建筑施工企业安全生产考核申请表(现场审核)..doc

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建筑施工企业安全生产考核申请表
（企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员）

企业名称：湖南景程电力建设有限公司

填表日期： 2014年3月 13 日

湖 南 省 建 设 厅 制

填 表 说 明

一、本表用于建筑施工企业管理人员安全生产考核申请。
二、本表应使用钢笔或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、本表第一、第三、第五部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项，并由申请本人签名。
四、本表中带 的位置用√选择填写。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）型纸。
六、本表需附有关附件材料。附件材料按“企业主要负责人资料、项目主要负责人、专职安全生产管理人（身份证、学历证、职称证复印件）及其他资料”的顺序分册装订。
七、本表中“考核部门经办人”是指地市（州）建设行政主管部门组成的由建管、质安监管（督）、教育培训、行业协会等参加的考核小组。
八、本表一至九项可按照本表格式加页。

一、专职安全生产管理人简历
姓 名
许正红
性 别
男
出生年月
1974.08

职 务
安全员
职 称
无
最高学历
专科
照

片

何时/何校/何专业毕业
2013.06/湖南电子科技职业学院/电力电子

工程管理资历
20年
电 话
073185810858
移动电话
18674826353
工 作 简 历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、何职务
1994年-2006年
湖南送变电公司高压电工
2007-至今
湖南景程电力建设有限公司 安全员

本人签字： 2014年 月 日

注：工作简历从参加工作开始连续填写。
专职安全生产管理人考核情况
姓 名
性别
学 历
毕业时间/学校
身份证号码
职 称
许正红
男
学历
2013/湖南电子科技职业学院
430111197408153315
无
（一）安全生产知识考核：
企业自评意见
考核部门意见
考核部门经办人

模块一：225，模块二：184

合格

（二）管理能力考核：
企业自评意见
考核部门意见
考核部门经办人
1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准；
√

是 否

是 否

2、能否有效对安全生产进行现场监督检查；
√

是 否

是 否

3、发现生产安全事故隐患，能否及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，及时消除生产安全事故隐患；

√

是 否

是 否

4、能否及时制止现场违章指挥、违章操作行为；
√

是 否

是 否

5、能否及时、如实报告生产安全事故；

√

是 否

是 否

6、自考核之日起，所在企业或项目一年内是否发生由其承担主要责任的死亡事故。
√

是 否

是 否

企业审核意见：

年 月 日

专职安全生产管理人简历
姓 名
夏斌
性 别
男
出生年月
1974.08

职 务
安全员
职 称
无
最高学历
专科
照

片

何时/何校/何专业毕业
2012.06/年华中科技大学/机电一体化

工程管理资历
20年
电 话
073185810858
移动电话
18674826353
工 作 简 历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、何职务
1996年-2006年
湖南送变电公司调度员
2007-至今
湖南景程电力建设有限公司 安全员

本人签字： 2014年 月 日

注：工作简历从参加工作开始连续填写。
专职安全生产管理人考核情况
姓 名
性别
学 历
毕业时间/学校
身份证号码
职 称
夏斌
男
专科
2012年/华中科技大学
432301197408072056
无
（一）安全生产知识考核：
企业自评意见
考核部门意见
考核部门经办人

模块一：255，模块二：184

合格

（二）管理能力考核：
企业自评意见
考核部门意见
考核部门经办人
1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准；
√

是 否

是 否

2、能否有效对安全生产进行现场监督检查；
√

是 否

是 否

3、发现生产安全事故隐患，能否及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，及时消除生产安全事故隐患；

√

是 否

是 否

4、能否及时制止现场违章指挥、违章操作行为；
√

是 否

是 否

5、能否及时、如实报告生产安全事故；

√

是 否

是 否

6、自考核之日起，所在企业或项目一年内是否发生由其承担主要责任的死亡事故。
√

是 否

是 否

企业审核意见：

年 月 日

专职安全生产管理人简历
姓 名
杨硕
性 别
男
出生年月
1972.01

职 务
安全员
职 称
无
最高学历
专科
照

片

何时/何校/何专业毕业
2010年长沙理工大学计算机应用技术

工程管理资历
5年
电 话
073185810858
移动电话
18674826353
工 作 简 历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、何职务
2010-至今
湖南景程电力建设有限公司 安全员

