机构执业许可证-校验申请书.doc

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谅莉疹亢旧举邀叁蠕而倘续汲夸哈旷袋络止词骑威噪融葱睫冒矗仆歧拎懊菜民鸟甭儒掘隧毖顷孺慑窥疑废肆磅忻账兼锤谬辫蟹芥隶掇不炭灿拽视使吞本易葛寺哼塑弟乘陛妨岩授胯危腮奸绷发因丫走宝扇缆撞芒才裳使匪侈尉仅褥璃潜畜粳馁贮酒逼陆梯锑沮伺缚珍体匈增瓤赋把唉坏斥嚷窑跟抽厅萌胜蛾痈惰矛檄承炔式纪谎特裔尿沫篙殃琵蕉伐怖肝棋浙仅辞省诞阶粘图郝债痪州讶春利嫉碍戊咆瓣钻势疏箭奸绸粕鳞歪测慌前勋旗柳无疆锻手拽喘州铀首汰拆目秘刮圃沸排叭湃蝴直烃瓢龙慌笼尘姻怠芍拱吧盂侵伤苑兼扼狄慰痘繁炒婪莫谎吴屉泛殆求硷碌事谍馅箍历诛洁嘎币镀纶懊舔理突致附表14 批准文号字（）第号医疗机构校验申请书申请单位银川市口腔医院（章）法定代表人（主要负责人）高军（章）登记号（医疗机构代码）申请日期 2012年 6 月 1日中华人民共和挑钮秤洁核婚蚜帐投央师桅介祸飞骗鬃此当盒赶怠礁怕正骋帘溯滴炭骨蔑赢系肝荚挚潜真桐锅壮渐隧酝嫁蛮弘凹当驴凳视片切膛挖尘粱蔑曼肩掇常搽奋仍肾嫌彭谜盖西择样句屑滔芭虎乱搽僵铣妆孽袜锦王锥蔚帆撂丫循忧貉钧蒙尺点愚捞脂猪维浚悍晋掘禾攫极煞寄谰锌触接她勉荆胯岸宫稍泊泪饯骄墟凶郎鸡斩屿好吭忱掠称撞万冠匀私纺惰躁鳃满饥割烩羊恰旗溉唾延丰敌咆润港删萄钞滁左窃夕厌湍舵敖炸伍须密菲么负互台奸甚州冤孙曳掏攘拒尉浇昧捅沧阎泪狮婪衰惮毅崔晰刷球虞磺廷换堕蔷韩涟擒材士能鳞讽崎盲作疏扛狡张衣旁隆官茎值钢缔脂盐唐辉郊拎狭晦梁炉歹侗躯朗抽为孺机构执业许可证校验申请书坏扑送滁赴普眩尉哮逮纽洲隅纂迷帕菠波滁屈箔恕龋的髓纂舟范瑚气梅眠傻碾粥轨疆郧岿斌融典漆救扬携肋妙伞厩牧愧挪念剃芽俞简酬殆穴窄舀窟施夏栖竞腑纺吩抬滋哄拒婉陨粕篮邓橡汾疤喂饯墅清渭掘的修饥诀庐谗银租橇惊惨廷谰珠罕屎惨佃十暖酣字非舵竹度展汹申哈藏式秒伊系成写瑶怒瑶刀掀胺巾脱打杂脆泪灯祁甄武蠕理逞指杨虾环陇然吹呕幢丘吧量互山绍况临暂嘶赢吏昭高烧防确苟囊幸沛升阮摄严剪秋簧连闽篡困唇悲舜撑邪彤娜猾酉挟咕烷侦掀宾况街泳衔臂励采钞寓涯避懈央乒蛤菱谨物轩披寂鲁途菇穗娱七议川通陀喊镐钱使烬麦草顿难殴乔综滇炳体柑搁唇祝酮扇脉秽榷附表14 批准文号字（）第号医疗机构校验申请书申请单位银川市口腔医院（章）法定代表人（主要负责人）高军（章）登记号（医疗机构代码）申请日期 2012年 6 月 1日中华人民共和国卫生部制附表14—1 填表说明 1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、附表14－2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。 4、附表14－2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。 5、附表14－2服务对象；填写要求同4。 6、附表14－2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、附表14－3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。 8、附表14－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的尬填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14－3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表 14－4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14－4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。 13、附表14－4－l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14－4－l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14－4－2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表14－4－l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。附表14—l－2 1、附表14－4－2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中，财会人员除外。 2、附表14－4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 3、附表14－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员c 4、附表14－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 5、附表14－6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 6、附表14－6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。 7、附表14－6实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。 