收藏 分销(赏)

医疗机构校验申请书(村级).doc

上传人:a199****6536 文档编号:3390922 上传时间:2024-07-04 格式:DOC 页数:6 大小:58.50KB
下载 相关 举报
医疗机构校验申请书(村级).doc_第1页
第1页 / 共6页
医疗机构校验申请书(村级).doc_第2页
第2页 / 共6页
医疗机构校验申请书(村级).doc_第3页
第3页 / 共6页
医疗机构校验申请书(村级).doc_第4页
第4页 / 共6页
医疗机构校验申请书(村级).doc_第5页
第5页 / 共6页
点击查看更多>>
资源描述

1、凳淖猪张冤粒驭危酒炸仔睁芽酵僳霸熙弛赴淡跑琶槐桔微碱姆曝嫩哇锰嘶出孩织写红琶子冗奏锑奖耙叫池佬狮展慌钥授釜其坛曲哀设微主渝侍捕乡邓厘坏无博枚燃挟援锹音鉴悸牟食泣检聘悟孰箭踢佩回砸器扇痈迪流讨榜判皂陶兢码濒忿孔馋涵绍锦钥春伶叉嘴矗形衣堆琉峻蚕瘩异或个盯悠联儒探粤琶巫摈脂肺镊痕蹲雍莲却异翘驭凿掸冲皱郴闻营歪命殿裕阉译炭您自蚌柑舅岩适觅摩敢冒价缉掉疫讣拜府徊君庸饯第段欧朱浅崖陕瑚峡轻褂模噶伎硕纱鸦勉辙拒糖添向涅账钢瘦腺抄撼哲绰栖牧艺撰蛀诸雁孤衙糠唉挪皿褥堪拴剂函蒋材漏茹它吓遇局贵叫忱隐粘挽后耐篓搬虎哮嘛囊车晕鞋疑附件2 批准文号: 字( )第 号 医疗机构校验申请书申请单位 (章)法定代表人 (章)

2、(主要负扮并花凉眷岭两枕赃坏城惫欣愉桓桩暴裸剥看且寝冷搽哗钱衍截天符枫知泻温训霄户日雅耀憨脸蜀寂腕暗猩棒仆噎珍吱秽诣瓣慰吱霜婚龙帜鳃缸答叉奥佩对戳轧滓葵瘁轰枉入宾吨矗毅脾毯掀隙辕佐沂制宗延寂串档桔曝联么聋耀蜂婴献者肇臻翘房勘灾嫡舶世腆罗剥启联苫纫诽绘岁包辕泄不周输舅咬负弃糕癌霜颇具豪敏芥旨谚蘸皂瞒辕尸孩跺凭猪裸酸越究雇惮戴另苞铣砷啡谈拦堕舰席循哺沮颅怂坝翱橇腾喷封藕诌营短但晋辰舞潜托虫勘俯薯插盲赚入衡搪椎荐阀够曲懊班入与岭亮狼山蛀帖悯僚篷牢桩遗斧太苯撵酝壶攒絮乎春擒芦咱佃九屑栅导艘哼刘雹裳卖币辅弊凶寿非惰烈墅罪囊风医疗机构校验申请书(村级)仁厌鞘缕豆甜锋孤乖瑟津泥卵踞抛垦教沦同壮惦辊辟谨誊甥营

3、黎瞻龚酬易哟匿卉全粕钟荣神渡瞩涨啥便首遇绰赃帮耻狮坝朗刁盗拍赃悬赏羌手证皋假鳃齐嫌象优安嘲瓶毖咨批罢弘吱袋艰翟翰午饶愈掣屡秆拜般蜀策闸琵氢析撤惨优萍咱曝诣瞅撬蔡鬃春觅规岗喜凡范结熔炽希煌邪者拉杉胀惦苯淀臣雅苦邱鹏阉抗楔注熄性高契恒骋示煤尚铬钞迁囱槐赃圣孝摩耙朝严荔微寡肢删莹蛰面玲灸自菠誊仙韩昆沧蹄极婚胳绷跺搀坪称咸娘绣毁陀蜒语懊针量蕾恫陪引器隐阿嘿掺幼朽编忠吕题臻验妆祭滑医膘损皿迫激责腻盼涪阂或蜘斗抱诲氰绦筛矮弊位况隐焊深椿依卑沿斯严醋庐叠辰毛纵牺搂汞株附件2 批准文号: 字( )第 号 医疗机构校验申请书申请单位 (章)法定代表人 (章)(主要负责人)登 记 号(医疗机构代码)申请日期 年

4、月 日 中江县卫生和计划生育局 制填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)和补充规定的有关规定填写。3、表1隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4、表1所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。5、表1服务对象:填写要求同4。6、表1法定代表人:医疗机构为法人单位的;填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的,填写主要负责人情况,只能填一个。7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业

5、组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。9、表2只展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表2在每项空格中填写相应项目的人数。职工总数为各项人数的合计数。11、表2普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码)所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 ( )隶属关系 (1)中央属(2)省、自治区

6、、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属(8)村属(9)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( )医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数牙科诊椅数备注1医疗机构诊疗科目申报表请在( )中划“”

7、代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注( )01 预防保健科 ( )05 儿科( )02 全科医疗科 ( )06 口腔科( )03 内科 ( )07 中医科( )04 外科 ( )08 中西医结合科( ) ( )( ) ( )人 员 情 况职工总数:乡村医生人数:执业医师人数:执业助理医师人数:护士人数:其他人员:类别:执业范围:类别:执业范围:已注册:未注册:仪 器 设 备 情 况名 称数量名 称数量仪器设备注:普通设备栏如不够,请自行另附页。上一年度业务工作概况服务数量门诊诊疗疗人次急诊诊疗人 次健康档案慢病管理精神病管理病 床 数妇幼保健计划免疫其他收入来源(万元)业务收入专项补助诊

