护理制度.doc

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护理部工作实行院长领导下的三级管理，以加强全院护理管理，提高护理质量为目的。1、护理部工作做到年有计划、季有安排、周有重点并及时总结。2、制定、检查各级护理人员职责、护理工作制度、操作规范及疾病护理常规。3、加强护理质量管理，制定完善护理质量管理方案。按质量检查和考评制度，护理部每月进行质量检查一次，每季组织科护士长、护士长进行全面质量检查。采用定期、随时、专题检查方法，对全院的护理质量进行全面控制。4、为提高护理质量和护理业务水平，护理部建立护理查房制度；护理部每季组织一次业务查房，每周一次参加各病区业务查房。查房内容主要以危重抢救病人、疑难特殊病人、新业务新技术开展、教学病例为主。5、为不断提高护士的业务技术水平 ，护理部每月组织业务学习一次，每季组织外出人员学习汇报一次，对各种新技术、新项目的开展，及时组织学习。6、根据工作需要定期召开全院护士大会、科护士长、护士长及科研教学等会议。全院护士大会每年二次，科护士长或护士长会议每周一次，教学会议每年2-4次。科研会议每年一次。7、对全院护理人员的三基训练、三严管理常抓不懈，保证全员参加，人人达标。三基考核除病区、大科组织考核外，护理部每月组织操作考核一次，每年组织理论考试一次。8、每年选派骨干护士、护士长参加省内外各种专业培训、管理培训或到上级医院进修，年培训率大于15%。9、对新分配的护士实行2-3年轮转制，使其较全面地掌握临床护理知识和技能。10、每季召开一次护理安全分析会，排查护理隐患，分析事件原因，确保医疗、护理安全。 二、护理质量管理制度1、护理质量管理实行在分管院长领导下的护理部主任负责制。2、成立院“护理质量管理委员会”及大科、病区“护理质控小组”，实行三级管理，条块结合。3、护士长每日有检查项目，每周有检查重点，月有报表，做到老护士领岗、护士长领班、科护士长检查、护理部督导，确保护理质量及病人安全。4、根据护理质量标准，病区质控小组每周活动一次，每月对所有检查项目检查一次；大科质控小组每月活动一次，每季对所属科室所有项目全面检查一次；护理部每月进行检查，每季对全院各护理单元所有检查项目检查1-2次，全年不留死角。5、护理部每周召开一次科护士长会，每月召开一次护士长会，反馈质量检查情况。每季召开一次全院护理安全通报会，每半年召开一次全院护士大会，表扬先进，点评工作中存在的问题。6、每季召开一次“护理质量委员会”会议，针对各质控组质量检查及护理部巡查中发现的问题，提出整改措施，运用PDCA循环法进行跟踪、反馈，使护理质量不断提高。7、一旦发生护理差错事故、纠纷、输液反应及其他不良事件，要求程度轻者24小时内逐级上报护理部；程度严重者随即上报；节假日上报护理总值班。8、对已发生的不良事件，程度轻者，科室须在48小时内召开安全分析会；程度严重者须在24小时内召开安全分析会，院“护理质量管理委员会”接报告后两周内进行讨论，并将讨论结果及处理意见上报分管领导及“院医疗质量委员会”。当月在“护理质量检查情况通报”及“院考核月报”上通报。三、护理人员管理制度1、护理部是护士管理的职能部门，实行分管院长领导下的护理部主任负责制。2、建立健全三级管理体系（护理部主任科护士长护士长），有明确的各级管理职责。3、依照护士条例及相关法律法规进行护士管理。4、凡进入医院的护理人员，必须具有全日制大专及以上护理学历，经过考核，按人事部门要求办理相应手续。新护士到院一年内必须取得执照并进行注册，否则予以辞退。5、护理部、大科及各科应按各级要求有计划地对各级各类护理人员进行相应地培训，每名护士均应按照继续医学教育规定取得相应的学分。6、进入医院的所有护士必须服从护理部统一调配。尤其遇突发事件时任何人必须无条件服从调动。凡调入的护士，必须按人事部门规定，及时办理执业注册变更手续，未办理手续者视为无执照人员，不允许单独值班。