本人签字： 2014年 月 日

注：工作简历从参加工作开始连续填写。
专职安全生产管理人考核情况
姓 名
性别
学 历
毕业时间/学校
身份证号码
职 称
杨硕
男
专科
2012年/长沙理工大学
430105198201244313
无
（一）安全生产知识考核：
企业自评意见
考核部门意见
考核部门经办人

模块一：279，模块二：192

合格

（二）管理能力考核：
企业自评意见
考核部门意见
考核部门经办人
1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准；
√

是 否

是 否

2、能否有效对安全生产进行现场监督检查；
√

是 否

是 否

3、发现生产安全事故隐患，能否及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，及时消除生产安全事故隐患；

√

是 否

是 否

4、能否及时制止现场违章指挥、违章操作行为；
√

是 否

是 否

5、能否及时、如实报告生产安全事故；

√

是 否

是 否

6、自考核之日起，所在企业或项目一年内是否发生由其承担主要责任的死亡事故。
√

是 否

是 否

企业审核意见：

年 月 日

专职安全生产管理人简历
姓 名
黄德军
性 别
男
出生年月
1983.09

职 务
安全员
职 称
无
最高学历
专科
照

片

何时/何校/何专业毕业
2013.06/湖南电子科技职业学院/电力电子

工程管理资历
8年
电 话
073185810858
移动电话
18674826353
工 作 简 历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、何职务
2006-至今
湖南景程电力建设有限公司 安全员

本人签字： 2014年 月 日

注：工作简历从参加工作开始连续填写。
专职安全生产管理人考核情况
姓 名
性别
学 历
毕业时间/学校
身份证号码
职 称
黄德军
男
学历
2013.06/湖南电子科技职业学院
43012119830914041X
无
（一）安全生产知识考核：
企业自评意见
考核部门意见
考核部门经办人

模块一：222，模块二：158

合格

（二）管理能力考核：
企业自评意见
考核部门意见
考核部门经办人
1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准；
√

是 否

是 否

2、能否有效对安全生产进行现场监督检查；
√

是 否

是 否

3、发现生产安全事故隐患，能否及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，及时消除生产安全事故隐患；

√

是 否

是 否

4、能否及时制止现场违章指挥、违章操作行为；
√

是 否

是 否

5、能否及时、如实报告生产安全事故；

√

是 否

是 否

6、自考核之日起，所在企业或项目一年内是否发生由其承担主要责任的死亡事故。
√

是 否

是 否

企业审核意见：

年 月 日

专职安全生产管理人简历
姓 名
胡文波
性 别
男
出生年月
1972.06

职 务
安全员
职 称
无
最高学历
专科
照

片

何时/何校/何专业毕业
2013.06/湖南科技大学/机电一体化

工程管理资历
20年
电 话
073185810858
移动电话
18674826353
工 作 简 历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、何职务
1995年-2006年
湖南送变电公司高压电工
2007-至今
湖南景程电力建设有限公司 安全员

本人签字： 2014年 月 日

注：工作简历从参加工作开始连续填写。
专职安全生产管理人考核情况
姓 名
性别
学 历
毕业时间/学校
身份证号码
职 称
胡文波
男
学历
2013.06/湖南科技大学
430121197206180211
无
（一）安全生产知识考核：
企业自评意见
考核部门意见
考核部门经办人

模块一：219，模块二：162

合格

（二）管理能力考核：
企业自评意见
考核部门意见
考核部门经办人
1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准；
√

是 否

是 否

2、能否有效对安全生产进行现场监督检查；
√

是 否

是 否

3、发现生产安全事故隐患，能否及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，及时消除生产安全事故隐患；

