EMR系统建设方案通用.doc

第1章. 项目建设概述1.1. 电子病历概述电子病历（ Electronic medical record ，简称EMR）是电子的方式采集、整合、存储、传输、查询、统计来收集病历信息的，病历信息就是病人在医院整个诊断治疗过程的所有的临床医疗记录，包括病案首页，出入院记录、病程记录，检查检验结果，护理记录，手术记录，还包括治疗之后的回访记录等等。卫生部关于电子病历系统功能规范(试行)的文件也指出电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。在国内，相当一部分人把医生通过计算机记录病历视作电子病历，认为只要实现了医生录入病历就实现了电子病历，但实际上电子病历并非纸质病历的计算机化过程，它应该是病人一生医疗信息的收集、加工、存储、访问过程，应该具有超越单纯纸质病历电子化过程的功能，为临床医生提供医疗辅助诊断、为管理人员提供决策服务的功能，为电子病历区域化发展提供服务。概括来说，电子病历应该从信息和功能两个层面进行描述：信息内容方面：包括个人的医疗记录，即门诊、住院的所有医疗信息，包括检查、检验、医嘱、病历等信息。功能方面：电子病历应该发挥着信息技术的优势，提供超越纸质病历的服务功能。1.2. 电子病历的发展背景由于信息技术高速发展，电子病历系统实现技术门槛越来越低，欧美国家早在90年代已经实现医院的临床病历电子化，现在做的是全国电子病历工程建设，以提高整体国民医疗质量和健康水平起了重要的作用。但是电子病历在国内出现比较晚，市场是方兴未艾，前景良好，但由于出现时间短，尚未深入人心。电子病历在国内2003年的时候出现一次快速兴起，当时由于非典流行，医院分为隔离区和非隔离区，不能出现物质交换，而且不是所有的医疗人员可进入隔离区，很多医院使用传真机在隔离区和非隔离区之间交换病历文档。而电子病历由于计算机联网，交换病历非常方便快速，人们开始慢慢广泛注意到电子病历的功能和用处。1. 2010年全国医院经过政府采购的电子病历建设实施项目，软件实际签约额在1亿1.5亿元之间，2011年电子病历软件市场总量为2.5亿元以上。2. 2010年10月起，卫生部决定利用1年左右的时间在全国近百家医院和部分区域开展电子病历试点工作。卫生部领导亦在公开场合表示，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是公立医院改革试点工作的重要任务之一。3. 2011年2月1日，上海市卫生局发出通知，决定在上海市开展电子病历试点工作，利用约年时间，在原有的信息化建设基础上，建立适合上海实情的电子病历应用系统；试点建立区域电子病历数据中心，进一步完善市级电子病历信息平台建设等。1.3. 电子病历主要建设内容根据电子病历的定义，电子病历主要内容是以患者为中心的临床医疗业务的综合体，包括患者从门诊到住院，从医生到护理，从临床科室到医疗质量管理部门的各个部分，涉及范围广，内容多。因此电子病历的基本内容主要包括最基本的临床业务需求、数据要求以及详细的功能要求三方面。1. 从业务要求来说，是围绕患者就诊全过程所需的各类诊疗业务活动，如下图所示：在以上业务活动过程中，除涉及与费用相关的门急诊挂号、住院登记、出院结算过程是HIS相关内容外，其他患者所涉及到的临床诊疗过程都属于电子病历的内容范围，因此从这些业务活动就可以看出，电子病历的建设内容广、范围大，而并非简单的纸质病历的电子化过程，完成这个临床医疗业务全电子化的建立是一个漫长的周期，不可能一步到位，应采用循序渐进的建设思路，即先完成最基本的财务相关建设(如门急诊挂号、收费、住院登记、收费、出院管理等)，在完成这个建设步骤之后，逐渐开展电子病历(包括门急诊病历书写、门急诊电子处方、门急诊检查检验结果的查看、住院病历书写、会诊管理、住院医嘱闭环式管理、护理病历书写、手术麻醉排程管理、手术麻醉病历书写、病历质量控制、电子病案管理、医疗质量统计分析等)，在实施电子病历时，如果医院检查系统、检验系统未建设到位，可考虑同步建设医院的检查检验信息系统，这样实现全院信息的共享，实现患者整个临床诊疗过程的闭合，减少中间环节的人工干预，以实现患者从门诊就诊到入院到出院整个诊疗过程中各种信息的电子化采集、存储管理。2. 