7、各级护理管理人员，根据护理质量管理制度对护士进行定期及不定期检查考核，其结果与职称晋升、提干、评选优秀护士及奖金挂钩。四、护理人力资源调配制度1、护理部根据各护理单元的工作性质、工作量配备一定人力，护士长合理排班，休息不得累积，保证工作正常运行。2、护理单元根据工作需要可实行弹性排班，工作时间符合国家规定，节假日各护理单元必须安排备班，备班者电话保持畅通，做到随叫随到。3、大科内如发生重大抢救等特殊事件需增加人员时，由科护士长与护理单元护士长协商解决，临时调配人员。4、跨科室的护理人员调配，由护理部主任与科护士长协商解决，根据护理工作量及人员情况做好调配，并做好奖金的再分配工作。5、遇有突发事件时，按护理人力资源调配预案进行人员调配。6、凡请病假、事假、公休假、婚假等必须办好相关手续，到护理部备案，请假者将手续送本单元护士长，便于护士长安排工作。7、休产假者，产假结束后到护理部报到，由护理部统一安排工作科室，确保工作不受影响。8、护士长外出开会、学习须经护理部批准；调休1-2天者，须经科护士长批准； 护士长休2天以上或科护士长调休须经护理部批准。 五、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时身份识别确认制度1、护士在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食或从事其他诊疗活动前，应至少同时使用2种或2种以上方法（如核对腕带、核对床头牌、询问病人或家属等）来确认患者身份。2、能有效沟通的患者，实行双向核对法，除核对床头牌外，还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，可由患者陪同人员陈述患者姓名。3、对急诊、危重、昏迷、手术、老人（70岁）小儿及无自主表达能力的患者，必须使用“腕带”标识作为患者身份识别标识。腕带上的信息包括:科别、病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄等；电子腕带还包括识别条码、身份证号。使用时要正确标注“腕带”内容，做到字迹清楚，并经双人核对无误后给病人佩戴，若损坏需及时更换。六、重点患者身份识别和交接制度1、在为患者进行任何护理操作时，操作前、中、后必须进行患者身份识别，确认患者。2、建立腕带身份识别制度。3、身份识别方法：（1）包括患者自行说出本人姓名、核对腕带、核对床头卡。（2）在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入与有创操作时必须至少同时使用两种识别患者的方法。对于能有效沟通的患者，实行双向核对法，即要求患者自行说出本人姓名，并核对床头卡或腕带。对于不能有效沟通的患者，核对腕带及床头卡。4、患者转接过程中做好身份识别。在急诊与病房、手术室、ICU之间，手术室与病房、ICU之间，产房与病房之间进行当面交接，采用两种方式识别患者。危重患者外出须有专人护送，检查者应携带检查单，并于检查时核对交接。5、定期、不定期督查患者身份识别的执行情况。七、使用“腕带”身份识别制度1、腕带是辨别患者的一种标识，用于急诊、危重、昏迷、手术、老人（70岁）、小儿及无自主表达能力的患者。2、腕带上患者的信息包括:科别、病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄等。使用时要正确填写标识上的内容，做到字迹清楚，并经双人核对无误后给病人佩戴。3、腕带一般系在患者的左腕部，特殊情况可系于右腕部或足踝部，要求松紧适宜。护士要经常检查系腕带部位皮肤的完整性及肢端血运情况。4、在进行各种操作、检查、手术、转科等过程中均需严格核对腕带上患者的信息，无误后方可执行。5、各科定期抽查腕带使用执行情况。