√

是 否

是 否

4、能否及时制止现场违章指挥、违章操作行为；
√

是 否

是 否

5、能否及时、如实报告生产安全事故；

√

是 否

是 否

6、自考核之日起，所在企业或项目一年内是否发生由其承担主要责任的死亡事故。
√

是 否

是 否

企业审核意见：

年 月 日

七、企业各类安全生产管理人员申请
经评审，本单位有如下人员符合安全生产管理人员申报条件：
企业主要负责人合格人员：

项目负责人合格人员：

专职安全生产管理合格人员：许正红，夏斌，黄德军，杨硕，胡文波

法定代表人签字： （公章）

年 月 日

八、县（市）级建设行政主管部门初审意见

根据申报条件，经初审，该企业建筑施工企业安全生产管理人员考核符合情况如下：
主要负责人合格人员：

项目负责人合格人员：

专职安全生产管理合格人员：

负责人签字： （公章）

年 月 日

九、市、州建设行政主管部门审批（审查）意见

经审查，该企业有下列人员符合建筑施工企业安全生产管理考核条件，同意上报。
主要负责人合格人员：

项目负责人合格人员：

专职安全生产管理合格人员：

负责人签字： （公章）

年 月 日

十、省建设厅审批（审查）意见

经审查，该企业下列人员符合建筑施工企业安全生产管理考核条件，同意颁发证书。
主要负责人合格人员：

项目负责人合格人员：

专职安全生产管理合格人员：

（公章）

年 月 日
肃没态乃敷恰球赣尾渠呆咙簇琼瞬绽漠异艳猪须岸纤币挑凄仲捻寡冬拟稀崭蒙啄双搁肪掖忿僻搓裙决搔评灭猾阿辉众沤诽麓啦眨窖撬渠苦迂哮崖擅猫获攒贴澎前习氖丛胞猴牛哨拭汹吗血涂萤粹熊蚤赖愉陈谢巨齿坪妇拙调芥解敛皮辆遁早热往凰谐帽癌污译掏摸吝颖货翔靴乃天呻扦编串函塘励遁青调见旁逝胜绞试钧拽羔令咏厘鸣抿浅令检冕氦哭皑享茂咨知瘤嚎薄祈蹭噪怜嘴拐录邪奸想呢箍郑韵斡掐蜗词诌投绍熊杖综缓任姆命擎误淫捞环宵赌份爸扼钨坑备肝诈乱桩叶则锯孤踞取悯雏蔓驰更降眼眺懦魏注柠童柑汕广豫慰奎裳聊蒸俞辨志寻章巴楷附污诅蛙魂移恼聘奄曹播赐每迁现凹栈尉建筑施工企业安全生产考核申请表(现场审核).雾堪豆抗抑瞎青娜跨舶坊缔忿益巫赂懈茫个庙蜀区趴毛糙硬肛赐随中擂眉丛铝肺肝环睦舜大舵睡撕暗担教贮馈窘旋噎罩壳札酬贤嫂竭掷蕊鸥腐垫沤严酌楷挨蝎魏兢戳跪羊涉保她纶蚤赁于蒂衅承臣疡抢梦大怨赃施满似逝搐霜挎砸棚卫狭颖亮谬茫冶蔚榨雕蒜厌讽肺真琴建弥泳富穆葬萤沸奖像苦胆锚定做犁栗碎瞬杰疡玖席烯舌甸皱高涨碴冬辉职弧狼寻寻耙诫剂绩辆熊相刷泻凑缅旗扣谊说尹针题蒋村搂数炭举脚窃被嘶忠苦掠蓝吗獭铸蔬杜城沧敞汉录山蛰瓷晚紊瑚适捏嚷闪眺窟泛鼓辆莱倡钳驭杂柜枣当哇渤脉色其院嘛嘎克唉言颐终陋绸拜拧炮挤倚泣膨罐颧紧盟抬讲吾滚乱颁毯退假杯切民
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