从数据需求来说，电子病历包括的内容应该是与之相关的所有临床诊疗信息的集合，如下图所示：3. 从功能要求来说，包括临床诊疗过程中的所有操作：1) 实现医疗文书的电子一体化操作的功能要求，如：实现门急诊病历的电子化管理、门急诊处方的电子化管理、住院病历书写、病程记录书写、续打印、检查检验单的电子化开立，手术麻醉单的开立、手术麻醉排程、手术麻醉病历书写，住院会诊管理等。2) 诊疗信息完整集成的功能要求，实现从病人门诊挂号管理到门急诊处方开立到门急诊收费，入院登记管理到住院医嘱开立到住院划价收费到药房发药到出院结算的集成(即实现与HIS系统之间的信息交互)；实现门急诊检查检验、住院检查检验单开立之后与医技系统、检查检验系统之间的集成管理(即实现与LIS、PACS系统之间的信息交互和共享)。3) 医疗信息的时效性以及有效性管理功能要求：根据卫生部关于电子病历书写规范的要求，要实现病历书写的时效性控制，病历书写过程中对于各种必须项的管理，支持各种专用的医学术语和常用的医学表达式、符号的输入，支持各种修改痕迹的保留、对比等，同时要支持能自动根据患者的疾病审核需要填写的信息如自动提示报卡、匹配的临床路径等。4) 医疗过程质量的电子化监控和管理的功能要求：实现系统自动监控未按照管理部门设定的病历时效进行书写的病历，严格控制病历的书写时间，对于未及时按照要求完成的病历自动锁定，由管理部门审核并解锁后方可继续书写，并生成相关的统计报表，统计各个科室病历的完成情况。5) 医疗质量后期统计和分析的功能要求：实现根据前期的临床过程自动生成各种病历质量的统计报表，并实现对病案首页或者病历的数据检索和统计分析，辅助临床医师进行学习、教学和科研工作。1.4. 本项目建设目标医院信息化的发展重心，已经由以收费系统为核心的系统建设，演变到以电子病历为核心的临床信息系统建设上来，本次项目目标就是要在福清市医院全院范围内，建立满足临床业务要求的，横跨门诊、急诊、住院等整个诊疗环节的一体化的电子病历系统平台。并以电子病历系统为中心，全面整合医院各临床相关信息系统，实现医院内各类临床数据的共享，消除医院内部的数据孤岛。电子病历平台系统可以更好地为临床业务服务，提高临床工作质量，加快临床工作效率，减轻临床医护人员不必要的负担，并依托这个信息平台，逐步建立起有效的“全过程医疗质量管理监控体系”。借助与本次项目的实施，一方面实现对院内临床资源的有机整合，为医护人员提供有效的临床诊疗活动的操作平台；另外一方面，通过引入一套合适的机制，有效地确保各分院间临床数据的共享。同时，要预留与下属医院及各区域卫生系统的接口，确保顺利地实现与其余卫生服务机构的就诊信息交互。第2章. 电子病历系统整体架构2.1. 架构设计原则2.1.1. 数据的全面性目前医院信息化的发展方向，在坚持以电子病历为核心的临床信息系统建设这一主题思路的基础上，重点向“临床数据利用的深入化、专病化、专科化；临床资源接入渠道的多元化、无缝化；区域医疗协同化；诊疗管理模式智能化、科学化；”几个方向发展。临床作为整个医疗过程中最核心的部分，必须能在最快的时间内全面了解病人各方面健康状况，以便医生准确有效的为病情做出判断及尽快治疗。因此电子病历系统必须具备医疗数据全面性的功能，必须能与医院信息系统（HIS）、检验信息系统（LIS）、医学影像系统（PACS）、健康体检系统（PIES）、居民健康档案系统等实现数据交互，实现病人医疗数据的有机整合，从而提供临床医生全面、准确、及时的医疗数据支持。此外，电子病历必须具备对医疗过程的监管作为，必须对临床医生做出的医嘱、病历文书等元素进行准确性、时效性等进行审核并对错误及时提醒，系统必须能具有开放性的接口实现第三方专业医疗过程管理系统的嵌入，如合理用药系统、临床路径系统等，通过权威、专业的知识库进一步完善临床护理的质控，提升临床治疗的整体水平。在电子病历医嘱及病历书写两大重点功能之外，电子病历系统在功能应用方面必须跟进实际应用需要，能覆盖如院感申报、传染病申报、死亡申报，肿瘤申报，会诊申请、权限管理、排班管理等实际应用功能，能让临床医生通过电子病历系统既能完成所有医疗信息化工作。2.1.2. 数据的准确性电子病历系统必须保证其所有数据均准确无误，否则会对整个医疗过程发生严重的影响。在于其他系统的数据调阅中，必须具备数据对数据对应的唯一性标识，从而避免与其他系统间的数据调阅产生错误的情况。