八、执行口头医嘱制度1、一般情况下，护士不得执行口头医嘱及电话通知的医嘱。2、在危重抢救、手术过程中，医生下达的口头医嘱，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径。4、保留用过的空安瓿，经第二人核对后为可弃去。5、抢救结束后，医生及时补记所下达的口头医嘱，执行者记录执行时间并签名。6、除危重抢救、手术过程中，对擅自执行口头医嘱的行为视为违规，一经发现将给予一定的经济处罚。九、防范患者跌倒、坠床的相关制度1、贯彻预防为主的管理原则，对各级护理人员进行相关知识培训，强化安全意识。2、对易发生跌倒的患者，按跌倒危险因素评估表进行评估，并跟踪监控。3、对新入院患者及易跌倒的患者进行安全教育并采取安全防范措施。4、提供安全就医环境，在床头、卫生间、走廊等处放置统一的防跌倒、放坠床警示标识。5、对易跌倒、坠床的患者重点巡视，给予生活上协助。“防坠床”患者保证床栏在位，对躁动不安患者必要时实施保护性约束，并做好交接班。6、一旦发生跌倒、坠床立即按应急预案进行处理。十、患者跌倒、坠床等意外事件报告制度1、当发生患者跌倒、坠床后，护士应到达现场，立即进行恰当的处置，同时报告当班医生。2、医生赶到现场后，护士应报告事件经过，并协助医生进行伤情判断及进一步救治，必要时请相关科室医生会诊。3、医生立即上报科主任，护士上报护士长、科护士长，2小时内以电话形式上报医务处、护理部，节假日、晚夜间需上报总值班。4、科室24小时内填写不良事件上报表交护理部及相关职能部门，内容包括事情经过、原因分析及处理、改进措施、科室跟踪等。5、执行不良事件零报告管理制度，护士长每月在工作手册中填报，科护士长在护士长例会上对发生情况进行报告。十一、“三基”培训与考核制度1、护理“三基”培训与考核实行护理部-大科-病区三级管理体系，有一名护理部副主任具体分管此工作，各护理单元护士长是第一负责人。2、护理部、大科、护理单元每年根据护理人员继续教育制度制定培训计划，且按要求进行培训、考核。培训可采用早会提问、集中讲解示范等方式进行，对部分基础较差的护士可指派带教老师进行指导。3、加强考核。各单元每月考核“三基”理论、操作一次，大科每月进行操作抽考一次，每季进行理论考试一次，考核成绩上报护理部。护理部对45周岁以下护士每年进行理论、操作考试一次，不合格者给予一次补考机会，如补考仍不达标者按护士岗位管理规定相关规定执行（具体见培训计划）。4、护理部每半年检查一次科室培训工作，并在护士长会议上进行通报。十二、查对制度（一）医嘱查对制度1、接受电子医嘱时，护士须逐条校对，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。2、转抄后医嘱须经第二人查对后方可执行。3、对打印生成的分类执行单和输液瓶签须认真查对，对有特殊执行时间要求的医嘱须注明执行时间。4、每班护士对上一班医嘱要进行查对，每日总查对一次，每周护士长参与查对医嘱一次，并做好记录。5、抢救病人时医生下达的口头医嘱，执行者必须复诵一遍，待医生确认无误后方可执行，保留用过的空安瓿，经第二人核对后方可弃去。6、按照病历书写规范的要求，执行医嘱要及时记录。（二）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射和输液必须严格进行“三查八对”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、有效期、时间和用法。2、备药前要检查药品质量，注意有无变质、瓶身有无裂痕、有效期和批号，软包装液体挤压有无漏水。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者一律不得使用。3、摆药后必须经第二人核对，无误后方可执行。4、易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，有过敏史者禁忌做皮试。