护理部护理质量考核细则..doc

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护理部护理质量考核细则

护士长管理
考核内容
考核方法
评分细则
分值
1、 护士长手册认真及时填写，内容真实、准确完整。
2、 护士长例会有记录并认真传达贯彻。
3、 病人及科室人员对护士长的评价90%以上。
4、 护士长科室质控工作、有记录、体现质量持续改施。
5、 科室学习、培训能按计划实施，有记录，对内容进行考核。
6、按计划完成每月两次护理业务查房，护士长有评价总结。
7、按计划完成一个季度一次病区公休座谈会并有记录完整。
8、护士长每月按时做好科室工作量统计，月底之前上报护理部。
9、安排好科室护理人员弹性排班，协作护理部紧急护理人员的调动工作。

定期或不定期检查工作完成情况，查看相关资料及各项评价指标。
1、 护士长手册不完整扣1分。(1分)
2、 护士长未例会或无记录扣0.5分，未及时传达扣0.5分（1分）
3、 护士长评价低于90%扣1分。（1分）
4、 护士长未落实质控工作扣0.5分，无质量持续改进0.5分（1分）
5、 无培训计划或未培训扣0.5分，无考核成绩扣0.5（1分）
6、 未完成扣0.5分，护士长未做评价总结扣0.5分（1分）、
7、 无按计划完成公休座谈会1分。（1分）
8、 护士长科室工作量报表未完成或未及时上报扣1分。（1分）
9、 护士长不协作护理部护理人员的调配引起延误工作扣1（1分）

9分
护士执业修养
1、 护士着装整齐、仪表、语言规范、佩戴发套、胸卡上班岗、不大声喧哗和接听手机、做到四轻。
2、 上班不迟到，不早退、不串岗。
3、 接待病人热情，做好入院须知，健康教育、热情、细心做好术前、术后病人的心里护理及相关告知工作。
护理部随机检查或医院质量管理委员会协同检查，有关记录、询问病人。
1、 上班期间着装不整齐扣1分，大声接听手机或玩手机扣1分
（2分）
2、 违反一项扣0.5分（1.5分）。
3、 一项未做到扣0.5分。（2分）

5.5分
护理核心制
1、 每位护士熟知护理核心制度。
2、 严格执行交接班制度、查对制度、每天总查对一次、每周大查对一次，查对者和护士长签名。
3、 严格执行技术操作规范。
4、 护理不良事件做到“三及时”处理及时、填写及时、上报及时。

提问护士、查看资料及现场考核。
1、 回答不完整均情扣分（1分）。
2、 有一项未做到扣0.5分（2分）。

3、 操作不规范扣1分。（1分）
4、 一项做不到扣0.5分（1分）。

5分
急救管理
1、急救常规人人掌握
2、抢救过程有记录。
3、急救设备备用状态，性能有表示、定点放置、有交接班记录。
4、抢救车内药品、物品按要求定位、定数量、专人管理，药品无过期，缺失，交接班有记录。

定期或不定期检查。
1、 急救常规现场考核或提问，不合格者扣1分。（1分）
2、 无记录或记录不全扣1分。（1分）
3、 一项做不到扣0.5分（2分）。
4、 一项不符合要求扣0.5分(3分)。

7分

病区管理
1、 护士长每天深入病房了解新入院病人，术后、危重病人情况。
2、 手术室、分娩室、治疗室、换药室整洁无尘，二区分明。
3、 保持病室物品摆放整齐有序，床下无杂物，床头柜及窗台整洁，无尘。
4、 治疗不等叫，呼叫应及时，巡视及时。
5、 床头卡标识明显、和医嘱相符。病人出院后及时去除床头卡。
6、 病人床单位整洁，无污染。做到一周更换一次，污染了随时更换。

定期或不定期检查。
1、 询问病人，未做到扣1分。（1分）
2、 不符合要求扣1分。（1分）
3、 一项不符合要求扣0.5分(2分)。
4、 巡视不及时扣1分（1分）
5、 一项不符合要求扣0.5分（2分）。
6、 床单位不整洁，被污染1分。（1分）

8分

安全管理
1、 科内无护患纠纷及事故发生。
2、 主动报告不良事件，有差错事故登记本，有讨论分析记录，有预防措施。
3、 护士做到安全工作制度及工作流程，重要操作程序、特殊治疗或特殊检查前告知病人注意事项并患者签名做好记录。
4、 医嘱执行及审核程序符合要求。

查看记录。
1、 发生护患纠纷扣2分。（2分）
2、 发生不良事件有隐瞒不及时上报扣0.5分，无讨论分析记录扣0.5分、无预防措施扣0.5分。（1.5分）
3、 未做告知或告知不到位扣1分。（1分）
4、 不符合要求扣1分。（1分）

5.5分

护理文书
1、 危重症病人护理记录体现真实、客观、准确、及时、完整、字体工整。无涂改等
2、 体温单、医嘱单填写规范、签全名。
3、 医嘱、转抄医嘱、治疗卡、巡视卡相符，有护士签名。
4、 交班报告书写顺序符合要求，内容全面、真实、简要、重点突出、层次分明、使用医学术语正确、有连续性。
5、 出院病历必须通过护士长审核签名后及时归档。

查看资料。
1、 书写不规范均情扣分。（2.5分）
2、 内容填写不规范扣1分。（1分）
3、 不符合要求均情扣分。（2分）
4、 交班报告书写不规范均情扣分。（2分）
5、出院病历不规范查出一份扣1分。（1 分）

