医疗工伤社会保险管理制度.doc

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本办法适用于公司录用（不含试用期）、身体健康，已加入公司医疗基金会的员工。第三条 医疗基金会实行自动加入的原则。凡体检合格，属公司正式员工即成为公司医疗基金会会员。第四条 会员享有、承担本办法规定的一切权利和义务。辞职、辞退或自动离厂的（从书面提出辞职被批准、被辞退及自动离厂之日开始）， 则自然丧失会员资格，不再享有会员的一切权利,不再承担会员的一切义务，会费不予退还。（一） 定期缴纳会费；（二） 按照本办法规定的标准、范围、程序就诊和报销医疗费用；（三） 对医疗基金会的管理、发展提供意见。第五条 医疗基金委员会管理日常工作。第六条 医疗基金经费来源：（一） 公司从应付福利费中按月拨款人民币壹拾元/每人。（二） 会员按月缴纳会费人民币壹拾元/每人。（三） 已参加社保的员工，按月缴纳会费人民币贰拾元/每人。医疗基金委员会在银行开立专户，专款专用，每半年对外公布一次基金使用情况，实行“以收定支，收支平衡”的原则。三、医疗基金使用范围、标准及报销程序第七条 使用范围（一） 因疾病一次性住院医疗费用在壹仟元以上的；（二） 女职工分娩的住院费用（须出具计划生育证明）；（三） 员工发生意外事故，医疗费无其它任何途径解决的（安全事故、交通事故等）；（四） 因手术、肿瘤等危重疾病出院后，康复期的门诊费用年累计达到贰仟元以上的；（五） 门诊做体外肾、胆结石碎石手术费用（发生费用之前，向医委会提供主诊医生的建议书或诊断单）；（六） 参加社保的员工，一次性住院的自付费用达到壹仟元以上的。以上(三)（四）、（五）条同样适用于参保员工。第八条 医疗基金申请手续患者发生医疗费用之前，请先填写医疗基金申请报告，交于部门文员，由部门文员将此表交到医委会。后附医疗基金申请报告表。第九条 医疗就诊要求1） 上述范围的会员只能报销定点医院的医药费；转诊、转院的须凭医院出具的转院证明经医委会批准同意，否则不予报销。2） 使用进口药品，特殊检查项目及治疗费用在壹万元以上的治疗方式必须经委员会批准后，才能治疗。特殊检查项目包括：心脏彩超、活动平板心电图、动态心电图、CT和ECT、梳磁共振、经颅彩色多普勒血管检查、多聚酶链反应（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA检测）、体外震波碎石治疗肾胆结石、高压氧舱治疗、体外射频治疗（只限于重度前列腺肥大）。3） 若员工生病可在本市医疗，而本人希望回乡医疗者，可和公司签订协议，给予一次性补贴，具体补贴费用由委员会讨论决定。第十条 报销事项（一） 报销标准1） 住院费用报销采用超额累计法，住院费用在1000-10000之间的报销60%；在10001-30000元之间，10000元按60%报销，余下按70%报销；在30001-50000元之间，30000元按70%报销，余下按80%报销；在50001元以上的，50000元按80%报销，余下按90%报销；附表：报 销 标 准 表例：实际发生费用报销比例报销额1000元60%600元1000元-10000元11000元10000*60%+1000*70%6700元10001元-30000元38000元30000*70%+8000*80%27400元30001-50000元58000元50000*80%+8000*90%47200元50001以上2） 在第七条范围内的门诊费用一律只报销50%；3） 会员工龄每增加两年，报销比例上升5%，最高报销比例为95%，最高报销限额为15万元。（二） 报销程序1） 报销采用医委会集体审批制度，由医委会集体审核医疗费用，批准报销；2） 患者发生医疗费用之前，先向医委会提出报告，医疗终结后一个月内，凭出院诊断书、门诊病历（或医嘱）原件和有效的费用单据办理报销手续；出现多所医院的医药费单据，必须有同级医院之间或下级医院转往上级医院的转诊证明。3） 已参加社保的员工，一次性住院费的自付费用（包括个人帐户所付的住院费用）达到壹仟元以上的，凭医院出具的疾病诊断证明书、自付费用单据、社保结帐单据给医委会审核，按医疗基金报销程序和标准给予报销。4） 交通事故的费用报销须交警大队出具肇事者逃逸证明。