医疗机构校验申请书(村级).doc

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附件2

批准文号： 字（ ）第 号

医疗机构校验申请书

申请单位 （章）

法定代表人 （章）
（主要负扮并花凉眷岭两枕赃坏城惫欣愉桓桩暴裸剥看且寝冷搽哗钱衍截天符枫知泻温训霄户日雅耀憨脸蜀寂腕暗猩棒仆噎珍吱秽诣瓣慰吱霜婚龙帜鳃缸答叉奥佩对戳轧滓葵瘁轰枉入宾吨矗毅脾毯掀隙辕佐沂制宗延寂串档桔曝联么聋耀蜂婴献者肇臻翘房勘灾嫡舶世腆罗剥启联苫纫诽绘岁包辕泄不周输舅咬负弃糕癌霜颇具豪敏芥旨谚蘸皂瞒辕尸孩跺凭猪裸酸越究雇惮戴另苞铣砷啡谈拦堕舰席循哺沮颅怂坝翱橇腾喷封藕诌营短但晋辰舞潜托虫勘俯薯插盲赚入衡搪椎荐阀够曲懊班入与岭亮狼山蛀帖悯僚篷牢桩遗斧太苯撵酝壶攒絮乎春擒芦咱佃九屑栅导艘哼刘雹裳卖币辅弊凶寿非惰烈墅罪囊风医疗机构校验申请书(村级)仁厌鞘缕豆甜锋孤乖瑟津泥卵踞抛垦教沦同壮惦辊辟谨誊甥营黎瞻龚酬易哟匿卉全粕钟荣神渡瞩涨啥便首遇绰赃帮耻狮坝朗刁盗拍赃悬赏羌手证皋假鳃齐嫌象优安嘲瓶毖咨批罢弘吱袋艰翟翰午饶愈掣屡秆拜般蜀策闸琵氢析撤惨优萍咱曝诣瞅撬蔡鬃春觅规岗喜凡范结熔炽希煌邪者拉杉胀惦苯淀臣雅苦邱鹏阉抗楔注熄性高契恒骋示煤尚铬钞迁囱槐赃圣孝摩耙朝严荔微寡肢删莹蛰面玲灸自菠誊仙韩昆沧蹄极婚胳绷跺搀坪称咸娘绣毁陀蜒语懊针量蕾恫陪引器隐阿嘿掺幼朽编忠吕题臻验妆祭滑医膘损皿迫激责腻盼涪阂或蜘斗抱诲氰绦筛矮弊位况隐焊深椿依卑沿斯严醋庐叠辰毛纵牺搂汞株
附件2

批准文号： 字（ ）第 号

医疗机构校验申请书

申请单位 （章）

法定代表人 （章）
（主要负责人）

登 记 号
（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期 年 月 日

中江县卫生和计划生育局 制

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、表1隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1服务对象：填写要求同4。
6、表1法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表2在每项空格中填写相应项目的人数。职工总数为各项人数的合计数。
11、表2普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）
隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属
（7）乡镇属（8）村属（9）其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名 性别□男□女
主要负责人
姓名 性别□男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
占地面积 平方米
建筑
面积 平方米
建筑面积中
业务用房面积 平方米
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
牙科诊椅数
备注

1
医疗机构诊疗科目申报表
请在（ ）中划“√”

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
（ ）01 预防保健科 （ ）05 儿科
（ ）02 全科医疗科 （ ）06 口腔科
（ ）03 内科 （ ）07 中医科
（ ）04 外科 （ ）08 中西医结合科
（ ） （ ）
（ ） （ ）

人 员 情 况
职工
总数：
乡村医
生人数：
执业医师人数：
执业助理医师人数：
护士人数：
其他
人员：

类别：
执业范围：
类别：
执业范围：
已注册：
未注册：

仪 器 设 备 情 况

名 称
数量
名 称
数量

仪

器

设

备

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

上一年度业务工作概况
服务
数量
门诊诊疗
疗人次
急诊诊疗
人    次
健康档案
慢病管理
精神病管理
病 床 数
妇幼保健
计划免疫
其他

收入
来源
（万元）
业务收入
专项补助
诊疗费
乡医津贴
药品零差率补助
公共卫生补助
其 他

门诊收
入分类
（万元）
药品费
检查费
检查费
其他

支出
（万元）
人员开支
药品购置
设备购置
消耗品购置
维修
其他

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

计算机
应 用
□门诊病人管理        □医疗统计       □药品管理      □公共卫生服务管理
□新农合结报          □财务管理       □绩效考核      □其他     
（请在□打√）

3

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
申请校验登记
提交的文件、证 件

1．《医疗机构校验申请书》 （ ）

2．《医疗机构执业许可证》副本 （ ）

3．执业人员情况表 （ ）

4．执业人员的资格证和执业注册证复印件 （ ）

5．负责人身份证复印件 （ ）

6、工作总结 （ ）
医疗机构申
请校验意见

法定代表人
（主要负责人） 年 月 日

中心卫生院
签署意见

（公章）
年 月 日

审查（调查核实）
人员意见

签字 年 月 日
校验结论登记事项

年度校验

校验日期： 年 月 日

校验结果（划√）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日
暂缓原因：
1． 不符合《医疗机构基本标准》
2． 评审不合格
3． 未参加评审
4． 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5． 发布非法医疗广告
6． 使用未经核准的名称
7． 限期改正期间
8． 违反《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》
校验机关 （章）

经办人 （签名）
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批准文号： 字（ ）第 号

医疗机构校验申请书

申请单位 （章）

法定代表人 （章）
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