如有过敏史及皮试阳性者，须在病历及床头设立标志。一般易因个体差异而产生过敏反应的药物，也必须在用药前询问病人有无过敏史如：磺胺类药物等；使用毒、麻、限制药时，要经双人两次核对，用后保留空安瓿。5、同时用多种药物时要注意有无配伍禁忌。6、操作时，如病人提出疑问，应及时核对，无误后方可执行，必要时与医师联系。（三）饮食查对制度1、每日核对医嘱单、饮食单、床前饮食卡的饮食种类是否相符。2、发饮食前查饮食单与饮食种类是否相符。3、开饭时在病人床边再次核对饮食种类。（四）输血查对制度1、采取血标本时，必须首先核对医嘱及输血协议书、病原学检查结果、病人的住院号、床号、姓名、性别、年龄和诊断。在采血试管上准确无误地填写病人的住院号、床号、姓名，在配血单上粘贴试管条码。2、查血袋上采血时间及失效期，血液有无凝血块或溶血，血袋有无破损。3、查输血单与血袋标签上供血者血型、血袋号、输血品种、血量是否相符，对输注含有红细胞的血液制品必须查交叉配血报告有无凝集。4、查输血单与病人的床号、姓名、住院号、血型及血量是否相符。5、输血前经第二人再次核对无误后方可输入，执行者、核对者在输血单上签全名并注明执行时间、核对时间。6、输血过程中发生反应时，应立即停止输血，保留血袋及输血器，以备送检，汇报医师进行必要的处理。7、输血完毕，应将血袋保留24小时，以备必要时送检。（五） 手术查对制度1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、部位、体表标识、腕带、术中用药及影像资料。2、手术时巡回护士、麻醉医生与手术医生三方严格执行手术安全核查制度。3、查无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全、性能完好。4、使用植入性材料者，术前须查对生产厂家、产品名称、规格、数量、合格证、条形码，并保留凭证。5、凡体腔或深部组织手术，在手术前、缝合前、手术后分别两人核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前数目相符。6、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。（六）供应室查对制度1、下收污染包时，要查对包名、器械数量及终末处理质量。2、准备器械包时，要查对品名、数量、性能及清洗质量。凡属抢救包必须双人签名后包装。3、发放无菌包时，双方认真核对。要查对包名称、数量、灭菌日期、失效日期、灭菌指示胶带。4、灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示剂、无菌包的干燥程度。合格后方可上架、发放。十三、交接班制度1、根据医院和科室的情况实行轮流值班，每班人员运用护理程序针对病人个性化情况实施整体护理。2、值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时完成。3、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告及电脑上的医嘱等。4、值班者必须在交班前完成本班各项常规工作，做好各项护理记录，整理好物品，为下一班做好准备。需下一班执行的医嘱或其他护理措施应做详细交待，与接班者共同做好交接后方可离开。5、值班、交接班过程中如发观病情、治疗、器械物品等交待不清时，应立即查实、确认。接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题，则应由接班者负责。6、各班交接时均要相互进行书面、口头、床头交接。7、交班的方法和要求：（1）早晨集体交接班时，接班人员应严肃认真地听取大夜班护士交班报告。交班时要求做到：交班本上要写清，口头交待要讲清，病人床头要看清。