危化品从业单位安全标准化考核申请表..doc

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危险化学品从业单位安全标准化

考核申请表

申请单位

一、基本情况调查
单位名称

地 址

网 址

员工总数

性 质
□国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它
法人代表

电 话

邮 编

联 系 人

电 话

传 真

手 机

电子信箱

有否倒班
情 况
□有 □否
如有，请注明倒班人数及方式

作息时间

厂休日

可否占用

1、本次申请的考核为(在适用的方框内打√)：□一级企业考核 □二级企业考核
□三级企业考核 □达标企业考核 □升级考核
2、如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：

3、是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：

4、有无聘请顾问或咨询机构帮助实施安全标准化？请注明咨询机构名称和咨询人员名单：

5、是否已实施安全标准化？ □是 □否
6、安全标准化是什么时间实施的？
7、现场考核时您希望使用何种语言？□汉语 □英语 □其它
8、日常牵头部门：
9、计划在什么时间考核?
10、企业的主要领导（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务

11、申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）
名 称
用 途
数量（Kg）
属 性

12、如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容：（此处不够可另附页）
名 称
地 址
联系人
员工数
电话/传真
主要业务活动描述

二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容
1、近两年发生死亡、重伤和职业病的情况，千人负伤（死亡、重伤、轻伤）率在同行业所处的水平：

2、可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：

3、安全、职业健康管理状况（安全、职业健康管理机构、负责人、近几年主要业绩）：

4、有无特殊危险区域或限制及需说明的情况：

三、其他信息
1、贵公司是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□是 □否
2、在提交申请书时,请同时提交如下文件：
²       营业执照复印件，法人或委托法人资格证明
²       行业上有强制要求的资质证书和生产许可证复印件
²       企业简介
²       生产/服务的主要过程的流程图或示意图
²       地理位置图及厂区平面示意图
²       主要生产设备和检测设备清单
²       受控的安全标准化文件清单
²       自评报告（包括自评结果）
²       重大风险清单
²       重大危险源清单
²       安全健康方针、目标
²       所遵守和执行的安全卫生法律法规和其他要求清单
企业自评得分：

法人签名： （申请单位盖章）

日期： 年 月 日

四、说明
1、为了使我们能够合理地提出报价和安排考核，请您填写上述表格并请寄至国家安全生产监督管理总局化学品登记中心安全标准化处。
2、申请考核的企业应承担下列义务：
（1）依据《危险化学品从业单位安全标准化规范》及其它有关规定实施安全标准化并有效运行；
（2）不论能否通过达标考核，皆预付考核阶段所需的全部费用。
（3）同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。

联系人： 曲福年 刘艳萍
地 址： 青岛市延安三路218号
邮 编： 266071
电 话： 0532—83890800
传 真： 0532—83870897
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Email： qfnhse@ liuyanping@

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