在系统中，必须实现安全的数据接口模式，避免过多的使用临时表空间的来实现不同系统间的数据交互，避免临时表出现故障时影响电子病历的正常使用。2.1.3. 数据安全性电子病历系统必须保证对数据的安全存储，其中包含二大部分：通过软件的安全存储、通过硬件平台的数据安全存储。对于电子病历系统在书写病历过程中，必须保证在客户端本地及病历文档FTP服务器中各保存一份结构化的XML格式文档，且保存在本地的病历文档必须是经过加密的，不能被随意的拷出允许范围。在中心数据库平台中，电子病历也必须分别以数据库数据形式及XML文档形式各保存一份，防止在出现特殊情况时不会导致病历的丢失。同时系统必须具备本地病历自动保存的功能，在医生书写病历遇到网络故障时能先行保存在本地，当故障得到排除时，将病历更新同步至中心数据库中。2.2. 整体架构设计方案2.2.1. 架构图2.3. 架构设计优势2.3.1. 医疗数据整合解决数据孤岛电子病历系统是面向临床医护人员，为临床诊疗服务的业务系统，是连接临床科室与其他信息系统的中心环节。因此，电子病历系统不仅要能够完成临床科室的工作，同时，又需要协调好整个系统（HIS、PACS、LIS等）之间的数据交换。这些数据是与临床诊疗活动密切相关的所有数据（文字、符号、图形、图像等），电子病历系统将完成数据的采集、存贮、串连和衔接，建立完整的临床诊疗数据集。电子病历系统，与医院各系统间拥有成熟的数据接口经验，实现了与HIS系统、LIS系统、PACS系统的数据传输，将电子病历所需要的数据通过接口进行调阅，实现了医疗数据围绕着EMR系统进行整合，解决了临床信息数据孤岛的困境。2.3.2. 信息采集共享与利用通过信息的采集始源进行结合，有效的利用临床医疗过程中所需要的数据如：1. 收费处所采集的病人基本信息、账户信息等数据；2. 门诊医生站所开立的病人门诊诊断、门诊处方、门诊检查等数据；3. 门诊医生站所录入的病人传染病登记、肿瘤登记等信息；4. 由药库药房系统所录入的药品基本信息、库存信息、医保报销比例等；5. 由病区护士站录入的病人体征信息、护理信息、床位信息等；6. 由检查科室做出的检验信息、检查信息、影像图片等；以上信息均可以通过数据接口向电子病历系统进行共享，以便临床医生进行诊疗。2.3.3. 第三方接口的高度融合在架构设计上，我司充分考虑了电子病历系统未来可能接入的第三方信息系统，如合理用药、临床路径等系统，我司设计了规范的数据接口，实现与第三方系统的数据传输，能在流程各个合理环节，引入第三方数据，并根据数据的要求进行诊疗的判断并提供相应的提醒、限制功能，有效的通过第三方系统实现对电子病历系统的扩充与辅助。2.3.4. 架构说明电子病历系统是整个临床医疗流程的核心部分，必须能与医院的门诊、检验、检查、体检等各科室进行业务交互，将电子病历整体分为三层：1. 基础硬件平台利用医院现有的网络及硬件平台，实现电子病历系统数据库的安装和系统的基本运行。2. 电子病历应用平台电子病历系统应用平台包括电子病历系统自身的应用模块，还有与医院现有HIS系统、LIS系统、PACS系统、健康体检系统的数据传输，实现电子病历数据覆盖面的需求。3. 第三方数据平台电子病历系统第三方数据平台包括第三方系统的接入，系统具有灵活性的数据接口实现电子病历系统与第三方数据接口的数据传输，实现电子病历功能性的扩展。2.4. 数据集成方案2.4.1. 与HIS系统的集成1. 病人基本信息病人信息统一在HIS系统（一般为建档或挂号处）中维护，并为包括电子病历系统在内的其余系统共用。2. 住院ADT信息病人的入院、转科、转床、出院等信息统一在现有HIS中进行操作，及时反馈到电子病历系统中，并在病历中完整地体现出入转过程。3. 医嘱医嘱的下达和相关功能还是由HIS系统来提供，并将HIS该模块通过嵌入的方式整合到电子病历系统中来，同时为了确保质控、后期历史病历查阅及科研等方面的需要，系统实施过程中还需要将HIS中的医嘱数据定时反馈到电子病历系统中来，以确保临床数据的完整性。 4. 病人（住院）费用通过与HIS接口，取得病人当前费用情况，在医生对该病人进行操作时，显示在医生工作站上。为强化提醒功能，根据当前费用金额的不同，以不同颜色显示。通过该接口，系统也可以在病人出院的情况下，将病人的各项费用金额信息导入到电子病历的病案首页中。5. 