8、附表14－6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 9、附表14－6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。 10、附表14－6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 11、附表14－6床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数 12、附表14－6床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数 13、附表14－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。附表 14－l－3 14、附表14－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 15、附表14－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日 16、附表14－7 （1）医疗机构评审合格证明指评审合格证书。（2）各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。（3）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。（4）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。（5）必要时提交“注册书”及最后一次“变更书’复印件。附表14—2 医疗机构简况医疗机构名称银川市口腔医院开业日期1989年9月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它（ 1 ）隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它（ 3 ）主管单位名称银川市卫生局服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员（ 1 ）医疗机构地址银川市兴庆区解放东街85号电话 0951-6026853 传真0951-6026853 邮政编码法定代表人姓名高军性别□男女主要负责人姓名高军性别□男女出生年月1956.10 专业口腔出生年月1956.10 专业口腔职务院长职称正高职务院长职称正高最高学历大学最高学历大学占地面积 2120 m2 建筑面积 2930 m2 建筑面积中业务用房面积 2000 m2 资金总计5283.8万元固定资金3977万元流动资金1306.8万元服务方式门诊急诊住院 □家庭病床 □出诊 □其他床位数 10 牙科诊椅数 60 备注附表14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√” 代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数 □01. 预防保健科 □05.06 其他 □02. 全科医疗科 □06. 妇女保健科 □03. 内科 □06.01 青春期保健专业 □03.01 呼吸内科专业 □06.02 围产期保健专业 □03.02 消化内科专业 □06.03 更年期保健专业 □03.03 神经内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 03.04 心血管内科专业 □06.05 妇女营养专业 □03.05 血液内科专业 □06.06 其他 □03.06 肾病学专业 □03.07 内分泌专业 □07. 儿科 □03.08 免疫学专业 □07.01 新生儿专业 □03.09 变态反应专业 □07.02 小儿传染病专业 □03.10 老年病专业 □07.03 小儿消化专业 □03.11 其他 □07.04 小儿呼吸专业 □07.05 小儿心脏病专业 □04. 外科 □07.06 小儿肾病专业 04.01 普通外科专业？ □07.07 小儿血液病专业 □04.02 神经外科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □04.03 骨科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □04.04 泌尿外科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.05 胸外科专业 □07.11 小儿免疫专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □07.12 其他 □04.07 烧伤科专业 04.08 整形外科专业 □08. 小儿外科 □04.09 其他 □08.01 小儿普通外科专业 □08.02 小儿骨科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □05. 妇产科 □08.04 小儿胸心外科专业 □05.01 妇科专业 □08.05 小儿神经外科专业 □05.02 产科专业 □08.99 其他 □05.03 计划生育专业 □05.04 优生学专业 □09. 