05-1-委托检测协议书(水泥).doc

福建省建筑工程质量检测中心有限公司晋江分公司委托检测协议书（水泥）委托编号：客户填写委托单位名称联系人地址联系电话邮编传真工程名称施工单位见证单位见证人签名年 月 日证书编号样品信息厂名商标品种强度等级出厂编号 合格证编号（ ）出厂日期（ ）包装日期样品数量使用部位包装形式代表数量旁证编号旁证人 月 日 时 分检测项目（ ）细度（比表面积80m方孔筛筛余）（ ）安定性（ ）强度（ ）凝结时间（ ）氯离子（ ）不溶物 （ ）烧失量（ ）氧化镁（ ）三氧化硫（ ）碱含量（ ）氧化钙（ ）铝酸三钙（ ）硅酸三钙（ ）抗硫酸盐性（ ）干缩率（ ）Al2O3（ ）SiO2 （ ）Fe2O3 （ ）R2O （ ）S（ ） 其他： 检测依据（ ）通用硅酸盐水泥GB 175 （ ）水泥化学分析方法GB/T 176（ ）白色硅酸盐水泥GB/T 2015 （ ）道路硅酸盐水泥GB 13693（ ）抗硫酸盐水泥GB 748 （ ）铝酸盐水泥GB 201（ ）其它： 注：以上未注明年号的标准，均为最新版本，如有不同，请注明。样品处置（ ）委托本单位处理 （ ）试毕取回（ ）其它：报告形式（ ）简装 （ ）精装报告发放（ ）自取 （ ）邮寄 （ ）电话告知结果 （ ）其它：缴费方式（ ）冲帐 （ ）现金 （ ）转账：汇款单位： 缴费确认：其它要求本单位填写核查样品是否符合检测要求？（ ）符合 （ ）不符合检测类别（ ）委托检测 （ ）抽样检测 （ ）见证送检 （ ）见证检测 （ ）其他：检测收费人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 （： ）预计完成日期年 月 日出具报告份数4 份声明1、未经客户的书面同意,本单位均不对外披露检测/检查结果等信息。但法律法规另有要求，或者需要履行法定责任的除外。 2、对检测结果有异议的，请于报告日期后7日内向本单位提出。其它声明样品编号/报告编号双方确认客户签名确认本协议内容。 委托人签名： 年 月 日 本单位评审意见：能否满足客户要求？（ ）满足 （ ）不满足受理人签名： 年 月 日本单位地址：晋江市和平中路沟头段新沟路21号 电话：[phone] 传真：[phone] 邮编：362200FJTCC(JJ) -WT-05/1