药品控制信息在电子病历系统中下达医嘱的前提下，需要进行药品等医嘱项目的控制，需要从HIS中获取药品的是否开放、库存是否足够、是否有适应症要求、是否需要审批、是否需要自费等信息。6. 病案信息 病人在出院后，其病案首页信息自动通过接口导入到HIS的病案系统中去，以提高病案室工作人员的工作效率和质量。2.4.2. 与LIS系统的集成1. 检验申请通过嵌入在电子病历系统中的医嘱模块，可以下达检验申请，系统可以往HIS中插入医嘱信息，同步往LIS系统插入申请单信息。2. 检验报告查看通过接口程序，可以将LIS中的检验报告信息导入到EMR中，并在EMR系统中查阅各检验报告。3. 危急值预警对于一些处于危急值的检验检查结果，通过数据层面的整合，实现在电子病历系统中的及时预警提示。2.4.3. 与PACS系统的集成1. 检查申请可以在电子病历系统中选择检查项目进行检查申请，系统一方面可以将医嘱信息反馈到HIS中，同时可以将申请单信息反馈到RIS/PACS系统中。2. 病人病历查阅在电子病历系统中提供对特定病人病历资料的查阅功能，检查人员可以根据申请单进一步查看该病人的病历资料，以辅助医技人员进行诊断的下达。3. 检查报告查看在RIS/PACS系统完成检查及报告审核工作后，在电子病历系统中可以及时查看到报告信息，并可以查看影像资料。2.4.4. 与临床路径的集成可以与临床路径系统进行整合，主要应用于电子病历医嘱录入模块，主要实现根据临床路径的规范，对电子病历系统医嘱录入的管理，可实现：临床路径标准的规划、制定、调整和完善；临床路径的执行与控制；临床路径的差异与变异分析；临床路径的评估。2.4.5. 与合理用药系统的集成可以与专业的合理用药系统进行整合，主要包括：1. 查看药品基本信息；2. 查询特定症状和特殊病的禁、慎用药物；3. 用药指南；4. 检查指定一组药品的相互作用；5. 对于输液和注射类药品进行配伍禁忌检查；2.4.6. 与居民健康档案的集成可以与福建省居民健康档案系统进行整合，主要实现住院医生站通过病人的社保ID从居民健康档案系统中查询到该病人历史诊疗记录详细信息。2.4.7. 与第三方系统的集成对电子病历涉及的第三方系统进行整合，实现查询、调阅、嵌入第三方系统数据，进一步辅助及规范电子病历系统的数据覆盖范围及应用。第3章. 电子病历关键流程设计方案3.1. 病历知识库的管理电子病历系统集成了各类中西医知识库，并且可以根据医院科室的实际情况，对知识库可以进行重新编辑，系统支持由医生自定义修改知识库模板，并可保存为本人使用、科室或全院共享使用。1. 800多病种，3000多个中西医单病种模板库 2. 全结构录入与后结构(计算机理解)相结合 3. 图形化录入、术语、符号等快速输入助理 4. 病案首页自动生成，ICD10对应 5. 自定义：模板、结构、元素、术语、段落等3.2. 病历质控的管理系统具备常规检查、重要医嘱、频次类、诊断与医嘱质控管理功能；具备质控痕迹插入有缺陷病历功能；质控人员可通过调阅病历，对病历内容进行监控，同时可按照病历书写规范要求向医生站和护士站发送质控信息，功能全面，操作简捷；主要质量控制方式如下：1. 质控系统必须具备多级质量控制体系，包括医生自查、科室质量控制、院级质量控制、核心质量控制、病案终末质量控制2. 支持在保存病历时就该份病历的缺陷对医生进行提醒3. 具有病案缺陷管理功能，提供病案缺陷标记功能，支持全院批量病历质控，管理部门能够质控病区、时间范围、在院状态和质量控制项目查询存在缺陷的病历4. 具备病历质控自动评分功能，支持评分编辑，支持用户自行设定分值5. 具备常规检查、重要医嘱、频次类、诊断与医嘱质控管理功能；具备质控痕迹插入有缺陷病历功能；质控人员可通过调阅病历，对病历内容进行监控，同时可按照病历书写规范要求向医生站和护士站发送质控信息，功能全面，操作简捷；6. 具备死亡患者质控系统，实时监控在院死亡患者，监测指标：死亡日期、死亡原因、死亡讨论、病程讨论等，功能全面，操作简捷；7. 具备危重患者质控系统，实时监控在院危重患者，监测指标：所属科室、诊断情况、有无手术、手术知情同意书、上级医师查房、会诊情况、科主任查房情况、危重讨论情况等，功能全面，操作简捷；8. 具备手术患者质控系统，实时监控在院手术患者，监测指标：术前讨论、术前访视、术前检查是否符合要求，手术是否经过审批等，功能全面，操作简捷；9. 