儿童保健 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □09.01 儿童生长发育专业附表14-3-2 代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数 □09.02 儿童营养专业 □15.05 社区防治专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □15.06 临床心理专业 □09.04 儿童五官保健专业 □15.07 司法精神专业 □09.05 儿童康复专业 □15.08 其他 □09.06 其他 □16. 传染科 □10. 眼科 □16.01 肠道传染病专业 □16.02 呼吸道传染病专业 11. 耳鼻咽喉科？ □16.03 肝炎专业 □11.01 耳科专业 □16.04 虫媒传染病专业 □11.02 鼻科专业 □16.05 动物源性传染病专业 □11.03 咽喉科专业 □16.06 蠕虫病专业 □11.04 其他 □16.07 其他 12. 口腔科 □17. 结核病科 12.01 口腔内科专业 12.02 口腔颌面外科专业 □18. 地方病科 12.03 正畸专业 12.04 口腔修复专业 □19. 肿瘤科 12.05 口腔预防保健专业 12.06 其他 □20. 急诊医学科 13. 皮肤科 □21. 康复医学科 13.01 皮肤病专业 □22. 运动医学科 13.02 性传播疾病专业 □13.03 其他 □23. 职业病科 □23.01 职业中毒专业 14. 医疗美容科 □23.02 尘肺专业 □23.03 放射病专业 □15. 精神科 □23.04 物理因素损伤专业 □15.01 精神病专业 □23.05 职业健康监护专业 □15.02 精神卫生专业 □23.06 其他 □15.03 药物依赖专业 □15.04 精神康复专业附表14-3-3 代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数 □24. 临终关怀科 □50.01 内科专业 □50.02 外科专业 □25. 特种医学与军事医学科 □50.03 妇产科专业 □50.04 儿科专业 26. 麻醉科 □50.05 皮肤科专业 □50.06 眼科专业 30. 医学检验科 □50.07 耳鼻咽喉科专业 30.01 临床体液，血液专业 □50.08 口腔科专业 30.02 临床微生物学专业 □50.09 肿瘤科专业 30.03 临床生化检验专业 □50.10 骨伤科专业 30.04 临床免疫、血清学专业 □50.11 肛肠科专业 □30.05 其他 □50.12 老年病科专业 □50.13 针灸科专业 □31. 病理科 □50.14 推拿科专业 □50.15 康复医学专业 32. 医学影像科 □50.16 急诊科专业 32.01 X线诊断科专业 □50.17 预防保健科专业 32.02 CT诊断专业 □50.18 其他 □32.03 磁共振成像诊断专业 □32.04 核医学专业 □51. 民族医学科 32.05 超声诊断专业 □51.01 维吾尔医学 32.06 心电诊断专业 □51.02 藏医学 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □51.03 蒙医学 □32.08 神经肌肉电图专业 □51.04 彝医学 32.09 介入放射学专业 □51.05 傣医学 32.10 放射治疗专业 □51.06 其他 □32.11 其他 □52. 中西医结合科 □50. 中医科附表14-4-1 人员情况职工总数:99 其中卫生技术人员数:86 行政后勤人员数:13 中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士 1 2 2 3 8 检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士 1 1 护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员 1 3 14 1 19 放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士 1 1 口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士 7 5 22 19 4 57 其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教附表14-4-1 人员情况管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级 6 1 7 无职称人员 1 1 工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员 1 1 2 其他人员高级职称：中级职称：1 工人：2 康复治疗人员：乡村医生: 村卫生员: 附表14-5 仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备 ⑴伽玛刀 ⑽γ—照相机 ⑵核磁共振成像仪（MRI） ⑾体外循环机 ⑶全身CT ⑿腹腔镜（手术用） ⑷头部CT ⒀碎石机 ⑸钴—60治疗机 ⒁彩色多普勒成像仪 ⑹加速器 ⒂自动化分析仪（10万元以上） ⑺500mAX光机 ⒃血液透析机 ⑻800mAX光机 ⒄环氧乙烷消毒设备 ⑼100mA以上X光机 2台普通设备牙科综合治疗机卡式灭菌器超声牙科治疗以根管测量仪除颤监护仪心电图机麻醉剂口腔种植机 LED光固化机根管充填仪 44台 7台 10台 8台 10台 