 w，仍有一定减轻疼痛和改善睡眠质量的效果；没有安全性方面的报道。经颅直流电/磁刺激：FMS特有的中枢敏化涉及感觉处理功能障碍和皮层适应性神经可塑性变化，使用基于大脑皮层电流的神经生理学技术旨在增加大脑皮层的兴奋性，从而促进疼痛调节脑区功能的变化，减轻临床症状。2020年1项系统评价结果显示，与安慰干预相比，2 w3 w内进行了10次15次治疗的经颅直流电刺激（平均每次治疗20min）和经颅磁刺激（平均每次治疗8.5 min30 min），在运动皮层中应用经颅直流电刺激可改善疼痛强度、提高生活质量，同时提高了疼痛阈值；而在运动皮层中应用经颅磁刺激和在背外侧前额叶皮层的应用经颅直流电刺激可提高生活质量，对疲劳的改善具有一定作用，但对疼痛和焦虑抑郁的疗效结果不一、存在争议。安全性方面，可观察到少量的皮肤刺激和疼痛，无严重的不良事件。按摩疗法：2015年1项按摩治疗FMS的系统评价表明，结合了手动拉伸和机械辅助拉伸的肌筋膜松解手法对纤维肌痛症状有益，与安慰剂相比，肌筋膜松解对疼痛有较明显的治疗作用，在治疗结束时对焦虑和抑郁有中等作用，对疼痛和抑郁的正面作用分别可得到中期（3 m12 m）和短期（1 m3 m）的维持；肌筋膜松解也能改善疲劳、僵硬和生活质量；有限的证据显示，结缔组织按摩和指压按摩也可以使FMS患者在某些方面获益；这些研究均未报道不良事件。2020年1项系统评价显示，每次治疗5 min90 min、每周治疗1次5次、累计练习次数为4次20次的肌筋膜释放疗法可以减轻疼痛，并提高患者生活质量；与淋巴管引流、普拉提相比，肌筋膜释放疗法对疼痛和生活质量改善更优。推荐意见10：对于有意愿的患者，可尝试低强度激光照射、浸浴疗法(2C)。低强度激光照射疗法：2019年1项系统评价结果显示：与安慰剂激光相比，2 w12 w的低强度激光照射（波长640 nm950 nm，功率约为0.9 MW1000 MW）治疗有较好的减轻疼痛SMD1.18,95%CI(0.82,1.54)、疲劳SMD1.4,95%CI(0.96,1.84)和僵硬SMD0.92,95%CI(0.36,1.48)症状，缓解抑郁SMD1.46,95%CI(0.93,2.00)和焦虑情绪SMD1.46,95%CI(0.45,2.47)；所纳入的4项研究报告低强度激光照射没有副作用，其余研究没有报道副作用。浸浴疗法：2009年1项系统评价（10项RCT，n446）显示，相较于自来水，中位数为4 h的水疗(时间范围200 min300 min)治疗结束时，疼痛有显著改善SMD0.78;95%CI(1.42,0.13)，并且可以维持较长时间(中位数：14 w)。2018年1项RCT显示，相较于自来水的水疗法，采用每周6次，每次15min的高矿化硫酸盐水的浸浴疗法连续2 w，疼痛和纤维肌痛相关生活质量在治疗结束时显著改善，除焦虑外，患者的抑郁情绪和生