具备输血患者质控系统，实时监控在院输血患者。监测指标：输血同意书、输血前检查情况等，功能全面，操作简捷；10. 具备使用抗生素病历重点监控的功能。3.3. 整体流程设计3.4. 流程功能简介1. 病人自动接收当病人入院后，HIS系统先进行入院收治，根据病人收治的科室和主管医生信息自动把病人导入到EMR系统中，医生登陆电子病历系统可以直接查看并操作该病人。2. 病案首页管理首页是病案信息的摘要与汇总，通过对首页的自动生成与维护，为最终与专门的病案统计系统进行数据互通提供最准确与原始的数据。1) 病人基本信息、诊断信息以及手术信息自动汇总到首页；2) 可以把入院记录中填写的病人基本信息导入到病案首页中；3) 支持首页数据编辑；4) 首页输出符合病历管理规范；5) 首页提交后可自动发送到病案室，病案室人员可以审核或退回首页；3. 住院病历管理住院病历中，含有病人的大量的有用的临床信息，EMR系统对此问题提供了较好的解决方案，既可对临床信息进行高度结构化处理，又满足实际临床中的操作上与输出上的要求，采用专门开发的病历编辑器，即可处理自然描述语言的输出，又提供了大量的结构化病历模板，针对病历模板，又提供了大量的针对病历具体部分的结构化模板。1) 类似WORD的病历编辑界面，用户书写时直观方便； 2) 系统内置专门为有需要的特色专科病历的设计工具，可以方便地为用户定制各类特色专科病历模板；3) 提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能4) 提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能5) 全结构化存储，病历中的所有结构化信息，均采用结构化技术处理，分别存储到数据库中，可供医学科研进行数据检索服务；6) 输入方式多：支持直接文字输入，同时支持多种选择性输入，如单项选择菜单、多项选择菜单的输入、辅助输入法输入，同时还支持结构化片段模板引用等功能；还支持常用词汇的管理与输入；7) 提供根据病人发病日期自动计算发病节气功能。8) 病历格式可调：除可在定制模板时设置病历格式之外，系统允许用户可以进一步调整输出的文件格式，以方便用户的特殊需要与用途；9) 提供按照病历组成部分、内容和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生成住院病历部分内容的功能；10) 在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能11) 本医疗机构注册的医师创建的病历可以授权给实习医师、试用期医务人员来书写病历，书写完成后需经过本医疗机构注册的医师审阅、修改，并保留书写者与审阅者双签名；12) 病历记录的修改和删除功能，并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹；13) 提供病历记录和内容片断两级模板引用功能14) 提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能15) 打印输出：支持所见即所得的文件输出功能。4. 病程记录管理在EMR系统中，病程记录的输入与管理进行了高效与流程化的管理设计，一方面，用户可以方便地全面浏览病人的病程记录内容，另一方面，在完成病程记录的输入方面，提供了大量的模板与结构化处理手段。1) 用户定义病程模板简单方便；2) 模板调用快捷方便； 3) 病程记录内容支持全部打印、选择页打印、类似银行存折系统的续打印；5. 实验室检验管理1) 支持直接从LIS系统中获取实验室检验数据，重现验单原始内容；2) 支持病人检验数据很方便地引用到病历中；3) 支持检验项目的纵向比较；4) 支持多次住院期间检验项目的纵向比较；6. PACS影像浏览1) 实现与PACS系统无逢连接；2) 直接在电子病历系统中即可查看各类PACS影像资料；3) 支持PACS影像的各种图象处理，包括放大、缩小、测量、标记等；4) 支持直接查看PACS影像报告；7. 医嘱管理1) 系统内置医嘱系统；2) 支持直接与HIS系统字典库相连，从而可以实现直接在电子病历系统中开医嘱功能；3) 支持长期医嘱与临时医嘱分别处理；4) 开医嘱时，提供医师级别与处方权相匹配的提示功能；5) 支持医嘱打印的分页打印与续打印；6) 医嘱录入可以引用模板；7) 可以复制病人历史医嘱；8) 医嘱信息可以快捷引用到病历中；8. 