医疗质量管理与持续改进记录表内科.doc

医疗质量管理与连续改善
登记表

科室： 内一科
年度： 2023年
医疗质量连续改善登记表填写规定
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量连续改善登记表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量连续改善计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、平常科室医疗质量连续改善登记表规定每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年终对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员：
组长：陈文添主任
成员；陈文威副主任
质控员： 陈文威副主任（兼）

科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一负责人。

具体职责分工：
陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

2023年度科室质量控制计划
一、需要改善的内容
（一）医疗制度、医疗技术 
1.重点抓好医疗核心制度的贯彻：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情批准谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改善的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领略，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性，笔迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.平常病程记录的及时性和完整性（涉及上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情批准记录的规范性（涉及住院病人72小时内知情批准谈话记录，特殊检查、治疗的知情批准谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情批准谈话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反映有无报告和记录，处方〈涉及精神、麻醉处方〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
二、改善措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实行全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节涉及疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反映的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情批准记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查解决情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故解决办法》的学习和领略，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一负责人，并拟定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。

每月医疗质量控制重点

一月：医务人员职责贯彻
二月：交接班制度的贯彻
三月：死亡病例讨论和疑难病例讨论
四月：病历书写
五月：会诊制度的贯彻
六月：三级查房制度贯彻
七月：抗菌药物的合理使用
八月：用药安全
九月：输血质量
十月：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故防止
十一月：危重病人抢救制度执行情况
十二月：医嘱制度

科室平常医疗质量管理与连续改善记录
检查日期
2023、1、10
检查人员
陈文添 陈文威
重要检查内容
医务人员职责贯彻

医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、相关负责人等）
各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不够的重要是学习新业务、新知识的积极性不够，科研能力不强。
负责人：主任、各级医生

改善措施

1、提高结识
2、加强学习
3、采用鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，贯彻科研经费等。

效果评价

有所改善
质控员签字
陈文威 2023年1月22日
科主任签字
陈文添 2023年1月22日

科室平常医疗质量与连续改善记录
检查日期
2023、2、09
检查人员
陈文添 陈文威
重要检查内容
交接班制度的贯彻

医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、相关负责人等）
1、医生对危重病人有时未做到床边交接班。
2、医生有时交接班不够具体。
3、医生交接班记录不够具体。
负责人：陈文添 陈文威

改善措施

1、加强学习，提高结识。
2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。

效果评价

有所改善
质控员签字
陈文威 2023年2月09日
科主任签字
陈文添 2023年2月09日

科室平常医疗质量与连续改善记录
检查日期
2023、3、15
检查人员
徐国莉、马骏
重要检查内容
死亡病例讨论和疑难病例讨论
医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、相关负责人等）
1、参与人员不太齐全。
2、分析问题太简朴。
3、记录不够完整。
负责人：徐国莉、马骏

改善措施

1、加强学习，提高结识。
2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。

效果评价

有所改善
质控员签字
徐国莉 2023年3 月31日
科主任签字
徐国莉 2023年3月31日

科室平常医疗质量管理与连续改善记录
检查日期
2023、4、30
检查人员
徐国莉、马骏
重要检查内容
病历书写
医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、相关负责人等）
1、病历不及时完毕 负责人：马骏
2、首页漏项目 负责人：马骏、徐国莉
3、医嘱用商品名 负责人：马骏、徐国莉
4、表格病历有空项 负责人：徐国莉
5、病历书写简朴欠分析 负责人：马骏、徐国莉
6、上级医生查房记录过简无中医特色以及中医内容，缺少必要的方药分析 负责人：马骏
7、辅助检查不完善 负责人：马骏

改善措施

1、《病历书写规范》的再学习和再领略，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习
2、强调加强工作责任心
3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。

效果评价

病历书写质量有所改善
质控员签字
徐国莉 2023年4 月30 日
科主任签字
徐国莉 2023年4月30 日

科室平常医疗质量与连续改善记录
检查日期
2023、5、31
检查人员
徐国莉、马骏
重要检查内容
会诊制度的贯彻

医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、相关负责人等）
1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的积极性。
2、家人的不配合，影响了会诊制度的贯彻。
3、会诊的意识不强。
4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。
负责人：徐国莉、马骏

改善措施

1、向医务科建议取消会诊扣费的规定。
2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。
3、做好家属的沟通、解释工作。

