05-1-委托检测协议书(水泥).doc

福建省建筑工程质量检测中心有限公司晋江分公司
委托检测协议书（水泥）
委托编号：
客

户

填

写
委托单位
名称

联系人

地址

联系电话

邮编

传真

工程名称

施工单位

见证单位

见证人签名
年 月 日
证书编号

样
品
信息
厂名
商标
品种
强度等级

出厂编号
合格证编号
（ ）出厂日期（ ）包装日期
样品数量

使用部位
包装形式
代表数量

旁证编号

旁证人
月 日 时 分
检测项目
（ ）细度（□比表面积□80μm方孔筛筛余）（ ）安定性（ ）强度（ ）凝结时间（ ）氯离子
（ ）不溶物 （ ）烧失量（ ）氧化镁（ ）三氧化硫（ ）碱含量（ ）氧化钙（ ）铝酸三钙
（ ）硅酸三钙（ ）抗硫酸盐性（ ）干缩率（ ）Al2O3（ ）SiO2 （ ）Fe2O3 （ ）R2O （ ）S
（ ） 其他：
检测依据
（ ）《通用硅酸盐水泥》GB 175 （ ）《水泥化学分析方法》GB/T 176
（ ）《白色硅酸盐水泥》GB/T 2015 （ ）《道路硅酸盐水泥》GB 13693
（ ）《抗硫酸盐水泥》GB 748 （ ）《铝酸盐水泥》GB 201
（ ）其它：
注：以上未注明年号的标准，均为最新版本，如有不同，请注明。
样品处置
（ ）委托本单位处理 （ ）试毕取回（ ）其它：
报告形式
（ ）简装 （ ）精装
报告发放
（ ）自取 （ ）邮寄 （ ）电话告知结果 （ ）其它：
缴费方式
（ ）冲帐 （ ）现金 （ ）转账：汇款单位： 缴费确认：
其它要求

本
单位
填
写
核查样品
是否符合检测要求？（ ）符合 （ ）不符合
检测类别
（ ）委托检测 （ ）抽样检测 （ ）见证送检 （ ）见证检测 （ ）其他：
检测收费
人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 （¥： ）
预计完成日期
年 月 日
出具报告份数
4 份
声明
1、未经客户的书面同意,本单位均不对外披露检测/检查结果等信息。但法律法规另有要求，或者需要履行法定责任的除外。 2、对检测结果有异议的，请于报告日期后7日内向本单位提出。
其它声明

样品编号/报告编号

双方确认
客户签名确认本协议内容。

委托人签名： 年 月 日
本单位评审意见：能否满足客户要求？
（ ）满足 （ ）不满足

受理人签名： 年 月 日

本单位地址：晋江市和平中路沟头段新沟路21号 电话：[phone] 传真：[phone] 邮编：362200
FJTCC(JJ) -WT-05/1