体温记录单1) 系统内置体温记录表；2) 可由护士站进行登记，EMR可直接浏览；3) 支持单人多次录入体温及出入量数据；同时支持多人多批次的数据录入，输入方式简单快捷；4) 自动绘制体温记录曲线，完全符合病历管理规范；5) 允许自定义生命体征项目；9. 其他记录单1) 一般患者护理记录单2) 危重患者护理记录单3) 手术护理记录单4) 手术记录、感染记录、其他医疗记录管理10. 出院小结出院记录中病人基本信息，诊断信息，入院时主要症状和体征，诊疗经过中的辅助检查，出院时情况，出院带药医嘱等信息都可以从其他医疗文书中自动获取，很大程度上减少了医生工作量；11. 诊断与ICD101) 完美的诊断管理模式，支持门诊诊断，初步诊断，入院诊断、出院诊断分类管理；2) 支持ICD-10诊断名、ICD10疾病编码的自动录入；3) 支持中医诊断录入（包括中医疾病和中医证侯）；4) 支持按照诊断分类编码录入；12. 专科病历设计与结构化模板设计1) 病历模板分为个人、科室、全院模板；2) 应用病历模板维护工具可以方便地设计出符合专科特色的病历模板；3) 应用病历模板维护工具还可以设计各类专科医疗文件；4) 支持自由结构化字段嵌入；5) 支持自由格式排版； 6) 支持自定义结构化字典；7) 结构化模板中，对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能；8) 支持自定义选择方式与输入方式（单选、多选、辅助输入法，预定义、日期等）；9) 支持设计出的医疗文件模板可自由共享与独享；10) 可任意扩充的结构化模板设计；11) 模板设计方便、灵活；12) 支持自由文本的模板；13. 病案质量控制按照病历书写基本规范中的要求，对规范中提到的住院志、首次病程、日常病程、手术病程等几类项目进行了限时的自动提醒与记录：1) 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。2) 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。3) 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。4) 日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。5) 病危患者病程记录每天至少1次。6) 病重患者病情稳定后病程记录每2天至少1次。7) 危重病历一周内必须有科主任或副主任医师以上的查房记录。8) 有抢救医嘱，必须有抢救记录，抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。9) 手术记录应当在术后24小时内完成。10) 出院记录应当在患者出院后24小时内完成。11) 系统自动对以上时限进行了实时监测，并提供多种提醒与统计报表功能，确保输出之病案质量具有较高水准。u 病历质量管理人员对病历质量评价与缺陷记录，并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医师的功能；u 提供住院病历记录完成时限自定义功能；u 提供病历质量管理人员自定义缺陷项目的功能；u 提供终末病历质量检查评分功能；u 具有死亡病历、危重症病历、手术病历、输血病历等监控管理功能；u 提供运行时病历质量统计和终末病历质量统计；14. 临床信息检索与分析1) 可根据病人基本信息进行检索；2) 可以自定义检索条件进行检索；3) 可进行跨医疗文件、跨病区、跨科室临床数据检索； 4) 可以对病历文书中结构化内容进行检索；5) 病历检索时自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料6) 可以设置电子病历进行患者匿名化处理的功能，以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私。第4章. 电子病历系统功能简介4.1. 软件功能结构4.2. 住院医生站功能介绍4.2.1. 