效果评价
有所改善
质控员签字
徐国莉 2023年5 月31日
科主任签字
徐国莉 2023年5月31 日

科室平常医疗质量管理与连续改善记录
检查日期
2023、6、30
检查人员
徐国莉、马骏
重要检查内容
三级查房制度的贯彻
医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、相关负责人等）
1、主任没有准时查房 负责人：徐国莉
2、主任查房没有具体分析 负责人：徐国莉
3、主任查房记录过简 负责人：马骏
4、主任查房记录无中医特色 负责人：马骏

改善措施

主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高结识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。

效果评价

有所改善
质控员签字
徐国莉 2023年6 月30 日
科主任签字
徐国莉 2023年6 月30 日

科室平常医疗质量与连续改善记录
检查日期
2023、7、31
检查人员
徐国莉、马骏
重要检查内容
抗菌药物的合理使用

医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、相关负责人等）
1、应用抗菌药物的目的性不强。
2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。
3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。

改善措施

1、加强相关法律法规的学习，提高结识。
2、加强相关知识的学习。

效果评价

有所改善
质控员签字
徐国莉 2023年7 月31日
科主任签字
徐国莉 2023年7月31 日

.科室平常医疗质量与连续改善记录
检查日期
2023、8、31
检查人员
徐国莉、马骏
重要检查内容
用药安全
医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、相关负责人等）
1、老年患者药物使用存在浓度过大
2、老年患者用药品种过多
3、老年人服药物时间不准确
负责人：各位医生、主任

改善措施

1、老年患者药物使用要减量
2、遵循老年人用药五种药物原则
3、老年人用药择时原则

效果评价

有所改善
质控员签字
徐国莉 2023年8 月31日
科主任签字
徐国莉 2023年8月31日

科室平常医疗质量与连续改善记录
检查日期
2023、9、30
检查人员
徐国莉、马骏
重要检查内容
输血质量
医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、相关负责人等）
1、输血医嘱不规范。
2、输血申请单填写不完整。
3、输血记录有时漏写。
4、输血反馈单漏；
负责人：主任、医生

改善措施

1、加强相关知识的学习。
2、加强工作责任心。
3、加强监督检查。

效果评价

有所改善
质控员签字
徐国莉 2023年9月30日
科主任签字
徐国莉 2023年9月30 日

科室平常医疗质量管理与连续改善记录
检查日期
2023、10、30
检查人员
徐国莉、马骏
重要检查内容
医疗纠纷、医疗差错、医疗事故防止
医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、相关负责人等）
1、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。
2、各种记录不够及时，具体。
3、医生与家属的沟通不够。
负责人：主任、医生

改善措施

1、加强工作责任心。
2、及时上报医疗安全上报表。
3、重视和及时解决患者投诉。
4、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态

效果评价

有所改善
质控员签字
徐国莉 2023年10 月30日
科主任签字
徐国莉 2023年10 月30 日

科室平常医疗质量与连续改善记录
检查日期
2023、11、30
检查人员
徐国莉、马骏
重要检查内容
危重病人抢救制度执行情况
医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、相关负责人等）

1、抢救记录书写不够具体。
2、危重病人的交接班有待加强。
3、辅助科室的配合特别是心电图室有待改善。
负责人：主任、医生

改善措施

1、加强学习，提高工作责任心。
2、加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠正，必要时处罚。
3、加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中碰到的问题。

效果评价

有所改善
质控员签字
徐国莉 2023年11月30日
科主任签字
徐国莉 2023年11月30日

科室平常医疗质量与连续改善记录
检查日期
2023、12、31
检查人员
徐国莉、马骏
重要检查内容
药品不良反映监测和报告制度的贯彻
医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、相关负责人等）
1、科室相关组织不健全，责任不明确。
2、医务人员对药品不良反映的敏感性不高。
3、医务对药品不良反映的报告程序不熟悉。
负责人：主任、医生

改善措施

1、健全相关组织，指定监测人员，明确责任。
2、加强相关知识的培训。
3、加强督导。

效果评价

有所改善
质控员签字
徐国莉 2023年12月31日
科主任签字
徐国莉 2023年12月31日

医务科、质控科医疗质量检查反馈
一、存在病历迟归现象。
二、存在主任查房记录过于简朴现象
三、存在主任查房记录无中医特色现象
四、用抗菌素送标本查药敏率低

科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

一、加强教育、提高结识
二、加强业务培训，提高业务能力
三、加强监督检查，及时发现问题，及时解决
四、明确责任，加强责任追究。

科主任签字：徐国莉
2023年12 月31日