交待清楚后方可下班。（2）日班、小夜班及大夜班下班前均应进行床头、口头及书面交班。中午班进行床头及口头交班。（3）严格执行交接班检查制度，要求做到“五看、五查、一巡视”。五看：看医嘱、看病史报告、看体温本、看各项护理记录、看记事板是否完整准确；五查：查新入院、术前准备、危重瘫痪、大小便失禁、大手术后病人的各项处置是否妥善、及时、齐全；一巡视：对危重、大手术后及病情有特殊变化的病人，交接班人员共同巡视，进行床头交接，护士长必须提前上班巡视病房。十二个不交不接1、护士衣帽，仪表不整洁，不交不接。2、本班工作未完成，不交不接。3、应为下一班做好的准备工作未做好，不交不接。4、输液和输血不通畅，不交不接。5、医疗器械物品基数不符，不交不接。6、各种引流不通畅，不交不接。7、上一班及本班医嘱未查对，不交不接。8、危重病人床单不整洁，不交不接。9、抢救物品不全或损坏，不交不接。10、毒、麻、限制药品基数不符，不交不接。11、治疗室、办公室不整洁，不交不接。12、重危病员的病情动态记录不清，不交不接。十四、标识护理制度1、 各科室护理人员必须熟练掌握护理标识的临床应用。2、 各种标识使用时，严格按照要求放置在相应的位置、写上相关的内容。3、 根据医嘱或病人情况需更改或撤除相应标识时，护理人员应及时执行。4、 各种标识的内容及使用方法：（1）护理级别标识：特护：深蓝色、 一级护理：大红色 、二级护理：淡黄色、三级护理：白色。（2）腕带标识：凡急诊、危重、昏迷、手术、老人（70岁）、小儿及无自主表达能力的患者必须采用腕带标识。腕带上患者的信息包括:科别、病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄、等。使用时要正确填写标识上的内容，并经双人核对无误后给病人佩戴左腕部，特殊情况可系于右腕部或足踝部，若损坏需更新时，需经两人重新核对。（3）过敏标识：药物过敏的病人有二种过敏标识分别警示医务人员注意：床头挂上写有药物名称的过敏标识病历夹封面贴有过敏标识，并在标识上写有“床号、姓名、药名”。 （4）管道标识：留置各种导管的病人都要在管道的适当位置上贴有管道标识，标识上写有管道名称、留置时间。（5）特殊护理标识：需特殊治疗的病人，如膀胱冲洗、胃肠内输入营养液等要在输液架上挂有“禁止静脉输入”的标识。（6）药物标识：治疗室内备用口服药标签为蓝色，外用药、高浓度药物、毒麻药物标签为红色。（7）风险标识：护士评估患者存在发生压疮、跌倒、走失等风险时，必须在床头挂上防压疮、防跌倒、防走失风险警示标识。（8）瓶装氧气需挂满、空标识。5、护士经常检查标识的使用情况，发现问题及时纠正。十五、护理人员考核评价制度1、根据护理人员岗位职责要求确定考评要素，要素包括医德医风、劳动纪律、“三基”专科理论与技能、教学科研能力等。2、考核过程中按照确定目标、实施方案、鉴定决策的考核程序进行考核。3、根据医院管理制度，依照激励的原则，制定绩效考评细则表，定期进行综合考评。4、考评负责人为护理人员的直接上级，负责与考评对象进行考评沟通。年终考核由医院护理部、人事部门统一进行。5、及时将考评结果向人事处、护理部进行反馈，作为护理人员选拔、使用、晋升职称、奖惩等的依据。附：各级护理人员考核评价细则1、招聘考核：对每位应聘人员进行护理理论、技能、面试等考核，确认工作能力。2、上岗考核：岗前培训结束时考核相关知识（见表：新护士岗前培训鉴定表）。试用3个月结束后考核护理制度、工作情况、三基理论及常用操作（见表：试用期护士聘用审批表）。上岗一年考核在岗能力德、能、勤、绩及工作情况、三基理论及专科技能考核。3、签约考核：每次签订合约前考核在岗能力德、能、勤、绩（基础知识及专科知识的考核），合格后方可签约。4、独立值班考核：考核在岗能力、工作态度及工作情况（由各专科考核完成），各种护理设备的应用能力（护理常用器械，仪器的应用能力测评），解决问题的能力等（见表：护士独立值班申请表）。