医嘱录入EMR系统可集成医嘱录入功能模块，可由住院医生直接在电子病历系统中录入病人处方医嘱、检查医嘱、治疗医嘱等，并在提交后可直接发送至病区系统进行处理；主要实现以下功能：1. 可嵌入临床路径系统，实现根据病种对整个治疗过程中的医嘱、检查、护理等进行规范的管理；2. 可以嵌入单病种管理模块，可以根据病种对治疗的过程阶段、阶段的时间、总费用进行规范的管理；3. 可以引用原有的医嘱、检查、治疗模板；4. 可以对医嘱进行打印、续打、套打的操作；5. 具有灵活的医嘱剪切复制、重整、提交、停止等操作等；6. 具有科室互动功能，医嘱新立或变更后，能通过消息系统发送至护士站；7. 可以通过病人ID检索病人的历史诊疗信息、检验结果数据、影像报告及图像；4.2.2. 病历书写书写各类病历资料是临床医生或护士十分重要，同时也是比较繁琐的一项工作，系统对病历进行结构化处理，提供了方便、快捷和准确的填写方式。这样，既能提高了医生的工作效率，又能满足了病历书写的要求。系统提供填写的病历资料包括首次病程记录、入院记录、病程记录（分病程记录、上级医师查房记录、术后病程记录、诊疗操作记录等）、术前小结、手术记录、各种谈话记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、病案首页以及各类护理资料，如体温单、入院评估单、一般护理记录单、特别护理记录单、各类动态观察表等等。系统在书写时最大化的从相关系统中获取数据，尽可能的避免医生过多的手工录入信息，病历内容上可直接饮用知识库模板中的文字数据加快录入效率。并且在医生保存病历时，系统能自动对病历内容进行审查，提醒病历存在的问题，督促医生及时纠正完成一份合格的病历。系统在病历书写方面还具有以下功能特点：l 病历书写功能1. 支持可由用户自定义数据元和术语选项的电子病历结构化录入2. 具备可自定义的医疗权限控制功能，支持三级阅改、专科、会诊、值班、病历归档、封存等权限；3. 具备实习医生、进修医生书写权限设定功能, 附属于带教医生；4. 支持对纯文本电子病历的后结构化信息抽取，将文本病历转换为结构化病历5. 具备能直接在书写的任意位置插入多媒体数据、图形，对图形图像作标注的功能；6. 支持向病历或病程任何位置中插入检验、检查等结果报告，操作简便快捷7. 具备编辑界面拆分功能，便于医生在同一屏幕上浏览病历的不同段落8. 具有自动排版功能，可由医生在录入后进行统一排班才做，完善病历格式；9. 具有元素选择留痕功能，当病历元素进行选择操作后，可通过可视化方式显现出来10. 具备病历自动保存功能，在计算机死机或网络故障时，正在写的病历自动保存在本地上，当故障排除后，系统会自动提醒恢复保存在本地的病历备份；11. 具备专科动态模板自动展开功能；12. 具有鉴别诊断知识库、治疗计划知识库、手术记录知识库、麻醉术前后访视知识库；病历修改留痕功能LIS系统直接引用结果PACS集成（直接调阅PACS诊断报告）PACS集成（直接调阅PACS影像结果）自定义医疗三级阅改、专科、会诊等权限实习医生、进修医生权限设定纯文本转换为机构化电子病历插入图片编辑功能病历录入拆分界面功能l 提醒限制功能1. 系统可通过服务端设定禁止在不同病历之间进行复制粘贴操作、符合卫生部病历书写规范。2. 根据医生等级赋予病历修改权限，修改病历内容需保留在病历中，支持所见即所得的多级修改痕迹显示，并关联修改人、修改时间。上级医师修改签名后的病历下级医师不得修改,屏蔽外部文件复制，只允许同一患者资料的内部复制。3. 系统能够提示正被书写的病历、防止一份病历同时多人操作。4. 支持在保存病历时就该份病历的缺陷对医生进行提醒。多人操作限制提醒功能不同病历不允许复制提醒功能资料缺失提醒录入功能l 质控监控功能1. 具备死亡患者质控系统，实时监控在院死亡患者，监测指标：死亡日期、死亡原因、死亡讨论、病程讨论等，功能全面，操作简捷；2. 具备危重患者质控系统，实时监控在院危重患者，监测指标：所属科室、诊断情况、有无手术、手术知情同意书、上级医师查房、会诊情况、科主任查房情况、危重讨论情况等，功能全面，操作简捷；3. 具备手术患者质控系统，实时监控在院手术患者，监测指标：术前讨论、术前访视、术前检查是否符合要求，手术是否经过审批等，功能全面，操作简捷；4. 具备输血患者质控系统，实时监控在院输血患者。