（三） 医疗资金不偿付费用的范围1） 打架、斗殴致伤、酗酒闹事、违法乱纪、犯罪行为、医疗事故、故意自伤自残所发生的一切费用。2） 无发票、无病历或病历记录不实等费用。3） 因公往外地出差或准假外出期间因急病住院超过一个月未向医委会补办申请手续，以及无特殊原因跨年度三个月内未报销的医药费。4） 各种医疗咨询费、生活用品费、精神病人司法鉴定、劳动鉴定费等住院期间必须的治疗费。5） 住院特护费、陪床费、会诊交通费、伙食费、营养费、空调费、电话费、水电费、护工费、理发费、洗澡费、文娱活动费、体疗健身费、陪人费、点名手术附加费、保健按摩费、自动按摩床治疗费、体操费、药浴费、减肥、戒烟、戒毒的费用。6） 各种整容、矫形及生理缺陷的手术、检查治疗费用以及使用矫形、健美器具的一切费用。7） 非药政部门批准生产的药品；批准文号是“试”、“临”、“健”、“消”的药品饮品保健品及异型包装的药品费。第十一条 未定事项由委员会讨论决定。四、附注第十二条 医疗基金会委员会主任：王念强 委员：毛德和 吴经胜 严岳清 刘焕明第十三条 本办法自发布之日起生效，原文件同时自动作废，本办法解释权归公司医疗基金委员会。工伤管理规定 1、 事故发生单位应及时将伤者送往葵涌中心医院诊治，遇紧急情况，可就近处理，诊治费用可先到财务部借款，具体借款程序可参见工伤报告。到私人诊所就医的，费用不予报销。2、 员工因工发生事故需鉴定的，应在医疗终结后三十日内，持医院疾病诊断证明书，向单位申请鉴定，逾期不申请者，或自行去鉴定者，单位不予承认，鉴定费自付。3、 工伤报告交人事部后，若是参保员工发生工伤，人事部将其工伤报告5日之内交于社保局备案，等伤者治疗结束后，费用将在社保局报销（挂号费不报）。4、 凡因违章作业导致的工伤事故，必须追究当事人责任。若是试用期内员工，在医疗终结之后，予以辞退；非试用期员工，将按安全生产奖罚条例处罚。5、 社保局报销所必须提供的资料：1 伤者身份证原件及复印件2 伤者单位工伤报告（5天之内交于社保局）3 住院的必须有出院证明4 门诊的必须有病历卡或疾病诊断证明书5 上下班记录卡6 西药超过300元，中药超过100元，要处方社会保险公司已为E级以上（含E级）及深圳户口的员工办理了养老、医疗保险。为方便参保员工了解社会保险中医疗保险的办事程序，发生医疗费用能及时得到社保的合理偿付，现将深圳市社会保险局龙岗分局的有关文件精神通知如下：一、 基本医疗保险办事程序（一） 门诊1、经划价的医疗保险门诊处方凭医疗证刷卡记帐（如个人帐户用完或电脑故障时须自付现金）。2、个人现金垫付的门诊收费单据由个人或交所在单位送龙岗社保分局医疗保险科审核报销，数额较大时须附门诊病历。3、报销时填写医疗保险医疗报销单，报销单须经投保单位加盖公章（财务章亦可）。 4、门诊自付医疗费用数额较大的，于每年的七月份到龙岗社保分局医保科办理年度结算手续。（二）住院1、在深圳市范围内约定医院住院治疗的，凭入院通知书和医疗证到社保部门（市局、分局或各镇社保管理站）领取医疗保险结帐单，并交给医院结帐；如在市人民医院、市红会医院、龙岗中心医院等大型医院住院的，则可在医院领取。2、市外分娩、市外出差急诊住院的费用，凭出院小结、疾病诊断证明书、有效发票、单位证明到龙岗分局医保科审核报销。（三）门诊特殊检查治疗1、由约定医院主诊专科医生填写深圳市社保局医疗保险门诊特殊检查治疗项目审批、报告单，经科主任签署意见。 2、持医院科主任签署意见的审批、报告单、医疗证到龙岗社保分局医疗保险科办理审批手续，领取特殊检查治疗项目结帐单交给医院记帐。3、住院期间作特殊检查治疗，由医院根据病情确定使用和记帐80%，无须社保部门审批。二、 市外分娩费用报销限额离深回家乡公立医院分娩不需经社保局批准（单位同意即可），分娩费用的报销限额是根据深圳市同级专科医院的费用标准并参考各地的费用标准规定的。1、顺产的基本医疗费用不超过2000元（不同地区不同级别的医院报销应有所区别）。2、剖腹产的基本医疗费用不超过2600元（不同地区的不同级别的医院报销标准有所区别）。3、有异常妊娠和分娩并发症（如妊高症、产后大出血、产褥感染等）的分娩费用凭出院小结和住院费用明细清单审核报销。社保知识咨询电话：8911535 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