5、注册考核：每次注册前考核在岗能力德、勤、能、绩及完成继续教育学分情况，合格后方可注册。6、年终考核：考核岗位能力测评与医院相统一，德、能、勤、绩考核（院测评表），合格后方可工作。7、竞聘述职考核：考核德、能、勤、绩。考核优良方可聘任。8、护士长、科护士长任期内考核：每年述职测评考核德、勤、能、绩，考核优良方可续聘。9、建立互评和监督机制：病区工作人员测评护士；科主任、病区护士、轮转护士、护士长测评护士长；院中层干部、科主任、护士长测评科护士长；院干部测评护理部主任等。10、病员测评护士：意见簿、书信、服务规范满意度调查表。11、实习生测评带教老师及实习科室。十六、护理人员奖惩制度为严明纪律、奖励先进、处罚落后、调动护士积极性，提高护理工作质量，确保护理工作安全，特制订本制度。第1条 对护士的奖惩实行以精神鼓励和思想教育为主、经济奖惩为辅的原则。第2条 护理部设立以下奖惩方法：1.给予荣誉称号；2.通报表扬；3.经济奖励；4.外出进修学习；5.外出旅游。第3条 对下列表现之一的护士和护理单元，给予奖励：1、爱岗敬业、积极负责，工作得到病人一致好评的护士。2、护理操作规范，技能过硬的护士，考核成绩在95分以上者。3、业务精湛，理论水平较高，教学意识强，带教效果好，受到新护士及实习护士好评的护士。4、不断求知，积极开展护理科研、护理新业务、新技术，且取得各种奖项的护士。5、工作认真细致，严格遵守护理规章制度，能防范杜绝差错事故，有重大贡献的护士。6、管理有方，护理质量检查中成绩在全院名列前茅的护理单元及护士长。7、其他对医院作出贡献，应当给予奖励的个人及集体。以上奖励一般在护士节活动和年底总结时进行。第4条 有下列情形这一，视情节轻重，分别给予直接经济处罚：1、因护理工作疏漏、服务态度等原因引起行风投诉或纠纷的护士及护理单元，报医院护理质量控制委员会讨论，对有效投诉扣科室基础管理不到位扣10分，一般投诉扣3-5分。2、违反护理工作制度导致护理差错的护士，给予相应的批评教育和经济处罚扣5-20分，并督促改进护理工作；科室负责人承担管理责任视情况扣3-10分，护理事故给予警告并按医院相关规定给予经济处罚。3、护理工作质量由护理总值班、护理质控组、科护士长节假日查房、护理部抽查等多种方法检查考核。经每次的护理质控组讨论后，扣除相应的科室基础管理考核分，报医院管理月报通报。4、违反护士着装、仪表规范的，视情况扣1-5分。5、有其他违章违纪行为，应予处罚的，按医院规定给予处罚。第5条 给予护士处分或经济处罚，应当慎重决定，必须弄清事实，取得证据，经过一定会议讨论，征求有关部门意见，并允许受处分人进行申辩。第6条 对护士进行处分，应书面通知本人，并记入档案。第7条 护士及科室对处分决定不服的，允许按规定提请复议；对复议决定不服的，允许向上级主管机关申诉。第8条 受处分的护士，在处罚事项未了结之前，不得提出辞职（医院宣布辞退，开除的除外）。十七、聘用护理人员薪酬制度为进一步规范聘用护理人员薪酬管理，保障她们的合法权益，按照劳动法、劳动合同法的有关规定，结合医院实际，制定本制度。1、护理人员薪酬直接管理部门为人事处，护理部协助进行考核。2、聘用人员薪酬待遇与在编人员一致，实行同工同酬。3、聘用人员薪酬包括岗位工资、绩效工资。岗位工资按资历发放，根据职称、工龄享受相应待遇；绩效工资根据聘用人员的工作表现、工作年限等情况发放，待遇为：（1）本科学历（全日制）护理人员待遇：培训期三个月，月工资1200元；培训期满经考核合格后，享受事业单位见习期待遇（9个月），并享受住房公积金及住房补贴；见习期满经考核合格后，享受科室绩效考核奖金一半；工作满二年经考核合格后，享受科室绩效考核奖金；若考核成绩低于大专学历护理人员平均水平的，享受大专待遇。