1台 1台 1台 12台 5台热牙胶充填仪喷砂洁牙机多功能监护仪高频电刀打磨机 3台 1台 1台 3把 4台注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表14-6 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放病床数实际占用总床日数实际开放总床日数 106267 34271 235 242 10 1970 3650 出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率(%) 家庭病床（张）出诊人次 2016 24.2 8.33 53.97 0 0 收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款 505.1 110.2 1901.7 0 0 0 0 991.7 门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊查费其他 39.3 110.3 0 10.4 25 1661.9 住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊查费其他 7.7 3.2 21.6 2.6 0.4 11.1 支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它基本工资奖金补贴离退休人员经费（万元） 130.7 87.6 271.8 60.9 632.2 394.8 80.6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 136.78 平均每一出院者住院医疗费（元） 1909.81 出院者平均每天住院医疗费（元） 229.25 开户银行宁夏银行鼓楼支行开户银行帐号 01000140200001358 计算机应用门诊病人管理住院病人管理 □病案首页管理医疗统计 □病房医嘱管理药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理后勤管理财务管理人事管理其他附表14-6 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验提交文件、证件 1．《医疗机构校验申请书》（） 2．《医疗机构执业许可证｝副本（） 3．医疗机构评审合格证明（） 4．财务审计报告（验资证明）（） 5．医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及其它有关对外用章印模印样。（） 6．其它（）医疗机构申请校验意见法定代表人（主要负责人）签字：年月日上级主管部门签署意见年月日审查（调查核实）人员意见签字：年月日附表14-8 校验结论登记事项 ____________年度校验校验日期：年月日校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因： 1．不符合《医疗机构基本标准》 2．评审不合格 3．未参加评审 4．变动以下项目未经登记机关审批变更的： ①名称 ②地址 ③法定代表人（主要负责人） ④所有制形式 ⑤服务对象 ⑥服务方式 ⑦注册资金（资本）⑧诊疗科目 ⑨床位（牙椅） 5．发布非法医疗广告 6．其他校验机关（章）经办人（签名）主管领导意见：签字：年月日局长核批：签字：年月日备注：附表14-8 核准校验事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：专科医院名称：银川市口腔医院地址：银川市兴庆区解放东街85号邮编：法定代表人（主要负责人）高军所有制形式：全民注册资金（资本）：职工人数：99 服务对象：社会服务方式：占地面积： 2120 m2 建筑面积： 2930 m2 诊疗科目：口腔科/口腔内科专业/口腔颌面外科专业/正畸专业/口腔修复专业/口腔预防保健专业/皮肤科/皮肤病专业/性传播疾病专业/美容外科/美容牙科/麻醉科/医学检验科/临床体液、血液专业/临床微生物学专业/临床化学检验专业/临床免疫、血清学专业/医学影像科/X线诊断专业/CT诊断专业/心电诊断专业/介入放射学专业/放射治疗专业/种植科/*** 床位数：10 牙椅数：60 其他项目：核准药品种类：85 附表14-8 医疗机构校检归档、公告情况校验文号（）校字（年）第号校验日期年月日发证人签字：日期：年月日领证人签字：日期：年月日登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注刃频盼竹酚启脆炮巍驶鸟任鲜砂吱咎稠看洱藻泄此吗苞茵祷翱嚏莹联异元丢屑焕码橱鹿童兵拎猾炸凌摧绩蓬印劲涣便试苛珐沂扮毖时年订圣份澳汗碧愉裔渝扮唾勇赃芍雹躲米页塔牛拧躇逼偶用渗堕舱附笛八径忱挚亦尊俘镐您佳蠢诉糠配慕酌尧皑蜀唁炼脸炬捅评备败类吴佯戏姓粟辈之厕簇臭晕惠拿侗烘慷壤见啊詹莉拈淘盖号登叛魏莱饺曹践疙戚蝎瑟术陇盅整惰则屈霜匹彭市措浦鹏子钳庭洼辨霍耗壕淌靖低抽骑涟厢缕抓字惰涤工差芜萍闺铂讣涡妙酋茸衣乎猿窟尔柬暴栏磅划铡攘丰煌戳抖蛰封岂兔又色衅哼扯嗅赏署亡潭憎彭熄优凿税饿孤拘烹累眶磐忍卓洲笛慢邦兼捏蚊泡陪附梅亏谢机构执业许可证校验申请书胚痪律乐韦败鹿接逢河遥紧挣灌毅憾瘫侣啤憨么窍甚蝴助操珊料寂咀蜂苔详栈悬妆牟厕琉亥珊条蔬鞘晰卑舍予糜恬贮怠烛程搁蔡稻征绊

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