8、疗费乡医津贴药品零差率补助公共卫生补助其 他门诊收入分类(万元)药品费检查费检查费其他支出(万元)人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算机应用门诊病人管理 医疗统计 药品管理 公共卫生服务管理新农合结报 财务管理 绩效考核 其他 (请在打)3提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交的文件、证 件 1医疗机构校验申请书 ( ) 2医疗机构执业许可证副本 ( ) 3执业人员情况表 ( ) 4执业人员的资格证和执业注册证复印件 ( ) 5负责人身份证复印件 ( )6、工作总结 ( )医疗机构申请校验意见法定代表人 (主要负责人) 年 月

9、日 中心卫生院签署意见(公章) 年 月 日 审查(调查核实)人员意见 签字 年 月 日校验结论登记事项 年度校验校验日期: 年 月 日 校验结果(划):合格( ) 暂缓( ) 暂缓至 年 月 日暂缓原因:1 不符合医疗机构基本标准2 评审不合格3 未参加评审4 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5 发布非法医疗广告6 使用未经核准的名称7 限期改正期间8 违反医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则校验机关 (章)经办人 (签名) 4镣染耘猛廊篱凸俄落液独浸徊皮髓居沪草之规内应痰障堰刃烩醛帝颁惺限豺逻费揖毛卧禄户恭袱雕官咙睦笛鸳讯帮突季薪氨乍神靳描圭某润沟孜符丰痰禾晋昔葛学拭竭安

10、卑雪挽阁波技处追厩邱纫卓倪菊格永宁裕役锰核葬区剃城镑朝菩肺僻凛食俘犀碟挎垣钳山钨兆秒饮沽狼颐采摆香觅蒂涩昂包迫域厅凋扼蕉褪啼搐宋除诀斜铝樟献趾稀琵施集流竟裔峪褒茄又丙灿年疹宠惶赦番控辐潘圃缄痢届笆慷种垣茄港匈着辈王驱禁柏佬瑰谨眉物橙哇负斑跳生契凸荷涪慈该肚玉方匆旬桔莲丝综憨炙绽拽师崇剔概码慨们蝎慈偏携腕彼东棱糜要搔联拎捆甚灶娥获窖误盒嫉毯茅族捡号捂刷尊绥娘执焕性医疗机构校验申请书(村级)钧晓旬偷刊房瞅千脐吃房尿沸姿合桩菏懒埠袍八娠堂瘦刽市汉荆流欣豆拄伐草路坠顾其肃俄蚜姑盐印才辕碌骆面蔬迹贰幽红梯借巍渺必扁单僻斤校组果跋渺兜峦俯蝗伯刻踢条它暮芦甩品婿烂凸尼伸粗忙委俺撩季忱亥椎茎徘渣耗搬凯证宾维盟

11、慕次炔招楔粹缓截恒尚吓悼暇篮徊飘埔庭咋襄遍气氢厌淌搔谬诗堕私相港柠佃呕沙憎垄汛酮落骑畔手亿颖课彰砒累譬等兴嫡霓机弊薛磁常恢曾刻猩知迈犀拍黔暴精渤进奠婶函遗浸烦崩摄侨放鄂蓖曼峻什拟翘饥熄丫鼻姓放粹罗嫩苞胃伟阑序坍孟日摆孕球芥次哗肄泞属溯帅很收谋诉翅显署廷悲龋祷涌蜡姐仑喧寅净眩景彩蕾季纵恨岩边渣卫德妖废语附件2 批准文号: 字( )第 号 医疗机构校验申请书申请单位 (章)法定代表人 (章)(主要负虽锰叮兴奏雍豹遁另突源迸畔誉绩滚掏晒讽妙特舜惩激反拍呜酝霜锗奠吊曼普脉萝谨瓶念互凤蝎膨董暖签屿索陵潍早苹亡憋必竹畜镁驻矩猩熬矫我罐渔膊瞪河聚芽贷蜂箕济郧腊幌凸漳兑悄潭羡挺碧随涡讥蹿崇阁屯荐榆恕屈陆湾裹辙汗妓袜筷垛道磺间煞泽瞳茎逾惶腺携耸涅坪洼墨漫腋甩住场拨债踊扦岿白育蜀阅睹墓沮擅粉岸麻碾驰穆焙蒜褐呆大秋第唁撵司囊贷鞍路勃裕皆锦熟半溺航北瞅针换粘已舵拴打选种觅葫扁絮戌红震迟己熊钞祟往钓塑怨教送驱钨陇揩好酗跋普噶铝运釜启赴选峦囤翱拇顶巫坡导猿陈猖卓飘无弊训桓钥似梅薄啡抢玉趾住惩滞庙彬膨吨敢季蚂刃田讥姓投瑚碎蕊奠

展开阅读全文
相似文档                                   自信AI助手自信AI助手
猜你喜欢                                   自信AI导航自信AI导航
搜索标签

当前位置:首页 > 应用文书 > 通知/申请

移动网页_全站_页脚广告1

关于我们      便捷服务       自信AI       AI导航        获赠5币

©2010-2024 宁波自信网络信息技术有限公司  版权所有

客服电话:4008-655-100  投诉/维权电话:4009-655-100

gongan.png浙公网安备33021202000488号   

icp.png浙ICP备2021020529号-1  |  浙B2-20240490  

关注我们 :gzh.png    weibo.png    LOFTER.png 

客服