（2）大专学历护理人员待遇：培训期三个月，月工资900元；培训期满经考核合格后，享受事业单位见习期待遇（9个月）；见习期满经考核合格后，享受事业单位工资待遇；工作满二年经考核合格后，享受科室绩效考核奖金一半；工作满三年经考核合格后，享受科室绩效考核奖金、住房公积金及住房补贴。（3）中专学历护理人员待遇：根据泰人医20081号文件规定，享受现行合同制护理人员工资待遇，待取得大专学历按有关规定执行。（4）新护士工作第一年内享受生活补助费500元/月，第二年800元/月。3、根据相关政策规定享受“五险一金”待遇，产假、病假等休假期间的薪酬待遇参照医院有关规定进行。十八、护理人员岗位管理制度1、护理部是护士岗位管理的责任部门，实行院长领导下的护理部主任负责制。2、以促进护理队伍健康发展为目标，遵循岗责明确、公平公正、效率优先、循序渐进的基本原则，从岗位设置、人力调配、岗位培训、绩效考核、职称晋升等方面进行护士管理。3、根据江苏省岗位管理实施意见，合理划分护理岗位，制定各级人员岗位说明书并督促执行。4、医院只聘用取得护士执业证书的人员从事护理工作。新进岗的护士须完成岗前培训，临床考核合格后，且通过卫生部门注册并自动申请，经护理部研究批准，方可独立值班。5、护理部、大科及病区应按分级要求有计划地对各级各类护理人员进行系统的继续医学教育培训。6、制定院科两级绩效考核方案，对护理人员进行考核，实现同工同酬，体现客观、公平、多劳多得、优劳优得、向一线倾斜，向夜班及高风险、高强度岗位倾斜的原则。7、进入医院的所有护士必须服从护理部统一调配。尤其遇突发事件时任何人必须无条件服从调动。凡调入的护士，必须按人事部门规定，及时办理执业注册变更手续，未办理手续者视为无执照人员，不允许单独值班。8、凡护士在职称晋升、薪酬调整时均需进行考核，结果报人事处。考核内容包括出勤、“三基”考试、护理安全、夜班数等，考核合格者予以聘用或上岗，不合格者，以书面形式通知。制定并执行护理人员申请照顾调离临床一线岗位的管理规定，以保证护士一线队伍稳定。十九、护理人员职业防护制度1、护理人员必须认真执行各项操作规程，减少不必要的有毒、有害物接触。2、化疗药配制应在专用的配药室，由经过专业训练的护理人员进行，没有专用配药室时必须在空气流通，人流较少的室内进行。3、配制化疗药的注射器、输液袋、敷料及放置化疗药物的安瓿等物品，应放在专用塑料袋内集中封闭处理，以免药液蒸发污染室内空气。4、使用后的锐器直接放入利器盒内，禁止徒手直接接触针头、刀片等锐器，禁止向用过的一次性注射器针头盖帽。5、不慎发生锐器损伤后，应立即按刺伤处理程序进行处理，并上报备案，必要时注射相关药品。6、可能接触有毒、有害物的护士，应按规定穿戴防护用品。7、护士在孕期、哺乳期间，安排脱离接触化疗药物及放射线的环境。8、定期对供应室、放射科等护士进行健康体检，必要时免疫接种。9、增强护士防护意识，定期组织护理人员进行防护知识的学习。二十、护理人员绩效考核制度1、在院考核办的领导下，护理部负责制定护理人员绩效考核方案，并设专人负责，科室成立考核小组，负责每月护理人员的绩效考核。2、考核小组成员按照客观、公平、多劳多得、优劳优得、向一线倾斜、向夜班倾斜的原则。对照绩效考核标准对护理人员进行考核。3、考核项目及内容：（1）护理单元工作效率包括：床位使用情况（占床日数）、床位周转情况（出院病人数）、基础护理工作量（等级护理人数）、专科护理工作量（病危病人人数）。（2）临床护理质量包括：住院病人护理质量、护理文书质量、消毒隔离质量、病区管理质量、抢救物品完好率、教学工作完成情况、出院病人满意度、护理投诉与护理差错。（3）护士个人奖金核算方法按照年资系数、岗位系数、职称系数，护理工作完成情况、出勤情况、带教情况、劳动纪律、三基考核、科研论文考核计算。4、护理人员奖金按照要求独立核算。（1）根据各护理单元工作效率及风险，确定各护理单元的奖金系数。（2）护理部根据护理质量管理委员会，对各护理单元护理质量考核结果计算出奖惩分数，在各单元奖金基数中增减。