护理文件管理制度.doc

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兰大一院—— 护理文件管理制度
文件名称
护理文件管理制度
编写部门/人
护理部
编写日期
2011年4月
审核人
张彩云
批准人
刘晓菊
修订次数
1
修订日期
2013年6月
修改
□大部分内容更改/增加 □句/段更改
■少部分内容更改/增加 □新文件

目 录

一、护理文件管理制度-------------------------------------------------2
二、护理文书书写制度------------------------------------------------3
三、护理文件建立与修订制度------------------------------------------7
四、护理人员技术档案管理制度----------------------------------------8

一、护理文件管理制度
1.各项护理文件书写应及时、准确、真实。
2.护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，由办公室或值班护士负责管理。
3.病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。
4.病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡病历按规定顺序排列。
5.体温单、医嘱单（长嘱、临时）、护理记录单、手术护理记录单与医疗文书同时归档由病案室统一保存。
6.护士长应每周检查各种护理记录单的书写质量，做好质控记录。

二、护理文书书写制度
1.基本要求
⑴护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
⑵护理文书在计算机上直接书写，使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点和页数正确。
⑶护理文书应当按照规定的内容进行书写，并由相应的护士注明日期并签全名，实习、试用期护理人员书写记录，必须由合法执业的带教老师经过审阅、修改并注明修改日期签全名。
⑷因抢救患者，未能及时书写护理记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
⑸护士长定期审查、修改护士书写护理文书，修改时必须保持原记录清楚、可辨，注明修改时间并签名。
2.体温单
⑴体温单眉栏中的患者姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号及日期栏中的住院日期和住院天数由计算机自动获取。
⑵体温单眉栏上诊断的录入应在患者入院分配床位后，录入生命体征的同时在体温单数据页面上录入。
⑶患者入院、出院、手术、分娩、转科、死亡应在体温单40℃～42℃之间的格内竖式注明，注明方式应在体温单数据页面上的相应格内打勾即可。手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在在体温单数据页面上的相应格内打勾，体温单上即显示“手术”，二次术后第一日为“1/2”手术后日数填写直至14天为止。转科由转入科室填写。
　　⑷体温、脉搏、呼吸图的绘制：
体温曲线的绘制：将所测体温填于计算机的体温单数据页面上。体温单上口温用“·”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，测得体温应填于体温单数据页面上降温前体温时间栏的降温格内，体温单上以红“○”表示，并用红虚线相连。体温不升（低于35℃者），在体温单数据页面的“不升”格内打勾，即在体温单呼吸栏下显示体温“不升”的标记。测温时病人不在者，事后要补测，并填在相应时间内。
脉搏曲线的绘制：脉搏用红“·”表示，两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。
　　呼吸曲线的绘制：呼吸用红“○”表示，两次呼吸之间用红直线相连。
⑸在呼吸栏以下各栏用红笔记录大便次数、摄入液量、小便次数及量、排出液量（呕吐量、引流量、痰量）、体重、血压、药物过敏等内容，记录时在体温单数据页面的相应格内
直接填写数据即可。
　　项目栏内若已注明计量单位名称，只需填数字，不必写明单位。
　　大小便：失禁或人工肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次，用“1/E”表示。
　　大便次数：于测体温时询问，结果应记入当天的大便栏内。
血压：新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱测量血压并及时记录。
体重：新入院病人应测量体重，住院病人每周测体重一次，结果记录于当天的体重格内；危重病人或不能下地活动者，应以“平车”或“卧床”表示。
药物皮试阳性结果或过敏反应的药物名称，应填于体温单数据页面空白栏内，并于每次更换体温单时转录过来。
3.医嘱单
⑴医嘱由医生按时间顺序直接在计算机上开立。
⑵长期医嘱开立在长期医嘱栏内，注明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。
⑶长期备用医嘱开立在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做录入，并注明执行时间。
⑷临时医嘱开立在临时医嘱栏内，注明执行时间。
⑸临时备用医嘱执行后，在临时医嘱栏内录入一次，未用者不予录入。
　　⑹药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。阴性结果以“-”注明，阳性结果以红色“+”符号注明并在体温单、病历上做醒目标志。执行者在相应的执行单上签名。
　　⑺凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在横线下长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。
⑻病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止所有医嘱。
⑼接收医嘱后各班护士认真查对、复核，并由核对者签名和登记。医嘱复核无误后方可执行。
4.手术护理记录
手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等物品清点的记录，应当在手术结束后即时完成。
⑴用蓝黑笔填写，字迹工整。
⑵表内所列内容填写清楚，不漏项。
⑶物品清点
①手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数
量，并逐项准确填写。
②手术中追加的器械、敷料应及时记录。
③手术中需交接班时，器械护士、巡回护士需共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录，要求边清点边记录。
④手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医生。
⑤清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医生拒绝查找或找不到，护士应在手术护理记录单特殊情况记录栏内说明，并由手术医生签名。
⑷手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后贴于手术护理记录单。
⑸器械、巡回护士在手术护理记录单上签全名，字迹清晰可辨，字迹模糊更改的一定要重新填写。
⑹手术结束，巡回护士将手术中护理记录单放于患者病历内，一同带回病房。
5.危重患者护理记录
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
⑴适用范围
①医生下达病危、病重、特护医嘱的患者。
②大手术后，重要诊疗措施和需要密切观察病情；实施治疗、护理措施的患者。
③需要记录出入量和生命体征的患者。
⑵记录内容
①按要求填写患者姓名、临床诊断、科室、床号、住院号、页码、护士签名。
②记录日期用月—日表示，遇有新的年度，填写年—月—日。
③病情栏内客观记录患者24小时内体温、脉搏、呼吸、血压、意识等病情观察情况，记录患者的主诉、各种仪器监测指标与管道护理情况、治疗处置内容及反应，护理措施和效果等。
④详细记录出入量
⑤手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、进手术室时间、术后回病房时间、回室后的生命体征等状况，麻醉清醒时间、伤口引流及各种管道情况，护理措施和效果等。
⑶记录要求
①记录应体现相应专科疾病的护理特点。
②根据病情准确记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟。一般情况下至少每4小时测量记录一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
③患者病情日间至少每2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，病情有特殊变化时则随时记录。夜间患者平稳，观察病人睡眠状况等。
④日间与夜间护士交班前小结日间出入量，小结时间为17：30，写上“日间小结”。夜间护士早7：00总结24小时出入量，记录在危重患者护理记录单上，护士签名栏内签全名。然后再记录在体温单上。
⑤患者病情平稳后根据医嘱测量生命体征并记录在相应的护理记录栏内。