8.5分

临床护理
1、 特级护理：专人守护病人，严密观察病情，正确及时做好各项治疗护理记录。
2、 危重病人做到床头交接班。
3、 病情记录、护理措施及结果与实际相符。
4、 各种引流管道有标识、引流液、性质及管道的畅通情况有记录。
5、 病情记录使用医学术语、主观判断要客观、记录链接恰当。
6、 手术病人当日或三日内必须有病情观察记录。
7、 手术病人、危重病人、老年、新生儿使用腕带。

查看资料，查看病人。
1、 一项做不到扣0.5分，（2分）
2、 交接班不清除或未做到床头交接班扣1分。（1分）
3、 不符合要求扣1分。（1分）
4、 无标识、无记录各扣除1分。（2分）
5、 记录不规范扣1分。（2分）
6、 无病情观察记录扣1分。（1分）
7、 未使用腕带扣1分。（1分）

10分

整体护理
1、 病人入院后30分钟完成入院宣教，科主任、护士长、责任护士的介绍。
2、 责任护士掌握九知道（床号、姓名、性别、诊断、病情、异常化验、治疗、护理、心态）
3、 为病人介绍病情、饮食、用药、术前及术后知识、环境、院规、特殊检查注意事项等。
4、 做好普通病人的基础护理、生活护理、晨晚间护理。
5、 重病人做辅助检查或到其他科室治疗过程中有医护人员陪同。

查看病人、提问护士、现场考核等形式检查。
1、 告知不及时或病人掌握不全扣1分。（1分）
2、 护士掌握不全扣1分。（1分）
3、 未做介绍或病人对内容了解不全扣1分。（1分）
4、 发现病人胡须、头发、指甲不洁净扣1分，晨间护理不到位扣1分。（2分）
5、 发现危重病人做检查无护士陪护扣1分（1分）

6分

健康指导
1、 护理人员耐心主动的解答患者对疾病相关知识的咨询及遇到的问题，做好心里疏导工作。
2、 配合医生对病人进行特殊用药告知和指导（不良反应、注意事项），
3、护理人员按照病情及病种的关系具体做饮食指导，包括普通饮食、治疗饮食及健康饮食、养身指导等。
4、 按病人的病情进展对病人进行健康宣教做到病人及家属基本掌握。
5、 人院评估当日记录，护理记录内容具体，完整、护理服务项目准确打钩，当班护士完成，护士长审阅后及时签名。
6、 康复指导及出院指导详细、符合患者具体情况，出院评估当班护士完成，护士长审阅及时签名。
7、 做好出院病人的随访工作。（随访工作患者出院后7—10天内完成）

查看资料，询问病人、提问护士相关内容。
1、 问病人了解情况护士做到不到位扣1分。（1分）

2、 无告知扣1分。（1分）
3、 护士未做指导或病人掌握不全面扣1分。（1分）
4、 健康指导不及时扣1分，病人及家属掌握、了解不全面扣1分。（2分）
5、 入院评估未及时完成扣0.5分，入院评估内容不具体扣0.5分、护士长未签名扣0.5分（1.5分）
6、 一项不符合要求均情扣0.5分。（1分）

7、 随访工作未按期限内完成扣1分。（1分）

8.5分

特殊科室管理
1、凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。
2、手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。
3、.麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。
4、凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。

护理部定期与不定期查看现场或医院质量管理委员会协调检查。
1、 不符合要求每项扣0.5分（2分）

2、 不符合要求每项扣0.5分（2分）。

3、 不符合要求每项扣0.5分（2）。

4、 不符合要求每项扣0.5分（2）。

8分

消毒隔离管理
1、进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”，针具用后按损伤性医疗废物处理
2、进行拔罐、刮痧、蒙药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。
3、蒙药足浴、蒙药药浴的一次性塑料袋、药液严禁重复使用，用后按一次性医疗废物处理，足浴盆、药浴池使用后按规定进行清洗与灭菌。

随时检查现场。
1、 不符合要求每项扣0.5分（2）。

2、 不符合要求每项扣0.5分（2）。

3、 不符合要求每项扣0.5分（2）。

6分

消毒隔离
4、医务人员指甲不超过指腹，规范洗手，治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。
5、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。
6、尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。
7、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、 纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时。
8、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。
9、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名,，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。血压计、体温计、止血带等诊疗用品用后立即清洁、消毒后干燥保存。
10、冷藏柜定期测温湿度（温度不宜超过4度、湿度30%--75%），不能混放其它医疗无关的食品。
11、加强各类医疗设备、卫生材料按规范清洁与消毒处理，治疗盘一周2次灭菌处理，紫外线灯管一周擦拭2-3次（95%的乙醇），使用中的灯管辐射强度不低于70uw/c㎡）每月监测紫外线的强度（测试卡）。
12、医疗废物分类收集，贮存规范，不得露天，与保洁人员的交接登记内容全面，保洁人员防护到位，运送人员在运送前严格查看包装袋有无渗漏，封口要严密，贴警示标签，禁止运送过程中医疗废物的流失、泄露及扩散。
13、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、专科、转院死亡后进行终末消毒和灭菌处理、并有记录。

护理部定期或不定期查看现场或医院质量管理委员会协调检查
4、 不符合要求每项扣0.5分（1）。

5、 不符合要求每项扣0.5分（1）。

6、 不符合要求每项扣0.5分（1）。

7、 不符合要求每项扣0.5分（2）。

8、 不符合要求每项扣0.5分（1）。

9、 不符合要求每项扣0.5分（2）。

10、 不符合要求每项扣0.5分（1）。

11、 不符合要求每项扣0.5分（1）。

12、 不符合要求每项扣0.5分（2）。

13、不符合要求每项扣0.5分（1）。

13分
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