（3）护理单元按照科室护理人员奖金分配方案计算出每个人的奖金数。5、考核评价结束后，各科室应及时与被考核者进行沟通，将考评结果告知被考核者。如果被考核者认为考核结果不公正，与考核者沟通无效，可以向上级部门申诉。6、考核结果将与年度考核、职位晋升、培训要求等方面挂钩。二十一、各级护士岗位培训制度1、实行培训责任制，按护理部、科护士长、护士长进行层层管理，考核结果与个人考核、科室考核挂钩。2、护士长、护理骨干的培训应根据原有知识结构、护理部对护士长工作的要求等建立系列培训课程，形成一定的培训评估模式。3、3年以内护士按照规范化培训计划进行，加强临床实际能力考核力度和护士长的现场指导检查力度。4、加强对护理专门人才的培养，如实干型人才、技术型人才、科研型人才，分类和逐级培养。5、定期组织业务学习、业务查房，应针对不同层次、不同知识结构的人员进行分层培训，培训内容要适应临床工作需求。6、每周一次早会提问制度，根据本专业开展的新业务、新技术组织学习一次。7、有计划地对人员进行院外培训，外出培训由科室前一年提出申请，经科护士长、护理部、院审核同意后方可外出进修学习。学习回来后进行交流，传授给同行，达到知识共享，并将所学的知识应用到实际工作中。8、每年对“三基”进行严格训练，做到人人参加培训，人人考核合格。二十二、护理人员在职继续教育培训与考评制度1、护理人员有权利和义务接受以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的终身性医学护理学教育。2、医院护理部根据护理人员的岗位职责要求、技术职称要求及学科未来的发展方向和需要，制定和实施继续教育项目计划。3、继续教育实行学分制管理，护士参加继续教育项目的审查与登记由护理部统一管理。4、中、高级护理人员根据专科发展需要重点进行国内外新理论、新进展的教育。5、护理人员继续教育的途径可采用院内、外进修、学习、集中授课、网络函授、自学考试等多种形式进行。凡参加继续教育项目护理人员，持有效证件或证明，每年底到护理部进行登记，将学分填入继续医学教育登记表和继续教育证书。6、护理人员继续教育的内容可包括护理基础理论、基本知识、基本技能及护理学科新知识、新技术、新业务；国内外医学发展新动态；管理知识、社会人文知识，计算机、外语等与护理工作有关的理论和技能。7、护理人员任职期满学分达不到规定要求的(高、中级人员I类学分10分，类学分15分，合计25学分；初级人员I类学分5分，类学分10分，合计15学分），不得晋升或续聘相应的专业技术职务；经国家考试取得执业证书在注册期限内未获得规定的继续教育学分者，不得进行注册。附：护理人员继续教育学分计算方法（详见医院继续教育制度）二十三、开展优质护理服务保障制度1、优质护理服务是一项民生工程，医院一把手亲自负责，全院各部门相互协调积极配合。2、增加护理人力的投入。加大护士的招聘力度，每年护士自然增长数大于医院发展的需要，在人员相对不足的情况下，与华南物业公司联合，招收护理员，统一培训，考核合格后充实到临床一线，协助护士完成病人的生活护理。3、消毒供应中心实行全院全面下收下送。科室需用物品在网上申报，供应室每日定时送到病区，特殊需要随时送。4、器材设备科服务到病房。按照申报安排下送，设备故障时拨打6000号，维修人员及时下病区维修，需要送设备科维修的设备由设备科人员取送。5、营养科送餐服务到床头。依据不同病种及病人的需求制定多种营养套餐，病人入院后由营养师到病房协助病人配餐，满足病人的就餐需要。6、库房物资配送到病区。科室使用的办公用品、一次性耗材等，由专人按网上申请计划单送达相关科室。7、患者服务中心专人负责全院陪检、护送工作。住院患者的各种检验标本，有患者服务中心专人定时收取，急诊标本15分钟内送达检验科，患者外出检查需护送者由科室电话通知患者服务中心派人陪检。8、药物专人配送。静脉药物配置中心完成全院50%静脉用药的配送，减轻了临床护士的负