监测指标：输血同意书、输血前检查情况等，功能全面，操作简捷；5. 具备使用抗生素病历重点监控的功能；4.2.3. 特殊病情登记系统集成了院内感染登记上报、传染病登记上报、死亡登记上报、肿瘤登记报告系统，允许医生对以上情况在电子病历系统中进行登记上报至院内相关科室系统，由相关科室进行汇总并上报至卫生局相关部门。院感登记上报界面4.2.4. 病历归档/借阅/共享使用电子病历系统后，所有病人的病历资料都以电子的方式存放在数据库中，这样就为病历资料的借阅与共享带来了方便。传统的纸质病历都是保存在病案室中，医生要查看时，需要到病案室去借阅，而且每次只可以借阅给一位医生使用。而通过电子病历保存的病历资料，则不需要医生去病案室，只需要通过网络进行借阅查看，而且可以满足多人同时借阅查看的要求。同时，系统还提供了病案借阅的审核功能，即对于未经授权的用户，是不能进行病案借阅和查看的。从而保障了病历的安全性以及病人的隐私权。4.3. 住院护士工作站4.3.1. 病区管理病人入院登记后，电子病历系统通过与医院HIS系统的ADT接口，取得病人住院的基本信息。即病人的所有ADT执行工作均在HIS系统中进行，电子病历系统会同步病人的这些数据，保证两个系统的一致性，从而保障电子病历系统的正常使用。HIS系统中填写的病人基本信息内容较少，护士可在本系统的护士工作站上补充录入和修改，形成完整的基本信息内容，由再保存到电子病历系统中。电子病历系统中的床位管理同样需要通过与HIS系统的接口，达到病人所处床位的一致性。当病人出现转床情况时，病区护士同样在HIS系统中操作，电子病历系统能够同步HIS系统数据，保证病人成功转床。4.3.2. 填写各类护理资料临床工作中，护士也需要填写各类大量的护理资料，如体温单、一般护理记录单、各种动态观察表、特别护理记录单等等。这些工作占用了护士的大量时间。电子病历系统的住院护士工作站中，提供以上各类护理资料的功能。同时，系统还设置了整体输入功能，护士可以对整个病区的病人进行整体操作，从而大大节省了时间。对于体温单（三测单）的曲线表示方式，也是由护士录入测量数据后，系统自动绘制曲线图，而不需要护士再如以前手工时，要用不同颜色的笔和尺子来完成整个绘制过程。同时，系统中还设置了整体输入功能，护士可以对整个病区的病人进行整体操作，从而能将更多的时间用在对患者的护理中。对于危重病人的特护记录，其每日都需要记录病人的12小时、24小时出入量。系统可以根据护士录入的摄入饮食的量和排出水分量，来自动计算出该病人的出入量，而不需要护士再手工计算了，充分体现了系统的实用性。4.3.3. 护理资料的打印同医生书写的病历资料一样，护理资料也需要纸质存档。因此，电子病历系统提供体温单、护理记录单、特别护理记录单等护理资料的打印功能，并支持整份打印和即时打印两种方式，以满足临床需要。4.3.4. 医嘱系统可以接收到来自住院医生工作站下达的医嘱内容。这样就省去了护士转抄、校对医嘱环节，既节省了时间，又避免了差错。系统中还提供了医嘱提醒功能，当新医嘱下达后，护士可以及时发现，并执行。4.3.5. 提醒功能由于病区护士要负责整个住院部的病人，琐碎的事情比较多，因此，电子病历系统中提供有多种护理工作提醒功能，以帮助护士及时完成工作。目前，系统中包括的提醒功能有：体温测量、血压测量、填写一般护理记录单等。4.4. 质控管理4.4.1. 病历书写时间系统则可以根据记录的病人入院时间来判断什么时候该填写哪些资料。如果有医生在规定的时间即将到来的时候，没有完成某份医疗文书的记录，系统会自动发出提醒信息到该医生的工作站中。在有无线网络的医院中，系统还可以把该提醒信息以短信的形式直接发送到医生的手机上。而医院的病历质量管理部门可以通过电子病历系统的统计查询功能，随时从系统中查询到在规定时间中病历填写的情况。对于在规定时间到达时，病历中还没有填写完成的医疗文书，系统将自动关闭该部分医疗文书的填写功能，必须在得到科室上级医生的批准，同时还需在系统中注明没有按时完成的原因后，该部分医疗文书的填写功能才可能重新开通。针对一些医院不同意系统封闭病历书写的实际情况，系统采取了变通措施。仍然允许医生超时编写病历，但系统将把违规行为准确地记录下来，供医务处检查备案。4.4.2. 病历书写流程病历书写是具有其流程性的，不可以任意无序的填写病历。比如不可能在医嘱执行后再去补开医嘱的申