三、护理文件建立与修订制度
1.医院护理部依据各级卫生行政部门下发文件制定本院护理管理制度、岗位职责、工作流程。
2.各级行政部门下发新的文件、规范后，护理部组织学习领会其内容，报请领导批准后及时修订本院相关制度、职责。
3.修订护理管理制度、岗位职责必须经过全体护士长讨论，并公示修订内容广泛征求护士意见及建议。
4.护理管理人员根据征求的意见及建议修改修订的制度、职责相关内容。并注明修订时间。
5.医院护理管理制度、职责定稿后报请领导批准正式发布，同时宣布废止以前本项制度
或职责。
6.各科室护士长组织相关人员学习，督导护士执行，保证制度落实。
7.护理部每年对本部门相关性文件进行一次回顾和修改。修改要根据运作过程中发现的问题进行，修改后的文件不但要满足实际工作需要还有符合等级医院标准及国家的法律、法规。
8.护理部在对管理文件进行修改后要及时把修改后的电子文件送到医院办公室，修改后文件必须上报主管院领导审批的程序进行审批后才正式生效。

四、护理人员技术档案管理制度
1.护理人员技术档案由护理部指定专人管理，负责收集资料、整理和档案管理工作，档案用专柜存放并上锁。
2.档案包括护士的一般资料（姓名、年龄、婚否、性别、家庭住址和电话号码、学历、职称、职
务、毕业学校、毕业时间、执业注册、论文发表、科研、晋升时间等）护士年度行为评价资料、继续教育情况及一些特殊情况记录。
3.技术档案登记完善、准确，不得随意涂改、伪造或遗失，保管者调动工作时应及时移交，并做好
记录。
4.每年核对补充整理档案，发现问题及时解决。
5.技术档案不得外借，以确保档案保密性。

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